BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. WS
Umur : 19 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Padang Besi no 9 Lubuk Kilangan, Padang
Suku bangsa : Minangkabau
No. MR : 856217

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 19 tahun dirawat di Bangsal THT RSUP DR.M Djamil
Padang sejak tanggal 14 Januari 2014, dengan :
Keluhan Utama : Telinga kiri tiba tiba kurang bisa mendengar sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Telinga kiri tiba tiba kurang bisa mendengar sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai dengan telinga berdenging.
Riwayat telinga berair dan nyeri telinga tidak ada.
Riwayat mengorek-ngorek telinga tidak ada.
Riwayat trauma pada kepala dan telinga tidak ada.
Riwayat pusing berputar tidak ada.
Riwayat terpapar bising tidak ada.
Riwayat demam tinggi tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak ada, hidung tersumbat
tidak ada.
Riwayat minum obat TB, obat malaria, antibiotik, obat tetes telinga dan obat lain
dalam jangka waktu lama tidak ada.
Riwayat diabetes melitus , hipertensi, penyakit jantung, stroke dan kelainan darah
tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Nenek pasien menderita
penyakit penyakit diabetes mellitus.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan :

Pasien adalah seorang mahasiswa.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Frekuensi nadi : 83 /menit
Frekuensi nafas : 20 /menit
Suhu : Afebris

Pemeriksaan Sistemik
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Toraks :
Paru : Inspeksi : Gerakan paru simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung: Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial linea mid clavikula
sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama jantung, bising jantung tidak ada
Abdomen : Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien dalam batas normal
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler < 2 detik

STATUS LOKALIS THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Congenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Daun Telinga Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang (N)
Sempit - -
Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Dinding Liang Edema Tidak ada Tidak ada
Telinga Massa Tidak ada Tidak ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Sekret/serumen Jenis Tidak ada Tidak ada
Membran timpani
Warna Putih Putih
Reflex cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Bulging Tidak ada Tidak ada
Utuh Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Jumlah perforasi - -
Jenis - -
Kuadran - -
Perforasi Pinggir - -
Tanda radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Mastoid Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tes Garpu Tala

FREKUENSI RINNE WEBER SCHWABACH
(Lateralisasi)
128 R + Kanan =pemeriksa
L + Memendek
256 R + Kanan =pemeriksa
L + Memendek
512 R + Kanan =pemeriksa
L + Memendek
1024 R + Kanan =pemeriksa
L + Memendek
2048 R + Kanan =pemeriksa
L + Memendek
Kesan : Aurikula dekstra normal, aurikula sinistra tuli sensorineural

Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kel. Congenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Hidung luar Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal :
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior :
Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Vestibulum
Cavum nasi Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Lapang - -
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Jenis - -
Jumlah - -
Sekret Bau - -
Ukuran Eutrofi Edema
Warna Merah muda Pucat
Permukaan Licin Licin
Konka inferior Edema Tidak ada Ada
Ukuran Eutrofi Sulit dinilai
Warna Merah muda Sulit dinilai
Permukaan Licin Sulit dinilai
Konka media Edema Tidak ada Sulit dinilai
Cukup lurus/deviasi Cukup lurus Cukup lurus
Permukaan Licin Licin
Warna Merah muda Merah muda
Spina Tidak ada Tidak ada
Septum Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Massa Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh - -
vasokonstriktor

Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang (N)
Sempit - -
Koana
Lapang - -
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Mukosa
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Konka superior Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Adenoid Ada /tidak Tidak ada Tidak ada
Muara tuba Tertutup sekret Tidak Tidak
Edema mukosa Tidak ada Tidak ada
eustachius
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Ukuran - -
Bentuk - -
Massa Permukaan - -
Post nasal drip Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Jenis - -
Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Simetris /tidak Simetris Simetris
Warna Merah muda Merah muda
Palatum mole +
Edema Tidak ada Tidak ada
arkus faring Bercak /eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Tonsil Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan dengan Tidak ada Tidak ada
pilar
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Peritonsil
Abses Tidak ada Tidak ada
Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Tumor Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi Karies /radiks Karies (-) Karies (-)
Kesan Higiene mulut baik
Lidah Warna Merah muda Merah muda
Bentuk N N
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Laringoskopi Indirek
Sukar dinilai
Pemeriksaan kelenjar getah bening leher
Inspeksi : Tidak terlihat tanda pembesaran kelenjar getah bening
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Diagnosis Kerja : Suspek Sudden deafness aurikula sinistra.

Diagnosa Banding :-
Pemeriksaan Anjuran
- Audiometri
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan gula darah
- Profil kolestrol (Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)

Pemeriksaan penunjang:
Hasil pemeriksaan laboratorium darah : tanggal 15 Januari 2014

Hemoglobin : 15,5 gr/dl

Hematokrit : 47 %
Leukosit : 8.100/mm3
Trombosit : 284.000/l
APTT : 39,5 detik
PT : 12,6 detik
Hasil Audiometri : tanggal 15 Januari 2014

Kesan : AD : Normal dengan ambang dengar 10dB

AS : Tuli sensorineural sedang dengan ambang dengar 45 dB

Diagnosa : Sudden Deafness Aurikula Sinistra

Terapi
- Bed rest total
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Drip Pentoxyfilin 3 x 300 mg 8 jam/kolf
- Inj methycobal 3 x 500 mg (iv)
- Inj neurobion 1 x 500 mg (im)
- Inj vit C 2 x 1 (iv)
- Prednisone tab 4 x 2 tab (p.o), tapering off
- Diet rendah garam

Terapi Anjuran
- O2 4 L selama 15 menit tiap jam
Prognosis
Quo ad Sanam : Dubia ad bonam
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam
RESUME

Seorang pasien laki-laki berumur 19 tahun dirawat di Bangsal THT RSUP DR.M
Djamil Padang sejak tanggal 14 Januari 2014, dengan keluhan telinga kiri tiba tiba kurang
bisa mendengar sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan telinga
berdenging. Riwayat telinga berair dan nyeri telinga tidak ada. Riwayat mengorek-ngorek
telinga tidak ada. Riwayat trauma pada kepala dan telinga tidak ada. Riwayat pusing berputar
tidak ada. Riwayat terpapar bising tidak ada. Riwayat demam tinggi tidak ada, batuk tidak
ada, pilek tidak ada, hidung tersumbat tidak ada. Riwayat minum obat TB, obat malaria,
antibiotik, obat tetes telinga dan obat lain dalam jangka waktu lama tidak ada. Riwayat
diabetes melitus , hipertensi, penyakit jantung, stroke dan kelainan darah tidak ada..
Pada pemeriksaan fisik telinga,hidung dan tenggorokan tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan penala ditemukan tes rinne +/+, webber lateralisasi ke telinga kanan,
schwabach = pemeriksa / memendek, dengan kesan tuli sensorineural pada aurikula sinistra.
Pada tes audiometri didapatkan pada telinga kanan didapatkan kesan berupa tuli sensorieural.
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah Bed rest total, IVFD RL 8 jam/kolf,
Drip Pentoxyfilin 3 x 300 mg 8 jam/kolf, Inj methycobal 3 x 500 mg (iv), Inj neurobion 1 x
500 mg (im), Inj vit C 2 x 1 (iv), Prednisone tab 4 x 2 tab (p.o), tapering off, Diet rendah
garam serta terapi anjuran O2 4 L selama 15 menit tiap jam.

