Anda di halaman 1dari 15

A.

Kasus
Tn. Z (43 tahun) masuk RS dirawat di ruang perawatan dewasa dengan keluhan sesak
napas yang memberat sejak 1 hari yang lalu. Klien mengeluh batuk sudah sekitar 2
bulan, sputum sulit dikeluarkan dan demam. Klien minum obat batuk dan penurun
panas yang dibeli di warung, tetapi tidak juga membaik. Klien juga mengatakan mual,
nafsu makan menurun dan lemas. BB turun 11 kg dalam waktu 2 bulan. Saat ini klien
mengeluh masih sesak, batuk, dahak sudah dapat dikeluarkan, tetapi masih terasa
mengganjal di tenggorokan. Klien juga mengeluh dadanya sakit jika batuk. Klien tidak
nafsu makan, mual, lemas dan sulit tidur karena sesak napas dan batuk-batuk. Klien
mengatakan tinggal di lingkungan rumah padat penduduk. Klien bekerja sebagai
karyawan di pabrik sepatu dengan mobilisasi menggunakan sepeda motor dan tidak
menggunakan masker. TD = 100/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu
= 390 C, BB = 45 Kg, TB = 168 cm, konjungtiva anemis, klien terlihat pucat, Hb = 10,2
g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, sputum BTA (+), Thorax Photo: kesan TB paru, terapi
IVFD RL 500 ml/12 jam, oksigen dengan nasal kanul 4 L/menit, Paracetamol 3x500
mg, curcuma 3x1, Ripamfisin 450 mg, ISND 300 mg, Pirazinamid 100 mg, Etambutol
1000 mg.
B. Identifikasi Masalah
1. Telah dilakukan wawancara pada Tn. Z dengan data :
1) Keluhan utama : Klien mengeluh sesak yang memberat sejak 2 hari yang lalu
2) Riwayat kesehatan sebelum masuk rumah sakit : klien mengeluh sesak disertai
batuk sudah sekitar 2 bulan, sputum sulit dikeluarkan dan demam. Klien minum
obat batuk dan penurun panas yang dibeli di warung, tetapi tidak juga membaik.
Klien juga mengatakan mual, nafsu makan menurun dan lemas. BB turun 11 kg
dalam waktu 2 bulan
3) Riwayat kesehatan saat ini : klien mengatakan bahwa ia merasa sesak, batuk
berdahak tetapi masih mengganjal di tenggorokan, nyeri dada ketika batuk, tidak
nafsu makan, mual, lemas dan sulit tidur karena sesak napas dan batuk-batuk.
Klien mengatakan tinggal di lingkungan rumah padat penduduk. Klien bekerja
sebagai karyawan di pabrik sepatu dengan mobilisasi menggunakan sepeda
motor dan tidak menggunakan masker
2. Pemeriksaan fisik
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu = 390 C

1
BB = 45 Kg
TB = 168 cm
IMT = 15,94 (berat badan kurang)
Konjungtiva anemis
Klien terlihat pucat
3. Pemeriksaan laboratorium :
Hb = 10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, Sputum BTA (+)
4. Pemeriksaan diagnostik : Thorax Photo = kesan TB paru
5. Terapi : IVFD RL 500 ml/12 jam, oksigen dengan nasal kanul 4 L/menit,
Paracetamol 3x500 mg, curcuma 3x1, Rifampisin 450 mg, ISND 300 mg,
Pirazinamid 100 mg, Etambutol 1000 mg

2
C. Patofisiologi dari Gejala yang muncul
Berdasarkan kasus Tn. Z di atas, didapatkan gejala yaitu sesak, batuk berdahak, nyeri
dada ketika batuk, tidak nafsu makan, mual, lemas dan sulit tidur.
Berikut uraian patofisiologi timbulnya gejala berdasarkan masing-masing gejala :
1. Sesak

Mycobacterium tuberculosa Pembentukan tuberkel

Droplet infection
Kerusakan membran alveolar

Masuk lewat jalan nafas


Menurunnya permukaan efek
paru
Menempel pada paru

Alveolus mengalami
Menetap di jaringan paru konsolidasi dan eksudasi

Terjadi proses peradangan Penurunan kapasitas difusi

Sesak
Tumbuh dan berkembang di
sitoplasma makrofag
Gangguan
= pertukaran gas
Sarang primer/afek primer
(fokus Ghon)

