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INTRODUCCION

Historia
No se conocen bien los antecedentes histricos de las enfermedades genitales.
Parece que en los manuscritos mdicos de la China antigua, cuya antigedad
quiz se remonte al ao 2500 a. C., ya se haca referencia a una lcera
corrosiva de los genitales que apareca pocos das despus del coito1. En el
Antiguo Testamento existen referencias a lesiones genitales cuyo origen pudo
haber sido infeccioso. Los textos mdicos rabes, romanos y de la Grecia
antigua tambin muestran el conocimiento de las infecciones genitales agudas,
aunque las descripciones son difciles de relacionar con los sndromes clnicos
especficos que se conocen en la actualidad. Aunque las lesiones genitales
pueden deberse a una gran variedad de procesos, entre los que se incluyen los
traumatismos mecnicos y qumicos, las neoplasias y ciertos trastornos
inmunolgicos la mayor parte de las mismas son de origen infeccioso, y ms
concretamente de origen venreo o de transmisin sexual. El empleo del trmino
venreo en relacin con un proceso patolgico se remonta al siglo XV. Dicho
trmino es un vocablo derivado del latn venereus o venus, que significa relativo
a la sensualidad o al acto sexual.

Las enfermedades de transmisin sexual (ETS), alguna vez llamadas


enfermedades venreas, se definen como un grupo de enfermedades causadas
por diversos agentes infecciosos que se adquieren por la actividad sexual.

El termino Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) comprende todas las


enfermedades infecciosas en las que la transmisin sexual tiene una importancia
epidemiolgica. En la actualidad se reconoce de transmisin sexual al menos a
25 microorganismos.

Hasta los aos 70 se limitaba a l hoy denominadas ETS de primera


generacin:

Gonococia, sfilis, chancro blando, linfogranuloma venreo y granuloma


inguinal.

En esa dcada se avanza los descubrimientos de nuevo patgenos de ETS de


segunda generacin:

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes, etc.

En los ltimos aos se han descrito una serie de infecciones vricas; ETS de
tercera generacin:

Papilomavirus, citomegalovirus, VIH, etc.


La incidencia de las ETS est en aumento, en parte debido a que en las ltimas
dcadas, las personas jvenes tienen actividad sexual ms tempranamente y se
casan ms tardamente.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que 900 mil personas se
infectan a diario y se registran 340 millones de casos nuevos de ITS cada ao
en el mundo, y la proporcin de casos es mayor entre personas de 15 a 49 aos,
siendo similar en ambos sexos, observndose un ligero predominio entre los
hombres entre las que destacan la sfilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis.
En las mujeres, las infecciones por gonococo y clamidia que no son tratadas a
tiempo, pueden llegar a generar enfermedad plvica inflamatoria hasta en 40%
de los casos. Uno de cada cuatro de estos casos provoca infertilidad.

En el embarazo, la sfilis temprana no tratada puede provocar una tasa de


mortinatalidad En todo el mundo, cerca de 4,000 recin nacidos al ao quedan
ciegos como consecuencia de infecciones oculares atribuibles a infecciones
gonoccicas y clamidianas maternas no tratadas.

Los datos epidemiolgicos desglosados por regiones muestran que tanto la


prevalencia como la incidencia de las ITS son ms altas en los pases en vas de
desarrollo
Los datos disponibles en distintas regiones el mundo revelan que las ITS afectan
de manera particular a las personas que viven en poblaciones marginadas, ya
que generalmente estas personas tienen problemas para acceder a los servicios
de salud.
FORMAS DE TRANSMISIN DE LAS ITS
Las ITS se transmiten generalmente mediante el contacto sexual sin proteccin
cuando existe penetracin, ya sea vaginal o anal, aunque tambin es posible
adquirir una ITS mediante el sexo oral u otras vas como la sangunea o perinatal
(por ejemplo la sfilis y la hepatitis B).

Las infecciones de transmisin sexual se transmiten generalmente mediante el


contacto con:

Fluidos corporales infectados, como sangre, semen, secreciones vaginales o


saliva (hepatitis B).

