RUMAH SAKIT TK II Dr.

SOEPRAOEN
POLITEKNIK KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY......

DENGAN ..........................................................................................
DI RUANG .........................
RS ....................................................

Nama mahasiswa :
NIM :

PENGKAJIAN
Dilaksanakan tgl :

Ruang :

No kamar/ TT :

Biodata

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status perkawinan :

Tgl. MRS :

Diagnosa medis :

No. reg :

Keluarga yang mudah dihubungi

Nama :

Pekerjaan :
 Alamat :

Hubungan Keluarga :

1. Keluhan

a. Alasan masuk rumah sakit :

b. Keluhan saat pengkajian :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit masa lalu :

5. Riwayat kesehatan keluarga :

6. Riwayt Psikososial Spiritul :

a. Psikologis

b. Sosial
c. Spiritual

7. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :

No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1. Makan

2. Minum

3. Eliminasi BAB

4. Eliminasi BAK
 5. Istirahat/tidur

6. Aktifitas /latihan/

Olahraga

Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan /penampilan/Kesan Umum pasien :

a. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : Respirasi :
Denyut nadi : TB / BB :
Tensi darah :

2. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Kepala :

Rambut:
 Wajah :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut& :
Tenggorokan

Leher :

3. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :

4. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

5. Pemeriksaan Sistem Pernapasan

- Inspeksi :

- Perkusi :

- Palpasi :

- Auskultasi :

6. Pemeriksaan Sistem Kardiovaskuler

- Inspeksi :

- Perkusi :

- Palpasi :

- Auskultasi :

7. Pemeriksaan Pencernaan
- Inspeksi :

- Perkusi :

- Palpasi :

- Auskultasi :
 8. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)

9. Pemeriksaan Muskulo (Ekstremitas) :

10. Pemeriksaan Neurologi :

11. Pemeriksaan Penunjang medis :

12. Penatalaksanan / Therapi :
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. T.T

MUNCUL TERATASI
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN:
UMUR :
NO. REG :
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL T.T.
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN:
UMUR :
NO. REG :
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL T.T.
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN:
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TGL. NO DX. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI T.T.

KEP
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN:
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TGL. NO DX. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI T.T.

KEP.
 RUMAH SAKIT TK. II Dr. SOEPRAOEN
POLITEKNIK KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT CATATAN PRKEMBANGAN

NAMA PASIEN:
UMUR :
DX. MEDIS :

NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

KEP JAM
I :
E: