KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN

TERHADAP PELAYANAN UKM PERBAIKAN GIZI PUSKESMAS MANGASA

A Data Masyarakat ( Responden ) Di isi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

B Data Pencacah / Pengumpul Data

Nama :

NIP / Data Lain :

C Pendapat Responden Tentang Pelayanan Gizi

KEGIATAN PROGRAM GIZI

1. Penyuluhan Gizi
2. Pemberian Vitamin A
3. Pemantauan Status Gizi Balita
4. Penggerakan kadarzi
5. Pemantauan Garam Beryodium
6. Pembrian taburia pada balita
7. Pemantau Bumil KEK
8. Pelacakan kasus gizi kurang/ gizi buruk
9. PMT Pemulihan Gizi Kurang
10. Sweeping pemberian Vit.A
11. PMT Penyuluhan
Dari Uraian singkat Upaya Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Gizi?

a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil )?

4. Dari berbagai kegiatan program Gizi di atas apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum
1.
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

D. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di Gizi yang anda inginkan ?

a.Tidak Mudah
b.Mudah
c.Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Gizi yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurangdari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
3. Lama ( Lebihdari 15 Menit )

E. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Bagaimana sikap Petugas Gizi dalam pemberian pelayanan?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Bagaimana kedisiplinan waktu Petugas Gizi dalam pemberian pelayanan?
 a. Tidak tepat waktu

b. Kadang kadang tepat waktu

c. Tepatwaktu

F. Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Bagaiman ketrampilan Petugas Gizi dalam pemberian pelayanan?

1. Tidak trampil

2. Kurang trampil

3. Trampil

G. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Bagaimana informasi yang diberikan petugas Gizi ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Bagaimana bahasa Petugas Gizi dalam pemberian pelayanan?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

H. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di Gizi ?

a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

9. Menurut anda bagaimana pelayanan Gizi?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan
10. Bagaimana tempat pelayanan Gizi yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman
 11. Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi di Gizi ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.