A travs de la contigidad de la piel por medio de heridas micro o macro o


membranas mucosas como, por ejemplo, mediante una lcera en la boca, pene,
ano o vagina, o por el edema causado por secreciones patgenas en esos
mismos sitios.

SITIOS DONDE SE PRODUCE LA INFECCIN


En los varones, las lesiones asociadas con los procesos infecciosos o no
infecciosos pueden localizarse en o bajo el prepucio, alrededor del surco coronal,
sobre el cuerpo del pene, en el escroto, la regin perianal, la cara interna de los
muslos o en el recto. En las mujeres, las zonas afectadas tambin pueden ser
mltiples. Las lesiones genitales pueden aparecer sobre la prominencia del
pubis, los labios, el frenillo de los labios pudendos, cualquier regin de la vagina,
el crvix, la cara interna de los muslos o la regin perianal. Como resultado de
las prcticas sexuales orogenitales, los patgenos como el VHS o la sfilis
tambin pueden producir lesiones orolabiales.
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE CONTAGIO DE LAS ITS

A. FACTORES BIOLOGICOS:
Edad. Las y los jvenes corren mayor riesgo cuando la iniciacin sexual
se da en la adolescencia temprana o antes. En las mujeres jvenes la
mucosa vaginal y el tejido cervical es inmaduro, lo que las vuelve ms
vulnerables a las ITS.
Tipo de relacin sexual. Las ITS pueden entrar al organismo con mucha
mayor facilidad a travs de las mucosas de la vagina, recto o boca que
por la piel. Dado que en las mujeres la superficie mucosa de la vagina que
se pone en contacto con el agente infeccioso. Los hombres y mujeres que
tienen coito anal, debido a la exposicin de la mucosa rectal tambin
tienen ms posibilidades de infectarse.
Durante el coito, la pareja receptora (hombre o mujer) por lo general se
encuentra ms expuesta a las secreciones genitales en cuanto a cantidad
y duracin de la exposicin. La falta de lubricacin, as como una mayor
vascularizacin de la zona, pueden facilitar lesiones o el ingreso de
infecciones; como sucede durante los cambios en el cuello uterino durante
el ciclo menstrual, el uso de hormonas o ante la presencia de hemorroides
en el recto u otra patologa anorrectal.
Estado inmunolgico. Las ITS aumentan el riesgo de transmisin de
VIH, pero tambin el VIH facilita la transmisin de las ITS y agrava las
complicaciones de las mismas, ya que debilita el sistema inmunolgico.

B. FACTORES CONDUCTUALES:
Las conductas que aumentan el riesgo de infeccin incluyen:

Tener relaciones sexuales bajo el efecto del alcohol u otras drogas


Tener varias parejas sexuales simultneas.
Cambiar frecuentemente de parejas sexuales.
Mantener contacto sexual con parejas casuales, trabajadoras y/o
trabajadores sexuales o sus clientes sin proteccin.

Tener relaciones sexuales con penetracin y sin proteccin.


Haber tenido una ITS durante el ltimo ao, ya que se corre el riesgo
de volver a contraer la infeccin si no se modifica la conducta sexual.
Tener relaciones sexuales bajo coercin o violencia.
C. FACTORES SOCIALES:
Diferencias de poder. En una relacin sexual cuando existen jerarquas,
poder econmico, diferencias de edad o aspectos culturales que
establecen discriminacin hacia un grupo de la poblacin se dan
diferencias de poder que ponen en desventaja a una de las partes. En
muchas culturas, las mujeres toman pocas decisiones sobre sus prcticas
sexuales, lo que les impide protegerse mediante el uso de condones. Un
hombre o mujer que es penetrado bajo coercin, que es menor de edad o
cuando ofrece un servicio sexual tiene menores posibilidades de
negociacin y mayores posibilidades de ser infectado.

Contextos de mayor riesgo. Existen grupos de personas especialmente


vulnerables a las ITS porque se encuentran en situaciones que dificultan
la prevencin de las mismas, como son la privacin de la libertad, ndices
altos de violencia sexual o social o de estigma y discriminacin, menor
acceso a informacin o servicios de salud sexual adecuados o situaciones
donde los usos y costumbres dificultan la negociacin de prcticas
sexuales protegidas.

