Patientenverfgung

Ich,........................................................................................

geb.am.........................................

wohnhaftin..........................................................................

verfgeschonjetztfrdenFall,dassichmeinenWillennichtmehrbildenoder
verstndlichuernkann,gegenbermeinenrzten,demAltenoderPflegeheim,
indemichimentscheidendenZeitpunktggf.wohne,sowiegegenberjedem,der
sonstEntscheidungenbermeinePersonzutreffenhat,folgendes:

IchwnscheeinenmenschenwrdigenTodundbittemeinerzte,Angehrigenund
Pfleger,mirdabeibeizustehen.WennzweiFachrzteunabhngigvoneinander
besttigthabenundkeineabweichendenrztlichenPrognoseneinesbehandelnden
Arztesvorliegen,

dassichmichallerWahrscheinlichkeitnachunabwendbarimunmittelbar
Sterbeprozessbefinde,
dassichmichimEndstadiumeinerunheilbaren,tdlichverlaufendenKrankheit
befinde,selbstwennderTodeszeitpunktnochnichtabsehbarist,
dassinFolgeeinerGehirnschdigungmeineFhigkeit,Einsichtzugewinnen,
EntscheidungenzutreffenundmitanderenMenscheninKontaktzutreten,aller
Wahrscheinlichkeitnachunwiederbringlicherloschenist,selbstwennder
Todeszeitpunktnochnichtabsehbarist,wnscheichkeineweiterenintensiv
medizinischenManahmen,diemeinLebenverlngernoderaufrechterhalten.

Ichwnsche:

keineGabelebenserhaltenderMedikamente.

dasskeineknstlicheBeatmungdurchgefhrtbzw.weiteraufrechterhalten
wird.Ichwnschejedoch,dassMedikamentezurLinderungderLuftnotgegeben
werdenundzwarauchdann,wenndieseMedikamentemeineLebenszeitverkrzen.

keineknstlicheErnhrungdurchgefhrtbzw.aufrechterhaltenwird.Ichwnsche
injedemFalleinefachgerechtePflegederMundundSchleimhutesowieeine
menschenwrdigeUnterbringung,ZuwendungundKrperpflege.Insbesondere
verlangeich,dassmirbeiSchmerzen,ErstickungsngstenundAtemnot,belkeit,
AngstsowieanderenqualvollenZustndenundbelastendenSymptomen
Medikamenteverabreichtwerden,diemichvonSchmerzenundgreren
Belastungenbefreien,selbstwenndadurchmeinTodvoraussichtlichfrher
eintretenwird.IchgebedieseErklrungnachsorgfltigerberlegungundinder
vollenVerantwortungfrmichselbstab.FrdenFall,dassichaufgrundvon
BewusstlosigkeitoderanderenkrperlichenBeeintrchtigungennichtmehrinder
Lageseinwerde,bermeinepersnlichenBelangezuentscheiden,solldiese
ErklrungalsBekundungmeinesausdrcklichenWillensgelten.SollteeinArztoder
einerztinoderdasBehandlungsteamnichtbereitsein,meinenindieser
PatientenverfgunggeuertenWillenzubefolgen,erwarteich,dassfreine
anderweitigemedizinischeund/oderpflegerischeBehandlunggesorgtwird.Diese
Verfgungbitteich,meinenbehandelndenrztenzugnglichzumachen.Zu
Manahmen,diedieserVerfgungwidersprechen,verweigereichausdrcklich
meineZustimmung.WennfrmicheinBetreuerbestelltwird,solldieseVerfgung
auchfrihngelten,d.h.,dasserdiehierfestgelegtenVerfgungenzubeachten
hat.Icherwarte,dassmeinBetreuer/meineBetreuerinmeineBehandlungso
organisiert,dassmeinemindieserVerfgungniedergelegtenWillenentsprochen
wird.MeinbehandelnderArztistberechtigt,folgendenPersonenAuskunftber
meinengesundheitlichenZustandzugebenundistinsoweitvonder
Schweigepflichtentbunden.

Name: ..................................................................................

Anschrift:...........................................................................

ggf.:FolgendePersonhatvonmireinegesonderteVorsorgevollmachterhalten,die
auchdieUmsetzungdieserPatientenverfgungerfasst:

Name: ..................................................................................

Anschrift: ..................................................................................

DieseErklrungwurdevonmirunterschrieben.ZweiPersonenmeinesVertrauens
bezeugendurchihreUnterschriftmeineWillenserklrung.

Datum,Unterschrift:..................................................................................

NameundAnschriftderZeugen:.............................................................

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Datum,Unterschrift:..................................................................................

NameundAnschriftderZeugen:.............................................................

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ImFolgendenbesttigeichmitmeinerUnterschrift,dassichdenInhaltmeiner
PatientenverfgungberprfthabeundsichmeinWillenichtvernderthat:

Datum,Unterschrift: ..................................................................................