CASE REPORT

Disusun untuk memenuhi sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh :

WIDIYANINGSIH

30101307099

Pembimbing :

dr. Taufik Kresno,Sp.PD, FINASIM,SH.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

SEMARANG

2017
A. CATATAN DASAR

1. IDENTITAS

Nama : Ny.N

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin :P

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Status : Menikah

Alamat : Asrama TNI AD Kalisari 1/5 Barusari Semarang Selatan

Ruang Rawat : Dahlia

No CM : 0094718

Tanggal Masuk : 6 Agustus 2017 (21.30 WIB)

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk Berdarah

RPS :

Sebelum keluhan utama muncul sekitar 1 bulan ini pasien mengalami batuk

berdahak kental bewarna putih agak kekuningan yang tak kunjung reda disertai

berkeringat malam hari yang terus menerus, nafsu makan turun namun berat badan tetap,

pasien mengaku sering merasakan demam yang glemeng yang tidak terlalu tinggi batuk

kadang disertai sesak napas , pasien mengaku sudah berobat ke dokter 2x untuk keluhan

batuk namun tidak ada perbaikan dan keluhan dirasa makin memberat.

Pada tanggal 6 Agustus 2017 pada pukul 21.30 pasien dibawa oleh keluarganya

ke IGD RS BWT dengan keluhan batuk berdarah berwarna merah kehitaman sebanyak

gelas belimbing.

RPD :
 - Riwayat sakit serupa : (-)

- Riwayat pengobatan lama: Pasien rutin konsumsi OHO yaitu glimepirid dan

metformin

- Riawayat DM : (+)

- Riwayat Hipertensi : (-)

- Riwayat Asma : (-)

- Riwayat penyakit jantung : (-)

- Riwayat Alergi : (-)

RPK :

- Riwayat sakit serupa : (-)

- Riawayat DM : (-)

- Riwayat Hipertensi : (-)

- Asma : (-)

- Riwayat penyakit jantung : (-)

RP Sos-Ek : pembayaran menggunakan BPJS

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Tampak lemas

b. TTV :

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 69x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Suhu : 36,5 C
c. IMT : 25,5 kg/m2

d. Kulit : dbn

e. Kepala Leher : sklera ikterik (-/-) konjungtiva anemis (+/+) pembesaran

KGB di kepala leher (-)

f. Dada : Simetris Statis/Dinamis

g. Jantung

- Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi :Ictus cordis teraba tidak kuat angkat, pulsus parasternal

(-), pulsus epigastrum (-), sternal lift (-)

- Perkusi :

Batas jantung kanan (ICS V sternalis dextra)

Batas jantung kiri (ICS V linea axilaris anterior sinistra)

Batas jantung atas (ICS II linea sternalis sinistra)

Batas pinggang (ICS III linea parasternalis sinistra)

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)

h. Paru-paru

- Inspeksi

Statis : Simetris,pelebaran ICS (-),

Dinamis : Pergerakan didinding dada saat inspirasi dan ekspirasi

simetris, retraksi intercostalis (-), retraksi supraklavikula (-), retraksi

infraklavikula (-)

- Palpasi :

Statis : nyeri tekan (-/-) arcus cosat angle <90 derajat , pelebaran

ICS (-) stem fremitus D=S

Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan sejajar dengan kiri

 - Perkusi : Lobus dextra redup, Lobus sinistra redup

- Auskultasi : Ronchi (+/+), wheezing (-/-)

i. Abdomen

- Inspeksi : datar, tak tampak gerakan peristaltik usus, sikatrik(-)

Hiperpigmentasi(-), massa(-), spider navi (-)

- Auskultasi : BU(+)N , bising Aorta Abdominalis (-), bising A. Renalis

-/- bising A.iliaka -/-, bising A.femoralis -/-

- Perkusi : predominan timpani , undulasi (-), pek sisi pekak alih (-)

- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrum (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-), nyeri tekan dalam (-) , massa (-), defens muskular (-)

j. Genitalia : dbn

k. Anggota gerak : Oedem -/- , gerak +/+, akral dingin -/- kelemahan -/-

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah Lengkap

1. Hematologi

Pemerikaan 6 Agustus 2017 Nilai Rujukan Satuan

Kadar HB 8,1 14-18 Gr/%

Leukosit 8.500 4000-10000 Sel/mm3

Trombosit 347.000 150.000-400.000 Sel/mm3

Hematokrit 25,1 45-50 %

Eritrosit 3,08 4,5- 6,5 Juta/mm3

MCV 81,4 76-96 Fl

 MCH 26,2 27-32 Pg

MCHC 32,2 30-35 Gr/dl

b. Kimia Darah

6 agustus 2017 9 agustus 2017

GDS 459 94

c. EKG (22 Mei 2017)

Irama : Sinus

Regularitas : Reguler

Frekuensi : 120x/menit

Gel P : 0,08

Interval PR : 0,12

Gel QRS

- Interval : 0,08
 - Axis Frontal : NAD

- Zona Transisi : V5

- Q Patologis :-

- BBB :-

- Non progressing r : V1,V2,V3,V4

Gel T :-

Kesimpulan : OMI anterior

d. Foto Thorax AP (24 Mei 2017)

- Pulmo :

1. Pulmo : terdapat lesi kesuraman pada para cardial

2. Caf atas batas kiri suram

 3. Kesan bronkopneumoni

- Cor

1. Batas batas jantung sulit dinilai

B. DATA ABNORMALITAS

Anamnesis : batuk berdarah warna kehitaman sebanyak gelas

belimbing badan demam nglemeng , sesak napas berkeringat malam hari, nafsu makan

turun , riwayat DM (+)

- Pemeriksaan Penunjang

1. PDL

- Hb menurun

- Hematokrit turun

- Eritrosit turun

- MCH turun

2. Kimia Darah

- Gula darah meningkat

3. EKG

- OMI anterior

4. Foto Thorax

- Kesan bronkopneumonia

C. MASALAH

Diagnosis

1. Primer : Hemoptisis

2. Sekunder : Diabetes Militus

D. KAJIAN/ASSESMENT

Haemoptisis

- Assesment Etiologi

Infeksi Mycobacterium Tuberkulosa yang menyebabkan terdinya

aneurisma arteri pulmoner (dinding kaviti aneuriema ramussen), efek

tekanan pada batuk menyebabkan rupturnya aneurisma tersebut

Infeksi lain yang menyebabkan Pecahnya pembuluh darah paru seperti

bronkietasis, bronkopneumonia,

Robeknya pembuluh darah yang rapuh pada kanker paru

Edema paru oleh karena gagal jantung (batuk darah yang bercampur busa)

- Assesment Faktor Risiko

a. Sanitasi tempat tinggal yang buruk, pemukiman padat penduduk, Anggota

keluarga yang menderita TB,

b. Kondisi imunocompromise sehingga mudah mengalami infeksi

c. Paparan rokok

- Assesment Komplikasi

a. Komplikasi dini : pleuritis, empiema,

b. Komplikasi lanjut : haemoptisis masif, penyebaran infeksi ke organ lain

(otak, tulang, usus , sendi ginjal dll)

- Diagnosa banding

a. Koch pulmonal

b. Brnkopneumonia

c. Kanker paru

- Intial Planning

a. IP Dx
 Pemeriksaan sputum BTA

Kultur bakteri

bronkoskopi

d. IP Tx

Inj transamin 4x2

Inj pycin 2x gr

OAT kategori 1 2HRZE/4H3R3

a. IP Mx

Monitoring keadaan umum dan TTV

Monitoring efek dari dosis OAT yang sudah disesuaikan

Monitoring respon terapi

b. IP Ex

Pengawasan ketaatan minum obat dan kontrol secara teratur

Pola hidup sehat dan sanitasi lingkungan

DM tipe 2

- Assesment etiologi

a. Resistensi insulin

b. Defek sekresi insulin

- Assesment faktor risiko:

a. Pasien dengan obesitas ( BMI >25 kg/m2 )

b. Riwayat keluarga dengan DM

c. Riwayat DM gestasional atau melahirkan bayi dengan BBL >4 kg

d. Ras/etnis (african american, latin, native american, asien american

- Assesment komplikasi

- Akut : hipoglikemi dapat menyebabkan koma

 hiperglikemi : ketoasidosis diabetik (KAD), hyperglikemi

hiperosmolar state (HHS),

- Kronik : makrovaskular : diabetic kardomiopaty,cerebrovaskular disease

( PJK. Stroke ) dll

Mikrovaskular :retinopati diabetikum, autonomic neurophaty,

(gangguan pengosongan lambung, mual, muntah gangguan

frekuensi berkemih) nephropathy dll.

- Diagnosis Banding

DM tipe 1

Diabetes insipidus

- Initial Planning

a. IP Dx

Kadar insulin dalam darah

Glukosa pada urin

b. IP Tx

Inj. Novorapid 3x12 UI

Ezelin 12 UI jam 22.00

ISDN 3x1

c. IP Mx

Monitoring keadaan umum dan TTv

Monitoring perkembangan respon terapi

Monitoring efek samping pengobatan

d. IP Ex

Edukasi Kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita