A.

Kasus
Tn. Z (43 tahun) masuk RS dirawat di ruang perawatan dewasa dengan keluhan sesak
napas yang memberat sejak 1 hari yang lalu. Klien mengeluh batuk sudah sekitar 2
bulan, sputum sulit dikeluarkan dan demam. Klien minum obat batuk dan penurun
panas yang dibeli di warung, tetapi tidak juga membaik. Klien juga mengatakan mual,
nafsu makan menurun dan lemas. BB turun 11 kg dalam waktu 2 bulan. Saat ini klien
mengeluh masih sesak, batuk, dahak sudah dapat dikeluarkan, tetapi masih terasa
mengganjal di tenggorokan. Klien juga mengeluh dadanya sakit jika batuk. Klien tidak
nafsu makan, mual, lemas dan sulit tidur karena sesak napas dan batuk-batuk. Klien
mengatakan tinggal di lingkungan rumah padat penduduk. Klien bekerja sebagai
karyawan di pabrik sepatu dengan mobilisasi menggunakan sepeda motor dan tidak
menggunakan masker. TD = 100/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu
= 390 C, BB = 45 Kg, TB = 168 cm, konjungtiva anemis, klien terlihat pucat, Hb = 10,2
g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, sputum BTA (+), Thorax Photo: kesan TB paru, terapi
IVFD RL 500 ml/12 jam, oksigen dengan nasal kanul 4 L/menit, Paracetamol 3x500
mg, curcuma 3x1, Ripamfisin 450 mg, ISND 300 mg, Pirazinamid 100 mg, Etambutol
1000 mg.
B. Identifikasi Masalah
1. Telah dilakukan wawancara pada Tn. Z dengan data :
1) Keluhan utama : Klien mengeluh sesak yang memberat sejak 2 hari yang lalu
2) Riwayat kesehatan sebelum masuk rumah sakit : klien mengeluh sesak disertai
batuk sudah sekitar 2 bulan, sputum sulit dikeluarkan dan demam. Klien minum
obat batuk dan penurun panas yang dibeli di warung, tetapi tidak juga membaik.
Klien juga mengatakan mual, nafsu makan menurun dan lemas. BB turun 11 kg
dalam waktu 2 bulan
3) Riwayat kesehatan saat ini : klien mengatakan bahwa ia merasa sesak, batuk
berdahak tetapi masih mengganjal di tenggorokan, nyeri dada ketika batuk, tidak
nafsu makan, mual, lemas dan sulit tidur karena sesak napas dan batuk-batuk.
Klien mengatakan tinggal di lingkungan rumah padat penduduk. Klien bekerja
sebagai karyawan di pabrik sepatu dengan mobilisasi menggunakan sepeda
motor dan tidak menggunakan masker
2. Pemeriksaan fisik
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu = 390 C

1
 BB = 45 Kg
TB = 168 cm
IMT = 15,94 (berat badan kurang)
Konjungtiva anemis
Klien terlihat pucat
3. Pemeriksaan laboratorium :
Hb = 10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, Sputum BTA (+)
4. Pemeriksaan diagnostik : Thorax Photo = kesan TB paru
5. Terapi : IVFD RL 500 ml/12 jam, oksigen dengan nasal kanul 4 L/menit,
Paracetamol 3x500 mg, curcuma 3x1, Rifampisin 450 mg, ISND 300 mg,
Pirazinamid 100 mg, Etambutol 1000 mg

2
C. Patofisiologi dari Gejala yang muncul
Berdasarkan kasus Tn. Z di atas, didapatkan gejala yaitu sesak, batuk berdahak, nyeri
dada ketika batuk, tidak nafsu makan, mual, lemas dan sulit tidur.
Berikut uraian patofisiologi timbulnya gejala berdasarkan masing-masing gejala :
1. Sesak

Mycobacterium tuberculosa Pembentukan tuberkel

Droplet infection
Kerusakan membran alveolar

Masuk lewat jalan nafas

Menurunnya permukaan efek
paru
Menempel pada paru

Alveolus mengalami
Menetap di jaringan paru konsolidasi dan eksudasi

Terjadi proses peradangan Penurunan kapasitas difusi

Sesak
Tumbuh dan berkembang di
sitoplasma makrofag
Gangguan
= pertukaran gas
Sarang primer/afek primer
(fokus Ghon)

Komplek primer

Menyebar ke organ lain

(paru lain, saluran
pencernaan, tulang) melalui
media (bronchogen
percontinuitum,
hematogen, limfogen)

3
2. Batuk berdahak

Mycobacterium tuberculosa Pembentukan tuberkel

Droplet infection
Kerusakan membran alveolar

Masuk lewat jalan nafas

Pembentukan sputum
berlebihan
Menempel pada paru
Sekresi mukus yang
kental
Menetap di jaringan paru

Ketidakefektifan bersihan
Terjadi proses peradangan
jalan nafas

Tumbuh dan berkembang di

sitoplasma makrofag

Sarang primer/afek primer

(fokus Ghon)

Komplek primer

Menyebar ke organ lain

(paru lain, saluran
pencernaan, tulang) melalui
media (bronchogen
percontinuitum,
hematogen, limfogen)

4
3. Tidak nafsu makan dan mual
Radang tahunan di bronkus
Mycobacterium tuberculosa

Droplet infection Berkembang menghancurkan

jaringan ikat sekitar

Masuk lewat jalan nafas

Bagian tengah nekrosis

Menempel pada paru

Membentuk jaringan keju

Menetap di jaringan paru

Sekret keluar saat batuk

Terjadi proses peradangan

Batuk produktif (batuk terus-
menerus)

Tumbuh dan berkembang di

sitoplasma makrofag Batuk berat

=
Sarang primer/afek primer Distensi abdomen
(fokus Ghon)

Mual, muntah
Komplek primer

Intake nutrisi kurang

Menyebar ke organ lain

(paru lain, saluran
Ketidakseimbangan
pencernaan, tulang) melalui
nutrisi: kurang dari
media (bronchogen
kebutuhan tubuh
percontinuitum,
hematogen, limfogen)

5
4. Gangguan pola tidur
Radang tahunan di bronkus
Mycobacterium tuberculosa

Berkembang menghancurkan
Droplet infection jaringan ikat sekitar

Masuk lewat jalan nafas Bagian tengah nekrosis

Menempel pada paru

Membentuk jaringan keju

Menetap di jaringan paru Sekret keluar saat batuk

Terjadi proses peradangan Batuk produktif (batuk terus-

menerus)

Tumbuh dan berkembang di

sitoplasma makrofag Sulit tidur

Sarang primer/afek primer

(fokus Ghon) Gangguan pola
tidur

Komplek primer

Menyebar ke organ lain

(paru lain, saluran
pencernaan, tulang) melalui
media (bronchogen
percontinuitum,
hematogen, limfogen)