Komplek primer

Menyebar ke organ lain


(paru lain, saluran
pencernaan, tulang) melalui
media (bronchogen
percontinuitum,
hematogen, limfogen)

3
2. Batuk berdahak

Mycobacterium tuberculosa Pembentukan tuberkel

Droplet infection
Kerusakan membran alveolar

Masuk lewat jalan nafas


Pembentukan sputum
berlebihan
Menempel pada paru
Sekresi mukus yang
kental
Menetap di jaringan paru

Ketidakefektifan bersihan
Terjadi proses peradangan
jalan nafas

Tumbuh dan berkembang di


sitoplasma makrofag

Sarang primer/afek primer


(fokus Ghon)

Komplek primer

Menyebar ke organ lain


(paru lain, saluran
pencernaan, tulang) melalui
media (bronchogen
percontinuitum,
hematogen, limfogen)

4
3. Tidak nafsu makan dan mual
Radang tahunan di bronkus
Mycobacterium tuberculosa

Droplet infection Berkembang menghancurkan


jaringan ikat sekitar

Masuk lewat jalan nafas


Bagian tengah nekrosis

Menempel pada paru


Membentuk jaringan keju

Menetap di jaringan paru


Sekret keluar saat batuk

Terjadi proses peradangan


Batuk produktif (batuk terus-
menerus)

Tumbuh dan berkembang di


sitoplasma makrofag Batuk berat

=
Sarang primer/afek primer Distensi abdomen
(fokus Ghon)

Mual, muntah
Komplek primer

Intake nutrisi kurang

Menyebar ke organ lain


(paru lain, saluran
Ketidakseimbangan
pencernaan, tulang) melalui
nutrisi: kurang dari
media (bronchogen
kebutuhan tubuh
percontinuitum,
hematogen, limfogen)

5
4. Gangguan pola tidur
Radang tahunan di bronkus
Mycobacterium tuberculosa

Berkembang menghancurkan
Droplet infection jaringan ikat sekitar

Masuk lewat jalan nafas Bagian tengah nekrosis

Menempel pada paru


Membentuk jaringan keju

Menetap di jaringan paru Sekret keluar saat batuk

Terjadi proses peradangan Batuk produktif (batuk terus-


menerus)

Tumbuh dan berkembang di


sitoplasma makrofag Sulit tidur

Sarang primer/afek primer


(fokus Ghon) Gangguan pola
tidur

Komplek primer

Menyebar ke organ lain


(paru lain, saluran
pencernaan, tulang) melalui
media (bronchogen
percontinuitum,
hematogen, limfogen)

6
5. Hipertermi
Mycobacterium tuberculosa Pengeluaran zat pirogen

Droplet infection Mempengaruhi hipothalamus

Masuk lewat jalan nafas Mempengaruhi sel point

Menempel pada paru Hipertermi

Menetap di jaringan paru

Terjadi proses peradangan

6. Lemas

Mycobacterium tuberculosa Pertahanan primer tidak


adekuat

Droplet infection
Pembentukan tuberkel

Masuk lewat jalan nafas


Kerusakan membran alveolar

Menempel pada paru


Menurunnya permukaan efek
paru
Menetap di jaringan paru

Alveolus mengalami
Terjadi proses peradangan konsolidasi dan eksudasi

Tumbuh dan berkembang di Penurunan kapasitas difusi


sitoplasma makrofag

Gangguan perfusi
Sarang primer/afek primer
(fokus Ghon) =
Hipoksia perifer

Komplek primer = Kelemahan

Menyebar ke organ lain =


(paru lain, saluran
pencernaan, tulang) melalui
media (bronchogen =
7
percontinuitum,
hematogen, limfogen)
D. Analisa Data
No Sign Symptom Etiology Problem
1 DS : klien mengatakan Mycobacterium tuberculosa Ketidakefektifan
bahwa ia merasa sesak, nyeri bersihan jalan
Droplet infection
dada ketika batuk dan batuk nafas
berdahak tetapi masih Masuk lewat jalan nafas
mengganjal di tenggorokan
DO : Menempel pada paru
Pemeriksaan Menetap di jaringan paru
laboratorium : Hb = 10,2
g/dl, leukosit = 18,7 Terjadi proses peradangan
ribu/l, sputum BTA (+)
Terapi : IVFD RL 500 Tumbuh dan berkembang di
sitoplasma makrofag
ml/12 jam, Paracetamol
3x500 mg, curcuma 3x1, Sarang primer/afek primer (fokus
Ripamfisin 450 mg, Ghon)
ISND 300 mg,
Pirazinamid 100 mg, Komplek primer
Etambutol 1000 mg Menyebar ke organ lain (paru
lain, saluran pencernaan, tulang)
melalui media (bronchogen
percontinuitum, hematogen,
limfogen)