Estos grupos incluyen:

Hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

Trabajadoras y trabajadores sexuales y sus clientes.

Personas privadas de la libertad.

Mujeres y hombres que viven violencia sexual.

Jvenes sin informacin y servicios adecuados.


o Mujeres embarazadas.
GONORREA
La gonorrea es el prototipo de las enfermedades venreas clsicas; asimismo
es una de las infecciones que ha sido estudiada con mayor atencin en los
ltimos 30 aos en relacin con sus aspectos clnicos, epidemiolgicos, de
diagnstico, de teraputica y desde diversos ngulos de la relacin hospedero-
parsito. Es importante resaltar que los humanos son el hospedero natural del
agente etiolgico, el cual provoca usualmente infecciones no complicadas de los
epitelios mucosos. El microrganismo es un parsito exclusivo del hombre y en
condiciones experimentales tambin afecta a simios.

La gonorrea, enfermedad de transmisin sexual es causada por la bacteria


Neisseria gonorrhoeae, est ampliamente distribuida en el mundo y se le
reconoci desde tiempos bblicos. Galeno en el ao 130 a.C. acu el trmino
gonorrea (que quiere decir en griego salida de flujo o semilla) por la impresin
errnea de considerar a la secrecin purulenta una espermatorrea. Esta
enfermedad fue descrita por primera vez, ya en tiempos modernos (1879), por el
mdico alemn Albert Neisser, a quien llam la atencin la presencia constante
de una bacteria particular con morfologa cocoide, en descargas purulentas de
los pacientes infectados. No slo lo encontr en descargas vaginales o uretrales,
sino incluso en exudado conjuntival, y a este microorganismo lo llam
Micrococcus gonorrhoeae.

El aislamiento in vitro de la bacteria se realiz por primera vez en 1882 y lo


llevaron a cabo Leistikow y Loeffler; en 1885 Bumm logr cultivos puros de este
microrganismo y pudo demostrar la relacin etiolgica mediante la inoculacin
en personas voluntarias. En el mismo ao Trevisan emple el nombre definitivo
de Neisseria gonorrhoeae para esta bacteria. Ms tarde, el fisilogo John Hunter
llev a cabo estudios que permitieron diferenciar a la gonorrea de la sfilis.
La especie bacteriana Neisseria gonorrhoeae est constituida por diplococos
Gram negativos no mviles, no esporulados, con un dimetro aproximado de 0.6
a 0.8 m (de manera individual); estos cocos tienen forma de rin o de grano
de caf. Al formarse en pares adyacentes sus lados pueden apreciarse al
microscopio planos o cncavos. El gonococo es un germen muy lbil al calor, a
temperaturas de refrigeracin y a diversos antispticos. Tambin es sensible a
la desecacin; en condiciones ordinarias, puede resistir poco tiempo a la
exposicin al aire (de una a dos horas).
ASPECTOS CLNICOS

Los gonococos infectan las mucosas de las vas genitales, el recto y la faringe,
dependiendo de las prcticas sexuales de los individuos, produciendo casos de
infecciones no complicadas o supuracin aguda que puede culminar en invasin
tisular, lo que ocasiona inflamacin crnica y fibrosis. En el hombre suele ocurrir
uretritis; en la mujer la infeccin primaria sucede en el endocrvix y se extiende
hacia la uretra, la vagina y puede progresar hasta las trompas uterinas y producir
salpingitis con fibrosis; la esterilidad ocurre en 20% de las mujeres que han
sufrido salpingitis gonoccica. La cervicitis y la proctitis gonoccicas crnicas son
a menudo asintomticas.

Los gonococos que producen infeccin localizada suelen ser sensibles al suero
humano, pero son relativamente resistentes a los frmacos antimicrobianos. En
contraste, los gonococos que invaden el torrente sanguneo y producen infeccin
diseminada suelen ser resistentes al suero, pero muy sensibles a la penicilina y
otros frmacos antimicrobianos.

