Presentasi Kasus Kecil

PEREMPUAN 64 TAHUN DENGAN DENGAN GASTROENTERITIS AKUT

DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Oleh:
Prathita Nityasewaka G99152061
Denalia Aurika G99152065

Residen Pembimbing

dr. Fitri dr. P. Kusnanto, Sp.PD-KGEH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PEREMPUAN 64 TAHUN DENGAN GASTROENTERITIS AKUT DENGAN

DEHIDRASI SEDANG

Oleh:
Prathita Nityasewaka G99152061
Denalia Aurika G99152065

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

.......................

dr. P. Kusnanto, Sp.PD-KGEH, FINASIM

1
 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jaten, Karanganyar, Jawa Tengah
No RM : 012903XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 21 Februari 2017
Tanggal Periksa : 23 Februari 2017

B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Melati 1 kamar 1 C RSUD Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
BAB cair sejak 1 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh buang air besar cair sejak 1 hari SMRS. Buang air
besar cair dirasakan setelah pasien mengonsumsi sambal. Buang air besar
konsistensi cair berwarna kuning kehijauan, dirasakan terus menerus, 6-7
kali dalam sehari, sebanyak sekitar sampai 1 gelas belimbing. Pasien
langsung dibawa ke RSDM karena keluhan dirasakan tidak ada
perbaikan. Menurut keluarga, buang air besar tidak pernah berbau busuk,
tidak berlendir maupun bercampur darah. Pasien mengeluhkan perut

2
terasa mulas seperti ditusuk-tusuk sejak pertama kali muncul keluhan
BAB cair.
Keluhan BAB cair juga disertai dengan adanya muntah sejak 1 hari
SMRS. Muntah sebanyak 3x, tiap muntah sebanyak 10 cc berupa air,
tidak terdapat sisa makanan.
Pasien juga mengeluhkan adanya lemas di seluruh tubuh yang
dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian makanan
maupun istirahat. Lemas bertambah berat setelah buang air besar.
Pasien mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan, namun pasien
masih mau minum.
Buang air kecil dirasakan sebanyak 3-4 kali dalam sehari sekitar 1
gelas belimbing berwarna kuning pekat, tidak ada darah, nyeri saat BAK
disangkal, tidak terasa panas, tidak ada keluhan buang air kecil berpasir,
tidak ada rasa anyang-anyangan.
Pasien menyangkal adanya sakit diabetes mellitus maupun
hipertensi.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan

Riwayat trauma Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat sakit paru Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat konsumsi
steroid jangka Disangkal
panjang

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan

Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal

3
 Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
Riwayat sakit paru Disangkal Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :

: Pasien : Meninggal

: Perempuan : Laki-laki

Riwayat kebiasaan
Makan Sebelum sakit pasien mengaku makan 3x

4
 sehari sebanyak 1 porsi makanan orang
dewasa ( 10 sendok makan) dengan nasi,
sayur, lauk pauk bervariasi. Saat keluhan
timbul, nafsu makan berkurang, namun masih
mau minum.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Olahraga Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas
olahraga
Konsumsi jamu dan Disangkal
obat
Makan dan minum Disangkal
di pinggir jalan
Makan makanan basi Disangkal
BAB di sungai Disangkal

Riwayat gizi
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari. Porsi untuk sekali makan
10 sendok makan dengan nasi, lauk pauk, dan sayur bervariasi. Saat ini,
pasien mengeluhkan nafsu makan berkurang karena lemas.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini merupakan ibu rumah tangga. Pasien tinggal
serumah dengan suami. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : BAB cair
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
bercak-bercak kuning (-), luka (-)

5
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyeng (-), kepala terasa berat (-),
berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok (-)
Mata : Mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-/-),
gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-), konjungtiva
pucat (-/-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-
), telinga berdenging (-).
Mulut : Bibir kering (+), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-
), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
Leher : Leher kaku (-), benjolan di leher (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-), mengi (-)
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu
hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (+),
bangun malam karena sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (+), nyeri
perut (+) seluruh lapang perut, diare (+) > 3 kali
sehari, BAB cair (+), sulit BAB (-), BAB berdarah (-),
perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti
dempul (-), BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (+) seluruh tubuh, kaku sendi (-),
nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri (-), kaku otot (-
), kejang (-), leher cengeng (-)
Sistem genitouterina : BAK sedikit (+) 3-4 kali 1 gelas belimbing
warna kuning pekat, nyeri saat BAK (-), panas saat
BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna
seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-),

6
 anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-),
rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-),
lebam kulit (-/-), kebas (-/-)
Bawah : Luka (-/-) pada punggung kaki, kesemutan (-/-), tremor
(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah
(-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-), kebas (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Februari 2017 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, lemah, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
lebih
2. Tanda vital
a. Tensi : 90/60 mmHg
b. Nadi : 115 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 22 kali /menit
d. Suhu : 37,60C
e. VAS : 2 (seluruh lapang perut)
3. Status gizi
a. Berat badan : 65 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
c. IMT : 28.89 kg/m2
d. Kesan : Obese
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (+),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie
(-), ikterik (-), ekimosis (-)

7
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna sebagian besar putih
dengan beberapa hitam, mudah rontok (-), luka (-), atrofi
m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (+/+), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-
/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mulut kering (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah
atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-) oral
thrush (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher
kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla
(-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis di SIC V linea midclavicula sinistra, tidak
kuat angkat
Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistra
Kesan: batas jantung tidak melebar

8
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada
SIC VI linea medioclavicularis dextra
Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
axillaris anterior sinistra

9
 Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler,suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)

10
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 36 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : Timpani, ascites (-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
+ + _ _

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
S ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
k clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
o gerak (-/-), deformitas (-/-), CRT < 2 detik (+/+)
rInferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin(+/+), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-),
D spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
a (-/-), deformitas (-/-), CRT < 2 detik (+/+).