Pembentukan tuberkel

Kerusakan membran alveolar

Pembentukan sputum berlebihan

Sekresi mukus yang kental

Ketidakefektifan bersihan jalan


nafas

2 DS : klien mengatakan Mycobacterium tuberculosa Gangguan


bahwa ia merasa sesak dan pertukaran gas
lemas Droplet infection
DO :
TTV = TD : 100/70 Masuk lewat jalan nafas
mmHg, Nadi =
90x/menit, RR = 28 Menempel pada paru
x/menit, Suhu = 390 C
Konjungtiva anemis Menetap di jaringan paru
Klien terlihat pucat
Pemeriksaan Terjadi proses peradangan
laboratorium : Hb = 10,2
g/dl, leukosit = 18,7 Tumbuh dan berkembang di
ribu/l, sputum BTA (+) sitoplasma makrofag

8
Pemeriksaan diagnostik : Sarang primer/afek primer (fokus
Thorax Photo = kesan TB Ghon)
paru
Terapi : oksigen dengan Komplek primer
nasal kanul 4 L/menit
Menyebar ke organ lain (paru
lain, saluran pencernaan, tulang)
melalui media (bronchogen
percontinuitum, hematogen,
limfogen)

Pembentukan tuberkel

Kerusakan membran alveolar

Menurunnya permukaan efek paru

Alveolus mengalami konsolidasi


dan eksudasi

Penurunan kapasitas difusi

Sesak

Gangguan pertukaran gas


3 DS : klien mengatakan Mycobacterium tuberculosa Ketidakseimbang
bahwa ia merasa tidak nafsu an nutrisi: kurang
Droplet infection
makan dan mual dari kebutuhan
DO : Masuk lewat jalan nafas tubuh
BB = 45 Kg
TB = 168 cm Menempel pada paru
IMT = 15,94 (berat badan Menetap di jaringan paru
kurang)
Terjadi proses peradangan

Pengeluaran zat pirogen

Mempengaruhi hipothalamus

Mempengaruhi sel point

Hipertermi

4 DS : klien mengatakan Mycobacterium tuberculosa Gangguan pola


bahwa ia merasa sulit tidur Droplet infection tidur
karena sesak napas dan
batuk-batuk Masuk lewat jalan nafas
DO :
Menempel pada paru
Pemeriksaan
laboratorium : Hb = 10,2 Menetap di jaringan paru

9
g/dl, leukosit = 18,7
ribu/l, sputum BTA (+) Terjadi proses peradangan
Pemeriksaan diagnostik :
Thorax Photo = kesan TB Tumbuh dan berkembang di
sitoplasma makrofag
paru
Sarang primer/afek primer (fokus
Ghon)

Komplek primer

Menyebar ke organ lain (paru


lain, saluran pencernaan, tulang)
melalui media (bronchogen
percontinuitum, hematogen,
limfogen)

Radang tahunan di bronkus

Berkembang menghancurkan
jaringan ikat sekitar

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan keju

Sekret keluar saat batuk

Batuk produktif (batuk terus-


menerus)

Distensi abdomen

Mual, muntah

Intake nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh
5 DS : Klien mengeluh demam Mycobacterium tuberculosa Hipertermi
DO : Droplet infection
TTV = TD : 100/70
mmHg, Nadi = Masuk lewat jalan nafas
90x/menit, RR = 28
Menempel pada paru
x/menit, Suhu = 390 C
Pemeriksaan Menetap di jaringan paru
laboratorium : leukosit =
18,7 ribu/l Terjadi proses peradangan

Tumbuh dan berkembang di


sitoplasma makrofag

Sarang primer/afek primer (fokus


Ghon)