6
5. Hipertermi
Mycobacterium tuberculosa Pengeluaran zat pirogen

Droplet infection Mempengaruhi hipothalamus

Masuk lewat jalan nafas Mempengaruhi sel point

Menempel pada paru Hipertermi

Menetap di jaringan paru

Terjadi proses peradangan

6. Lemas

Mycobacterium tuberculosa Pertahanan primer tidak

adekuat

Droplet infection
Pembentukan tuberkel

Masuk lewat jalan nafas

Kerusakan membran alveolar

Menempel pada paru

Menurunnya permukaan efek
paru
Menetap di jaringan paru

Alveolus mengalami
Terjadi proses peradangan konsolidasi dan eksudasi

Tumbuh dan berkembang di Penurunan kapasitas difusi

sitoplasma makrofag

Gangguan perfusi
Sarang primer/afek primer
(fokus Ghon) =
Hipoksia perifer

Komplek primer = Kelemahan

Menyebar ke organ lain =

(paru lain, saluran
pencernaan, tulang) melalui
media (bronchogen =
7
percontinuitum,
hematogen, limfogen)
D. Analisa Data
No Sign Symptom
1 DS : klien mengatakan
bahwa ia merasa sesak, nyeri
dada ketika batuk dan batuk
berdahak tetapi masih
mengganjal di tenggorokan
DO :
Pemeriksaan
laboratorium : Hb = 10,2
g/dl, leukosit = 18,7
ribu/l, sputum BTA (+)
Terapi : IVFD RL 500
ml/12 jam, Paracetamol
3x500 mg, curcuma 3x1, Sarang primer/afek primer (fokus
Ripamfisin 450 mg,
ISND 300 mg,
Pirazinamid 100 mg,
Etambutol 1000 mg
lain, saluran pencernaan, tulang)
Pembentukan sputum berlebihan
Ketidakefektifan bersihan jalan
2 DS : klien mengatakan
bahwa ia merasa sesak dan
lemas
DO :
TTV = TD : 100/70
mmHg, Nadi =
90x/menit, RR = 28
x/menit, Suhu = 390 C
Konjungtiva anemis
Klien terlihat pucat
Pemeriksaan
laboratorium : Hb = 10,2
g/dl, leukosit = 18,7
ribu/l, sputum BTA (+)
8
Etiology Problem
Mycobacterium tuberculosa Ketidakefektifan
bersihan jalan
Droplet infection
nafas
Masuk lewat jalan nafas
Menempel pada paru
Menetap di jaringan paru
Terjadi proses peradangan
Tumbuh dan berkembang di
sitoplasma makrofag
Ghon)
Komplek primer
Menyebar ke organ lain (paru
melalui media (bronchogen
percontinuitum, hematogen,
limfogen)
Pembentukan tuberkel
Kerusakan membran alveolar
Sekresi mukus yang kental
nafas
Mycobacterium tuberculosa Gangguan
pertukaran gas
Droplet infection
Masuk lewat jalan nafas
Menempel pada paru
Menetap di jaringan paru
Terjadi proses peradangan
Tumbuh dan berkembang di
sitoplasma makrofag
 Pemeriksaan diagnostik : Sarang primer/afek primer (fokus
Thorax Photo = kesan TB Ghon)
paru
Terapi : oksigen dengan Komplek primer
nasal kanul 4 L/menit
Menyebar ke organ lain (paru
lain, saluran pencernaan, tulang)
melalui media (bronchogen
percontinuitum, hematogen,
limfogen)

Pembentukan tuberkel

Kerusakan membran alveolar

Menurunnya permukaan efek paru

Alveolus mengalami konsolidasi

dan eksudasi

Penurunan kapasitas difusi

Sesak

Gangguan pertukaran gas

3 DS : klien mengatakan Mycobacterium tuberculosa Ketidakseimbang
bahwa ia merasa tidak nafsu an nutrisi: kurang
Droplet infection
makan dan mual dari kebutuhan
DO : Masuk lewat jalan nafas tubuh
BB = 45 Kg
TB = 168 cm Menempel pada paru
IMT = 15,94 (berat badan Menetap di jaringan paru
kurang)
Terjadi proses peradangan

Pengeluaran zat pirogen

Mempengaruhi hipothalamus

Mempengaruhi sel point

Hipertermi

4 DS : klien mengatakan Mycobacterium tuberculosa Gangguan pola

bahwa ia merasa sulit tidur Droplet infection tidur
karena sesak napas dan
batuk-batuk Masuk lewat jalan nafas
DO :
Menempel pada paru
Pemeriksaan
laboratorium : Hb = 10,2 Menetap di jaringan paru

9
 g/dl, leukosit = 18,7
ribu/l, sputum BTA (+) Terjadi proses peradangan
Pemeriksaan diagnostik :
Thorax Photo = kesan TB Tumbuh dan berkembang di
sitoplasma makrofag
paru
Sarang primer/afek primer (fokus
Ghon)

Komplek primer

Menyebar ke organ lain (paru

lain, saluran pencernaan, tulang)
melalui media (bronchogen
percontinuitum, hematogen,
limfogen)

Radang tahunan di bronkus

Berkembang menghancurkan
jaringan ikat sekitar

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan keju

Sekret keluar saat batuk

Batuk produktif (batuk terus-

menerus)

Distensi abdomen

Mual, muntah

Intake nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
5 DS : Klien mengeluh demam Mycobacterium tuberculosa Hipertermi
DO : Droplet infection
TTV = TD : 100/70
mmHg, Nadi = Masuk lewat jalan nafas
90x/menit, RR = 28
Menempel pada paru
x/menit, Suhu = 390 C
Pemeriksaan Menetap di jaringan paru
laboratorium : leukosit =
18,7 ribu/l Terjadi proses peradangan