Entre las complicaciones originadas por el gonococo en el hombre se encuentran


cuadros locales que incluyen abscesos prostticos, epididimitis y por
consecuencia infertilidad. En mujeres puede causar enfermedad plvica
inflamatoria y subsecuentemente esterilidad. Es probable que aqulla ocurra en
10 a 20% de mujeres con gonorrea; sin embargo, se han observado porcentajes
ms altos de mujeres con gonorrea con signos que sugeran infeccin del
aparato genital superior.
PATOGENIA
La Neisseria gonorrhoeae como patgeno genitourinario debe ser capaz de
colonizar la superficie de la mucosa del tracto genital, crecer in vivo bajo
condiciones de disponibilidad limitada de hierro y evadir la respuesta inmune del
hospedero.

El gonococo expresa su primer nivel de patogenicidad al adherirse a la superficie


de los epitelios uretral, endocervical, vaginal e incluso a los espermatozoides
humanos y a las clulas epiteliales no ciliadas que recubren las trompas de
Falopio. Un dato importante es la existencia de la protena de superficie asociada
con la adherencia de N. gonorrhoeae llamada pilina y que se encuentra
organizada como un multmero en forma de estructura capilar sobre la superficie
de la bacteria (peso molecular PM de 17 a 21 kilodaltones kd). La bacteria
piliada se adhiere con mayor eficiencia que la no piliada al epitelio del tracto
urogenital; de hecho slo las primeras son infecciosas.
La protena I (PI) es otro componente estructural que se extiende por la
membrana externa del gonococo, se encuentra en trmeros que forman poros en
la superficie, por los cuales entran en la clula algunos nutrientes, y su peso
molecular vara entre 34 y 37 kd. A la PI se le ha involucrado en la serovariedad
especfica de las cepas de gonococo, para fines de identificacin y tipificacin
epidemiolgica. De hecho, se ha observado que cada cepa de gonococo expresa
slo un tipo de PI mediante reacciones de aglutinacin con anticuerpos
monoclonales, de modo que se distinguen dos tipos, IA y IB, de los cuales 24
serovares son del tipo IA, y 32 serovares, del tipo IB.

La protena II (PII) es transmembranal y tambin participa en la adherencia de


los gonococos, para su fijacin a las clulas del hospedero; una parte de la
molcula de PII se encuentra en la membrana gonoccica externa y el resto se
encuentra sobre la superficie, y su peso es de 24 a 34 kd. La expresin de PII es
fenotpicamente variable; las bacterias pueden cambiar de PII + a PII- y a la
inversa. Una cepa de N. gonorrhoeae puede tener el potencial gentico para la
expresin de seis o ms PII, diferentes antignica y funcionalmente. Las cepas
de gonococo aisladas a partir de infecciones son normalmente PII+.

La protena III (PM 33 kd) se conserva desde el punto de vista antignico en


todos los gonococos y se relaciona con la PI en la formacin de poros en la
superficie celular, sin que aparentemente tenga un papel patognico en la
enfermedad.
Por otra parte, los gonococos pueden manifestar simultneamente varias
cadenas de lipopolisacrido antignicamente diferentes (LPS), en su pared
celular Gram negativa. La toxicidad de las infecciones gonoccicas se debe en
gran medida a los efectos endotxicos del LPS. Adicionalmente, en caso de
infeccin humana el gonococo elabora una proteasa de la IgA 1 que desdobla e
inactiva a la IgA secretora, inmunoglobina importante en la defensa de las
mucosas del ser humano.
Existen tres mecanismos por los cuales la N. gonorrhoeae evade a la fagocitosis;
el primero es que el gonococo puede expresar antgenos de superficie
antifagocticos. Es decir, aunque los pili bacterianos se encuentran asociados
con la adherencia a las clulas epiteliales, tambin se ha observado que
protegen a la bacteria de la fagocitosis. Adems, mientras ciertas PII median la
adherencia a los neutrfilos, otras no lo hacen y pueden ser protectoras. En el
mecanismo segundo, el gonococo puede expresar antgenos de superficie que
imitan a los antgenos naturales del hospedero; por ejemplo, una estructura
terminal de los LPS de superficie del gonococo es igual a un precursor de la
familia antignica del grupo Y sanguneo del humano. Con este antgeno de
superficie la bacteria puede evadir el reconocimiento por el hospedero.
Finalmente, la N. gonorrhoeae puede penetrar a las clulas epiteliales y por lo
tanto se protege tanto de la inmunidad humoral, como de las clulas mediadoras
de la inmunidad.
La Neisseria gonorrhoeae tambin puede causar infecciones diseminadas; en
estos casos invasivos la bacteria muestra sensibilidad a la penicilina en general,
un patrn casi nico de auxotrofa (con requerimiento de arginina, hipoxantina y
uracilo), serogrupo mayormente especfico (IA) y resistencia al efecto bactericida
del suero humano normal.