10
Komplek primer

Menyebar ke organ lain (paru


lain, saluran pencernaan, tulang)
melalui media (bronchogen
percontinuitum, hematogen,
limfogen)

Radang tahunan di bronkus

Berkembang menghancurkan
jaringan ikat sekitar

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan keju

Sekret keluar saat batuk

Batuk produktif (batuk terus-


menerus)

Sulit tidur

Gangguan pola tidur

E. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan berdasarkan kasus Tn. Z di atas yaitu :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mukus yang
kental yang ditandai dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa sesak, nyeri dada ketika batuk dan batuk
berdahak tetapi masih mengganjal di tenggorokan
DO :
Pemeriksaan laboratorium : Hb = 10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, sputum BTA
(+)
Terapi : IVFD RL 500 ml/12 jam, Paracetamol 3x500 mg, curcuma 3x1,
Ripamfisin 450 mg, ISND 300 mg, Pirazinamid 100 mg, Etambutol 1000 mg
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas difusi yang
ditandai dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa sesak dan lemas
DO :
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu = 390 C

11
Konjungtiva anemis
Klien terlihat pucat
Pemeriksaan laboratorium : Hb = 10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, sputum BTA
(+)
Pemeriksaan diagnostik : Thorax Photo = kesan TB paru
Terapi : oksigen dengan nasal kanul 4 L/menit
3. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai dengan
DS : Klien mengeluh demam

DO :
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu = 390 C
Pemeriksaan laboratorium : leukosit = 18,7 ribu/l
Terapi : Paracetamol 3x500 mg
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anorexia, intake yang kurang yang ditandai dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa tidak nafsu makan dan mual
DO :
BB = 45 Kg
TB = 168 cm
IMT = 15,94 (berat badan kurang)
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak, batuk produktif yang ditandai
dengan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa sulit tidur karena sesak napas dan batuk-
batuk
DO :
Pemeriksaan laboratorium : Hb = 10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, sputum BTA
(+)
Pemeriksaan diagnostik : Thorax Photo = kesan TB paru

12
F. Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Nursing Out Come ( NOC ) Nursing Intervention (NIC)
1 Bersihan jalan napas tidak efektif NOC: Airway Maanegement
berhubungan dengan sekresi mukus Respiratory status : Ventilation 1) Lanjutkan pemberian O2 4 l/mnt, metode nasal canule
yang kental yang ditandai dengan : Respiratory status : Airway patency 2) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
DS : klien mengatakan bahwa ia Aspiration Control 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
merasa sesak, nyeri dada ketika batuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4) Keluarkan sekret dengan batuk efektif
dan batuk berdahak tetapi masih selama 3 hari pasien menunjukkan 5) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
mengganjal di tenggorokan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 6) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
DO : kriteria hasil : keseimbangan.
Pemeriksaan laboratorium : Hb = Mendemonstrasikan batuk efektif dan 7) Monitor respirasi dan status O2
10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, suara nafas yang bersih, tidak ada 8) Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sputum BTA (+) sianosis dan dyspneu (mampu sekret
Terapi : IVFD RL 500 ml/12 jam, mengeluarkan sputum, bernafas 9) Lakukan fisiotrerapi dada dengan teknik postural
Paracetamol 3x500 mg, curcuma dengan mudah, tidak ada pursed lips) drainase, perkusi, fibrasi dada
3x1, Ripamfisin 450 mg, ISND Menunjukkan jalan nafas yang paten 10) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
300 mg, Pirazinamid 100 mg, (klien tidak merasa tercekik, irama peralatan : O2
Etambutol 1000 mg nafas, frekuensi pernafasan dalam 11) Observasi tanda-tanda vital
rentang normal, tidak ada suara nafas Aktivitas Kolaborasi
abnormal) 1) Berikan terapi bronkodilator
2) Berikan obat anti TB
Gangguan pertukaran gas berhubungan NOC: NIC:
dengan penurunan kapasitas difusi yang Respiratory status : Gas exchange Airway management
ditandai dengan Respiratory status : Ventilasi 1) Atur intake untuk cairan 18opmengoptimalkan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa Vital Sign Status keseimbangan
sesak dan lemas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2) Monitor respirasi dan status O2
DO : selama 3 hari pasien menunjukkan 3) Keluarkan sekret dengan batuk efektif
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi = keefektifan pertukaran gas dibuktikan 4) Lanjutkan pemberian O2 4 l/mnt, metode nasal canule
90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu dengan kriteria hasil : Respiratory monitoring
= 390 C 1) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