Tumbuh dan berkembang di

sitoplasma makrofag

Sarang primer/afek primer (fokus

Ghon)

10
 Komplek primer

Menyebar ke organ lain (paru

lain, saluran pencernaan, tulang)
melalui media (bronchogen
percontinuitum, hematogen,
limfogen)

Radang tahunan di bronkus

Berkembang menghancurkan
jaringan ikat sekitar

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan keju

Sekret keluar saat batuk

Batuk produktif (batuk terus-

menerus)

Sulit tidur

Gangguan pola tidur

E. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan berdasarkan kasus Tn. Z di atas yaitu :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mukus yang
kental yang ditandai dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa sesak, nyeri dada ketika batuk dan batuk
berdahak tetapi masih mengganjal di tenggorokan
DO :
Pemeriksaan laboratorium : Hb = 10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, sputum BTA
(+)
Terapi : IVFD RL 500 ml/12 jam, Paracetamol 3x500 mg, curcuma 3x1,
Ripamfisin 450 mg, ISND 300 mg, Pirazinamid 100 mg, Etambutol 1000 mg
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas difusi yang
ditandai dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa sesak dan lemas
DO :
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu = 390 C

11
 Konjungtiva anemis
Klien terlihat pucat
Pemeriksaan laboratorium : Hb = 10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, sputum BTA
(+)
Pemeriksaan diagnostik : Thorax Photo = kesan TB paru
Terapi : oksigen dengan nasal kanul 4 L/menit
3. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai dengan
DS : Klien mengeluh demam

DO :
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu = 390 C
Pemeriksaan laboratorium : leukosit = 18,7 ribu/l
Terapi : Paracetamol 3x500 mg
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anorexia, intake yang kurang yang ditandai dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa tidak nafsu makan dan mual
DO :
BB = 45 Kg
TB = 168 cm
IMT = 15,94 (berat badan kurang)
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak, batuk produktif yang ditandai
dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa sulit tidur karena sesak napas dan batuk-
batuk
DO :
Pemeriksaan laboratorium : Hb = 10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, sputum BTA
(+)
Pemeriksaan diagnostik : Thorax Photo = kesan TB paru