En individuos inmunolgicamente normales hay dos mecanismos por los cuales


el microrganismo puede expresar resistencia estable al suero. El primero es
cuando la bacteria no manifiesta el antgeno de superficie (carbohidrato), que es
el blanco de anticuerpos bactericidas de la clase IgG. El segundo es la expresin
de carbohidratos de superficie adicionales, que bloquean eptopes bactericidas
relevantes para la accin del complemento srico.

SNTOMAS

Los sntomas de gonorrea generalmente aparecen de 2 a 5 das despus de la


infeccin, sin embargo, en los hombres, los sntomas pueden tomar hasta un
mes en aparecer.

Algunas personas no presentan sntomas; pueden desconocer por completo que


han adquirido la enfermedad y, por lo tanto, no buscan tratamiento. Esto aumenta
el riesgo de complicaciones y de posibilidades de transmitirle la infeccin a otra
persona.
Los sntomas en los hombres comprenden:

Dolor y ardor al orinar


Aumento de la frecuencia o urgencia urinaria
Secrecin del pene (de color blanco, amarillo o verde)
Abertura del pene (uretra) roja o inflamada
Testculos sensibles o inflamados
Dolor de garganta (faringitis gonoccica)

Los sntomas en las mujeres pueden ser muy leves y se pueden confundir con
otro tipo de infeccin. Estos sntomas comprenden:

Flujo vaginal
Dolor y ardor al orinar
Aumento de la miccin
Relaciones sexuales dolorosas
Dolor intenso en la parte baja del abdomen (si la infeccin se disemina a
las trompas de Falopio y al rea del estmago)
Fiebre (si la infeccin se disemina a las trompas de Falopio y al rea del
estmago)
Si la infeccin se disemina al torrente sanguneo, los sntomas abarcan:

Fiebre
Salpullido
Sntomas similares a la artritis

DIAGNSTICO

En la actualidad, el diagnstico bacteriolgico de la gonorrea se lleva a cabo


primero por una adecuada toma de las muestras biolgicas, que dependern del
gnero y las preferencias sexuales de los pacientes, adems del sitio de
exposicin (de uretra de hombres heterosexuales; de uretra, recto y faringe de
hombres bi/ homosexuales y de crvix, recto y faringe si lo amerita de mujeres
hetero/ homosexuales; en el caso de gonorrea diseminada se recomienda tomar
muestras de sangre y, en el caso de artritis y/ o sinovitis, de lquido sinovial), o
bien, por la toma de biopsias cutneas cuando la enfermedad se manifiesta con
dermatitis. Las muestras oftlmicas generalmente se obtienen de nios recin
nacidos, aunque se toman tambin de adultos.

Obtenidas las muestras se realiza el frotis directo, teido con la tcnica de Gram,
que es de gran utilidad para el diagnstico de la gonorrea en muestras de uretra
masculina; sin embargo, en caso de muestras cervicales y orofarngeas no se
puede considerar la presencia de diplococos Gram negativos como dato
confiable, ya que en esos sitios se encuentran otras neiserias como flora normal.
En cultivos puros los cocos son ovales o esfricos y a menudo se agregan en
masas irregulares faltando la disposicin en diplococos. Las colonias de
gonococos son pequeas, translcidas en medios sin hemoglobina, finas con
bordes lobulados y de color blanco grisceo, con opalescencia perlina cuando
se observan por luz transmitida.