13
Konjungtiva anemis Mendemonstrasikan peningkatan 2) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan
Klien terlihat pucat ventilasi dan oksigenasi yang kuat otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
Pemeriksaan laboratorium : Hb = Memelihara kebersihan paru-paru dan intecostal
10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, bebas dari tanda distres pernafasan 3) Monitor suara nafas seperti dengkur
sputum BTA (+) Mendemonstrasikan batuk efektif dan 4) Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea,kusmaul,
Pemeriksaan diagnostik : Thorax suara nafas yang bersih,tidak ada hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Photo = kesan TB paru sianosis dan dispneu (mampu 5) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak
Terapi : oksigen dengan nasal kanul mengeluarkan sputum, mampu adanya ventilasi dan suara tambahan
4 L/menit bernafas dengan mudah, tidak ada 6) Atur posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
pursed lips) 7) Ajarkan klien cara melakukan nafas dalam
Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
3 Hipertermi berhubungan dengan proses NOC: NIC :
inflamasi yang ditandai dengan Thermoregulasi 1) Monitor suhu sesering mungkin
DS : Klien mengeluh demam Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2) Monitor warna dan suhu kulit
DO : 3) Monitor tekanan darah, nadi dan RR
selama 3 hari pasien menunjukkan :
TTV = TD : 100/70 mmHg, Nadi = 4) Berikan anti piretik
Suhu tubuh dalam batas normal dengan 5) Selimuti pasien
90x/menit, RR = 28 x/menit, Suhu
kriteria hasil:
= 390 C 6) Berikan cairan intravena
Suhu 360 370 C
Pemeriksaan laboratorium : leukosit 7) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Nadi dan RR dalam rentang normal 8) Tingkatkan sirkulasi udara
= 18,7 ribu/l
Tidak ada perubahan warna kulit dan
Terapi : Paracetamol 3x500 mg tidak ada pusing, merasa nyaman
9) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
10) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
11) Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
12) Kolaborasi pemberian cairan intravena
4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari NOC: NIC
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Nutritional status : food and fluid Nutrition Management
anorexia, intake yang kurang yang intake 1) Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah
ditandai dengan Nutritional status : nutrient intake 2) Kaji adanya alergi makanan
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa Weight control 3) Kolaborasi dengan ahli gizi untu menentukan jumlah
tidak nafsu makan dan mual kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

14
DO : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
BB = 45 Kg selama 3 hari pasien menunjukkan 5) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
TB = 168 cm peningkatan status nutrisi dibuktikan vitamin C
IMT = 15,94 (berat badan kurang) dengan kriteria hasil : 6) Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan diet TKTP
Adanya peningkatan berat badan sesuai 7)
dengan tujuan 8) Monitor jumlah nutrisi dari kandungan kalori
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 9) Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
badan dengan ahli gizi)
Mampu mengidentifikasi kebutuhan 10) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
nutrisi 11) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
yang berarti Nutrition Monitoring
1) BB pasien dalam batas normal
2) Monitor adanya penurunan berat badan
3) Monitor mual, muuntah
4) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
5 Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :
dengan sesak, batuk produktif yang Comfort level Sleep Enhancement
ditandai dengan Sleep : extent and pattern 1) Mengatur keadaan (cahaya, kegaduhan, suhu, kasur,
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan posisi dan tempat tidur) untuk meningkatkan tidur
sulit tidur karena sesak napas dan selama 3 hari pasien menunjukkan klien 2) Ciptakan lingkungan yang nyaman
batuk-batuk bisa beristirahat dan tidur dengan normal 3) Anjurkan minum air dingin sebelum tidur
DO : 4) Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
dengan kriteria hasil:
Pemeriksaan laboratorium : Hb = (membaca)
Jumlah jam tidur dalam batas normal
10,2 g/dl, leukosit = 18,7 ribu/l, 5) Kolaborasi pemberian obat tidur
sputum BTA (+) 6-8 jam/hari
Pemeriksaan diagnostik : Thorax Pola tidur, kualitas dalam batas normal
Photo = kesan TB paru Perasaan segar sesudah tidur atau
istirahat

15