Follow up
Tanggal 15 Januari 2014
S/ Pendengaran telinga kiri perbaikan (-) , tinitus (+) berkurang
O/ Status generalis :
Keadaan umum : Sedang,
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : pengisian kuat, teratur, frekuensi 83 kali/menit
Nafas : teratur, frekuensi 21 kali/menit

Status lokalis :
Telinga : Liang telinga lapang/lapang, membran timpani utuh/utuh,
reflek cahaya +/+
Hidung : Dalam batas normal
Tenggorokan : Dalam batas normal
Penala ( 512 Hz) : Rhinne +/+, weber laterlisasi ke kanan, schwabach =
penderita/ memendek
A/Sudden deafness/ hari rawatan ke2

P / Profil kolestrol (Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)

Th/
- Bed rest total
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Drip Pentoxyfilin 3 x 300 mg 8 jam/kolf
- Inj methycobal 3 x 500 mg (iv)
- Inj neurobion 1 x 500 mg (im)
- Inj vit C 2 x 1 (iv)
- Prednisone tab 4 x 2 tab (p.o), tapering off
- Diet rendah garam

BAB III
DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien laki laki usia 19 tahun di bangsal THT RSUP DR. M
Djamil Padang dengan diagnosa Sudden Deafness Aurikula Dekstra. Diagnosis Sudden
Deafness AD ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Dari anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan keluhan utama telinga kiri tiba
tiba tidak bisa mendengar sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan
telinga kiri berdenging. Riwayat telinga berair dan nyeri telinga tidak ada. Riwayat
mengorek-ngorek telinga tidak ada. Riwayat trauma pada kepala dan telinga tidak ada.
Riwayat pusing berputar tidak ada. Riwayat terpapar bising tidak ada. Riwayat demam tinggi
tidak ada. Riwayat minum obat TB, obat malaria, antibiotik, obat tetes telinga dan obat lain
dalam jangka waktu lama tidak ada. Riwayat diabetes melitus , hipertensi, penyakit jantung,
stroke dan kelainan darah disangkal, namun nenek pasien memiliki riwayat diabetes mellitus
dan hipertensi. Tuli mendadak bisa disebabkan oleh berbagai hal seperti infeksi, trauma
kepala, pajanan bising yang keras, perubahan tekanan atmosfir, penyakit autoimun, obat
ototoksik, penyakit meniere, masalah sirkulatorik, neuroma akustik dimana dari anamnesa
terhadap pasien ini tidak ada ditemukan dari penyebab-penyebab tersebut. Menurut teori
bahwa sebanyak 85% kasus tuli mendadak tidak diketahui penyebabnya, sementara hanya
15% kasus yang dapat diketahui penyebabnya ini dan kemungkinan pada pasien ini termasuk
kasus tuli yang tidak diketahui penyebabnya.
Pada pemeriksaan fisik telinga,hidung dan tenggorokan tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan penala ditemukan tes rinne +/+ yang berarti telinga kanan dan kiri dapat
normal atau tuli sensorineural. Pada tes webber ditemukan lateralisasi ke telinga
kanan(Telinga sehat) yang berarti telinga kiri mengalami tuli sensorineural. Pada tes
schwabach ditemukan memendek pada telinga kiri yang berarti telinga kiri mengalami tuli
sensorineural. Dari pemeriksaan penala ini disimpulkan bahwa telinga kiri mengalami tuli
sensorineural, sementara telinga kanan normal.
Pemeriksaan anjuran yaitu audiometri ditemukan kesan pada telinga kiri tuli
sensorineural derajat sedang dengan ambang dengar 45 db dan pada telinga kanan normal
dengan ambang dengar 10 dB. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan hemoglobin 15,5
gr/dl, hematokrit 47 %, leukosit 8100/l, trombosit 284.000/l. APTT 39,5 detik , PT 12,6
detik.
Terapi yang diberikan pada pasien ini bed rest total untuk menghilangkan atau
mengurangi stress yang besar pengaruhnya pada keadaan kegagalan neurovascular serta
medikamentosa. Prognosis ragu-ragu ke arah baik karena pada pasien didapatkan tuli
sensorineural derajat sedang. Serta umur yang masih tergolong muda.