Skor Dalldiyono:
Muntah +1
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg +1
Turgor kulit menurun +1
Umur > 60 tahun -2
Ekstremitas dingin +1
Total +2

11
III. RESUME

1. Keluhan utama
BAB cair sejak 1 hari SMRS.
2. Anamnesis: Dari anamnesis, didapatkan sebagai berikut:
Pasien mengeluh buang air besar cair sejak 1 hari SMRS. Buang
air besar konsistensi cair berwarna kuning kehijauan, dirasakan
terus menerus, 6-7 kali dalam sehari, sebanyak sekitar sampai 1
gelas belimbing
Buang air besar tidak pernah berbau busuk, tidak berlendir
maupun bercampur darah
Pasien mengeluhkan perut terasa mulas seperti ditusuk-tusuk sejak
pertama kali muncul keluhan BAB cair.
Keluhan BAB cair juga disertai dengan adanya muntah sejak 1
hari SMRS. Muntah sebanyak 3x, tiap muntah sebanyak 10 cc
berupa air, tidak terdapat sisa makanan.
Pasien mengeluhkan adanya lemas di seluruh tubuh yang
dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian
makanan maupun istirahat. Lemas bertambah berat setelah buang
air besar.
Buang air kecil dirasakan sebanyak 3-4 kali dalam sehari sekitar 1
gelas belimbing berwarna kuning pekat.

3. Pemeriksaan fisik:
Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien,
didapatkan : Tampak sakit sedang, lemah, compos mentis, GCS
E4V5M6, BB : 65 kg, TB : 150 cm, IMT : 28.9 kg/m2 kesan gizi
obese. TD 90/60 mmHg, nadi 115 kali /menit, RR 22 kali /menit,
suhu 37,60C, VAS 2 pada seluruh lapang perut. Turgor menurun (+),
mulut kering(+), mata cekung (+/+), bising usus meningkat
36x/menit, akral inferior dingin (+/+)

12
IV. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang

13
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana

No Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Gastroenteritis Anamnesis: Pemeriksaan 1. Resusitasi cairan dalam Penjelasan kepada KU/VS per jam
akut dengan RPS: laboratorium: penanganan kegawatan pasien mengenai: hingga resusitasi
dehidrasi sedang BAB cair sejak 1 hari SMRS, - Darah rutin Infus kristaloid 1. Kondisi pasien terpenuhi, yang
konsistensi cair berwarna bening dengan diff sesuai dengan rumus serta kegawatan ditandai dengan:
kehijauan, 6-7x/hari, sebanyak - Ureum Daldiyono dalam 2 yang dapat Keadaan umum
sampai 1 gelas belimbing, BAB - Kreatinin jam pertama: mengancam, yaitu membaik,
hitam (-), lendir (-), darah (-), bau RL loading 870 cc. syok hipovolemi tekanan darah
- Elektrolit
busuk(-). Untuk cairan akibat dehidrasi. meningkat,
- HbsAg 2. Prosedur
Perut terasa mulas seperti ditusuk- maintenance nadi menurun.
Pemeriksaan diagnosis yang
tusuk sejak pertama kali muncul selanjutnya Balans cairan,
feses rutin perlu dilakukan
keluhan BAB cair. berdasarkan balans dapat dilihat
Muntah sejak 1 hari SMRS. cairan pasien dalam untuk menentukan dari urin
Muntah sebanyak 3x, tiap muntah 2 jam tersebut. tatalaksana sebanyak 0.5-1
sebanyak 10 cc berupa air. definitif cc/kgBB/jam
2. Pengaturan asupan
Lemas di seluruh tubuh terus 3. Tatalaksana yang
makanan Monitoring
menerus, tidak berkurang dengan diberikan kepada
Diet lunak rendah elektrolit
pemberian makanan maupun pasien
serat 1600 kkal 4. Komplikasi yang
istirahat, bertambah berat setelah
3. Terapi simtomatik dapat terjadi:
buang air besar.
Buang air kecil dirasakan Inj. metoclopramide Pemberian
sebanyak 3-4 kali dalam sehari 10 mg/8 jam metoclopramid
sekitar 1 gelas belimbing New diatab 2 memiliki efek
berwarna kuning pekat. tab/diare samping
ekstrapiramidal,

14
 4. Terapi definitif sesuai seperti kejang
Pemeriksaan fisik: etiologi dan kejang.
Vital sign: Pemberian
Tekanan darah 90/60 mmHg terapi resusitasi
yang berlebihan
Nadi 115 kali /menit
dapat
RR 22 kali /menit
menimbulkan
Suhu 37,60C
komplikasi
VAS 2 (seluruh lapang perut)
seperti edema
Kulit: turgor menurun (+) pulmo.
Mata: mata cekung (+/+)
Mulut: kering (+)
Abdomen: BU meningkat
36x/menit
Ekstremitas: akral inferior dingin
(+/+)

Penilaian kegawatan pada pasien :

Ancaman syok hipovolemi akibat
dehidrasi.

15