12
 F. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
1 Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi mukus
yang kental yang ditandai dengan :
DS : klien mengatakan bahwa ia
merasa sesak, nyeri dada ketika batuk
dan batuk berdahak tetapi masih
mengganjal di tenggorokan
DO :
Pemeriksaan laboratorium : Hb =
10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l,
sputum BTA (+)
Terapi : IVFD RL 500 ml/12 jam,
Paracetamol 3x500 mg, curcuma
3x1, Ripamfisin 450 mg, ISND
300 mg, Pirazinamid 100 mg,
Etambutol 1000 mg
Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan penurunan kapasitas difusi yang
ditandai dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa
sesak dan lemas
DO :
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi =
90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu
= 390 C
Rencana Keperawatan
Nursing Out Come ( NOC ) Nursing Intervention (NIC)
NOC: Airway Maanegement
Respiratory status : Ventilation 1) Lanjutkan pemberian O2 4 l/mnt, metode nasal canule
Respiratory status : Airway patency 2) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Aspiration Control 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4) Keluarkan sekret dengan batuk efektif
selama 3 hari pasien menunjukkan 5) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 6) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
kriteria hasil : keseimbangan.
Mendemonstrasikan batuk efektif dan 7) Monitor respirasi dan status O2
suara nafas yang bersih, tidak ada 8) Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sianosis dan dyspneu (mampu sekret
mengeluarkan sputum, bernafas 9) Lakukan fisiotrerapi dada dengan teknik postural
dengan mudah, tidak ada pursed lips) drainase, perkusi, fibrasi dada
Menunjukkan jalan nafas yang paten 10) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
(klien tidak merasa tercekik, irama peralatan : O2
nafas, frekuensi pernafasan dalam 11) Observasi tanda-tanda vital
rentang normal, tidak ada suara nafas Aktivitas Kolaborasi
abnormal) 1) Berikan terapi bronkodilator
2) Berikan obat anti TB
NOC: NIC:
Respiratory status : Gas exchange Airway management
Respiratory status : Ventilasi 1) Atur intake untuk cairan 18opmengoptimalkan
Vital Sign Status keseimbangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2) Monitor respirasi dan status O2
selama 3 hari pasien menunjukkan 3) Keluarkan sekret dengan batuk efektif
keefektifan pertukaran gas dibuktikan 4) Lanjutkan pemberian O2 4 l/mnt, metode nasal canule
dengan kriteria hasil : Respiratory monitoring
1) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
13
 Konjungtiva anemis
Klien terlihat pucat
Pemeriksaan laboratorium : Hb =
10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l,
sputum BTA (+)
Pemeriksaan diagnostik : Thorax
Photo = kesan TB paru
Terapi : oksigen dengan nasal kanul
4 L/menit
3 Hipertermi berhubungan dengan proses NOC:
inflamasi yang ditandai dengan
DS : Klien mengeluh demam
DO :
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi =
90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu
= 390 C
Pemeriksaan laboratorium : leukosit
= 18,7 ribu/l
Terapi : Paracetamol 3x500 mg
4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anorexia, intake yang kurang yang
ditandai dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa
tidak nafsu makan dan mual
Mendemonstrasikan peningkatan 2) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan
ventilasi dan oksigenasi yang kuat otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
Memelihara kebersihan paru-paru dan intecostal
bebas dari tanda distres pernafasan 3) Monitor suara nafas seperti dengkur
Mendemonstrasikan batuk efektif dan 4) Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea,kusmaul,
suara nafas yang bersih,tidak ada hiperventilasi, cheyne stokes, biot
sianosis dan dispneu (mampu 5) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak
mengeluarkan sputum, mampu adanya ventilasi dan suara tambahan
bernafas dengan mudah, tidak ada 6) Atur posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
pursed lips) 7) Ajarkan klien cara melakukan nafas dalam
Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
NIC :
Thermoregulasi 1) Monitor suhu sesering mungkin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2) Monitor warna dan suhu kulit
3) Monitor tekanan darah, nadi dan RR
selama 3 hari pasien menunjukkan :
4) Berikan anti piretik
Suhu tubuh dalam batas normal dengan 5) Selimuti pasien
kriteria hasil:
6) Berikan cairan intravena
Suhu 360 370 C
7) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Nadi dan RR dalam rentang normal 8) Tingkatkan sirkulasi udara
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
9) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
10) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
11) Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
12) Kolaborasi pemberian cairan intravena
NOC: NIC
Nutritional status : food and fluid Nutrition Management
intake 1) Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah
Nutritional status : nutrient intake 2) Kaji adanya alergi makanan
Weight control 3) Kolaborasi dengan ahli gizi untu menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
14
 DO :
BB = 45 Kg
TB = 168 cm
IMT = 15,94 (berat badan kurang)
5 Gangguan pola tidur berhubungan
dengan sesak, batuk produktif yang
ditandai dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa
sulit tidur karena sesak napas dan
batuk-batuk
DO :
Pemeriksaan laboratorium : Hb =
10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l,
sputum BTA (+)
Pemeriksaan diagnostik : Thorax
Photo = kesan TB paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 hari pasien menunjukkan
peningkatan status nutrisi dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 9) Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NOC:
Comfort level
Sleep : extent and pattern
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 hari pasien menunjukkan klien
bisa beristirahat dan tidur dengan normal 3) Anjurkan minum air dingin sebelum tidur
dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas normal
6-8 jam/hari
Pola tidur, kualitas dalam batas normal
Perasaan segar sesudah tidur atau
istirahat
15
4) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
5) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
6) Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan diet TKTP
7)
8) Monitor jumlah nutrisi dari kandungan kalori
dengan ahli gizi)
10) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1) BB pasien dalam batas normal
2) Monitor adanya penurunan berat badan
3) Monitor mual, muuntah
4) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
NIC :
Sleep Enhancement
1) Mengatur keadaan (cahaya, kegaduhan, suhu, kasur,
posisi dan tempat tidur) untuk meningkatkan tidur
2) Ciptakan lingkungan yang nyaman
4) Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
5) Kolaborasi pemberian obat tidur