Son microrganismos microaeroflicos/ aerobios con necesidades complejas para


su desarrollo, que para crecer in vitro requieren de medios de cultivo que
contengan sustancias complejas (hemoglobina, factores vitamnicos,
aminocidos esenciales y bases nitrogenadas). Entre los carbohidratos
aprovechan nicamente la glucosa y producen cido, pero no gas; y tambin
producen las enzimas oxidasa y catalasa.

En vista de lo anterior, se dispone de medios especficos y enriquecidos


elaborados por laboratorios comerciales, como Difco y Becton Dickinson en
Norteamrica o Merck en Europa. Las muestras en el laboratorio se siembran,
por ejemplo, en medio de Thayer-Martin compuesto de base de agar GC,
aadido de hemoglobina, polienriquecimiento y antibiticos (vancomicina,
colistina y nistatina, habitualmente) que confieren selectividad al aislamiento de
los microrganismos. Otros ejemplos de estos medios tradicionales son el de
Martin-Lewis, o bien, el de New York City, que incluyen variantes en su
formulacin antibitica; normalmente, estos medios deben usarse frescos,
incubados a 37 C por 24 a 48 horas o hasta 72 horas en el caso de cepas de
crecimiento lento, con atmsfera de CO2 de 5 a 10%. Despus de la incubacin
se observan colonias de 0.5 a 5 mm, hmedas de aspecto, elevadas y brillantes.
La identificacin presuntiva del gonococo se logra por medio de una tincin de
Gram, donde los diplococos se tien de rojo con la safranina y las reacciones
positivas a la oxidasa y a la catalasa en pruebas de laboratorio. Para confirmar
la identificacin de la especie se utiliza el metabolismo exclusivo de la glucosa o
dextrosa (viraje de los tubos de prueba del color rojo al amarillo), en tubos de
ensayo que contienen la base de agar semislido CTA, con rojo de fenol como
indicador y el azcar al 1%.

Alternativamente, como una prueba serolgica de identificacin confirmatoria


para practicarse con cultivos puros, se recomienda la coaglutinacin con
anticuerpos monoclonales, la cual se fundamenta en el reconocimiento
inmunolgico de la protena I la ms abundante dentro de las protenas de la
membrana externa del gonococo. Este reactivo de diagnstico se produce
comercialmente, por ejemplo, por la compaa sueca Pharmacia Diagnostics.

De las pruebas serolgicas que se han desarrollado para el diagnstico de la


gonorrea son tres las ms usadas: tincin directa con anticuerpos monoclonales
fluorescentes para observarse al microscopio de epifluorescencia; la prueba de
ELISA, que utiliza anticuerpos policlonales absorbidos para identificar antgenos
gonoccicos de especmenes directos esta prueba no es sensible para
identificar antgenos gonoccicos de muestras de mujeres, y la prueba de
coaglutinacin ya mencionada.

La revolucin tecnolgica que ha dado lugar al empleo de pruebas de biologa


molecular con fines diagnsticos tiene dos representantes en el caso de la
gonorrea. La primera alternativa es la tcnica de hibridacin no radioactiva, la
cual se basa en un principio de quimioluminiscencia a partir de la formacin de
hbridos entre el ARN ribosomal de N. gonorrhoeae y una sonda de ADN
gonoccico acoplada a un ster de acridina. Esta prueba es rpida, sensible y
especfica, aunque slo est recomendada para usarse con muestras
urogenitales y resulta incosteable si el volumen de exmenes es pequeo.

La segunda posibilidad de diagnstico molecular de la gonorrea est dada por la


prueba de reaccin en cadena de la polimerasa, cuya especificidad y sensibilidad
son las mximas posibles, sin que influya el tipo de muestra biolgica a
analizarse, pero con un costo y una necesidad de personal altamente
especializado como factores que limitan su amplia utilizacin.
MECANISMOS DE TRANSMISIN Y EPIDEMIOLOGA

Aparte de la transmisin perinatal, el mecanismo fundamental de transmisin de


la infeccin por N. gonorrhoeae es sexual. Para entender mejor el papel que
juega la actividad sexual en la transmisin de la infeccin es necesario analizar
los conceptos de endemicidad y grupo reservorio. Para que un agente de
transmisin sexual se reproduzca en la poblacin necesita que un individuo
infectado transmita con xito la enfermedad al menos a una persona susceptible.
Si el nmero de susceptibles es mayor que uno, la prevalencia de la infeccin
aumenta en la poblacin, pero disminuye en caso contrario.

Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) persisten entre las poblaciones


humanas en grupos reservorios caracterizados por tener altas tasas en el
nmero de parejas sexuales. Cuando se analiza la distribucin del nmero de
parejas sexuales diferentes que un grupo representativo de la poblacin dice
haber tenido durante el ltimo ao, se ha encontrado que proporciones cada vez
ms pequeas del grupo entrevistado tienen altas tasas de diferentes parejas
sexuales. Aunque estos individuos representan una pequea proporcin del total
de la poblacin son importantes para perpetuar las ETS en poblaciones
humanas, ya que tienen altas frecuencias de esas enfermedades, actan como
reservorio y son fuente de infeccin para otros. Por ejemplo, Brooks y
colaboradores documentaron un grupo reservorio de aproximadamente 1 250
sujetos en relacin con una poblacin en riesgo de 300 000 en Manitoba,
Canad, con lo cual bast para mantener un total de 2 500 casos de gonorrea
notificados anualmente.

Las caractersticas socioeconmicas y demogrficas que influyen directa o


indirectamente sobre la frecuencia con que un individuo adquiere nuevas parejas
sexuales incluye: juventud, bajo nivel socioeconmico, escaso acceso a los
servicios de salud y drogadiccin. En el caso de la infeccin gonoccica debe
tomarse en cuenta, adems, que frecuentemente es transmitida por personas
que cursan asintomticas o que tienen sntomas leves que no consideran de
importancia para acudir a consulta mdica. Estos individuos son importantes
desde el punto de vista epidemiolgico porque frecuentemente escapan a la
atencin mdica y continan sexualmente activos. Un estudio en hombres
document que aproximadamente 70% de sujetos con gonorrea que no
acudieron a consulta mdica cursaban asintomticos. Otros autores mostraron
que entre una cuarta parte y la mitad de las parejas masculinas de mujeres con
infeccin plvica inflamatoria gonoccica cursaban con infeccin uretral
asintomtica.

El riesgo de infeccin por gonorrea difiere de acuerdo con el sexo de los


individuos. Se ha estimado que el riesgo de transmisin de N. gonorrhoeae de
una mujer infectada a la uretra de su pareja masculina es de aproximadamente
20% por cada exposicin y se incrementa entre 60 y 80% despus de cuatro
exposiciones. Aunque el riesgo de transmisin de hombre a mujer ha sido menos
estudiado, se estima que es de aproximadamente 50% por contacto sexual y se
incrementa a ms de 90% despus de tres exposiciones.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que se producen 106


millones de casos nuevos en el mundo cada ao. En Estados Unidos de Amrica,
la gonorrea ha sido una de las enfermedades contagiosas de mayor frecuencia
desde 1965. En ese pas, la incidencia de infecciones causadas por N.
gonorrhoeae es de aproximadamente 375 casos por cada 100 000 habitantes.
En Mxico la incidencia descendi en la segunda mitad del siglo XX, desde 213
casos por cada 100 000 habitantes en 1941 a 20 casos sobre el mismo
denominador en 1989. En la dcada de 1990, la tendencia en Mxico se mantuvo
descendente, con una incidencia en 1995 y 1996 de 8,8 y 13,7 por cada 100 000
habitantes, respectivamente.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN
La prctica de pruebas rpidas para la deteccin de beta-lactamasas in vitro
usando discos de cefalosporina cromognica y la realizacin de antibiogramas
estandarizados por tcnicas de dilucin o difusin en agar siempre que sea
posible son los elementos idneos para establecer los parmetros teraputicos
en la atencin de la infeccin gonoccica.

El tratamiento para cepas antibitico-sensibles del gonococo contina siendo a


base de 4.8 millones de unidades de penicilina procana intramuscular, en una
sola dosis repartida en ambos glteos. Ante el conocimiento o la posibilidad de
enfrentar a cepas resistentes un esquema alternativo es la aplicacin de
ceftriaxona en dosis nica intramuscular de 500 mg.

Si se trata de una poblacin de alto riesgo para la adquisicin de gonorrea y otras


enfermedades venreas, en particular la clamidiasis, se recomienda en adicin
a la ceftriaxona la administracin oral de doxiciclina, 100 mg cada 12 horas por
siete das consecutivos. En mujeres embarazadas con infeccin local el rgimen
de ceftriaxona se puede utilizar hasta en tres dosis de 500 mg, con intervalos de
24 horas.
Para los casos de infeccin gonoccica aguda no complicada, la espectinomicina
es otra opcin, en una sola aplicacin intramuscular de 2 g. Las quinolonas
tambin han sido utilizadas con xito en el tratamiento de la uretritis gonoccica
y la cervicitis mucopurulenta agudas. Las dosis orales nicas de 500 mg de
ciprofloxacina, o bien, de 400 mg de norfloxacina o enoxacina han sido
igualmente efectivas en la erradicacin de sntomas (curacin clnica) y
microrganismo (curacin bacteriolgica).

Ante la carencia de una vacuna efectiva contra la gonorrea, las formas de


prevenirla tienen que partir desde una educacin sexual a las comunidades que
desaliente los encuentros sexuales ocasionales con desconocidos o, en su
defecto, promueva limitar el nmero de parejas; entre sujetos promiscuos, dicha
educacin les deber recomendar la seleccin de parejas que carezcan de
conductas sexuales riesgosas.

La otra esfera de prcticas preventivas de la gonorrea est mediada por el uso


de microbicidas qumicos durante la realizacin del acto sexual o el empleo del
condn, que se ha demostrado como un componente reductor de las
posibilidades de infeccin por diversos agentes etiolgicos transmitidos por la
va genital. A este respecto, se debe tener en mente que slo los condones de
ltex se han mostrado efectivos para impedir el paso del gonococo y otros
agentes como clamidia, treponema, virus herpes y el VIH. Para el caso de la
gonorrea, la evidencia de la utilidad del condn para proteger de la bacteria se
tiene desde finales de los aos setenta y principios de los ochenta.

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Hay dos patrones de resistencia antimicrobiana que han sido observados en N.
gonorrhoeae. El primero es la resistencia mediada por el ADN cromosomal; este
tipo se debe a mutaciones en genes cromosmicos especficos y es responsable
por el aumento de resistencia a la penicilina, la tetraciclina, las cefalosporinas, la
espectinomicina y las quinolonas; por lo tanto estas cepas pueden ser resistentes
a algunos de los tratamientos utilizados.

La otra forma de la resistencia antimicrobiana gonoccica es la mediada por


plsmidos, que son elementos extracromosomales de ADN. Este tipo se da por
la adquisicin de plsmidos que codifican la resistencia a la penicilina. Esta
ltima resulta de la produccin de enzima beta lactamasa capaz de hidrolizar el
anillo beta lactmico de los frmacos penicilnicos.
Cepas de N. gonorrhoeae que producen beta lactamasa fueron reconocidas por
primera vez en EUA, en 1976. Desde entonces ha aumentado la frecuencia hasta
representar casi 3% de todos los aislamientos en ese pas. En Mxico, son
escasos los datos que documentan la existencia de gonococos resistentes en
algunos grupos poblacionales, con mecanismos que incluyen ambos tipos de
resistencia referidos.

La resistencia de alto nivel a la tetraciclina, tambin mediada por plsmidos, se


identific por primera vez en 1985. Desde entonces, se ha diseminado en gran
parte de los EUA y tambin se ha notificado en Canad y pases de Europa,
Africa y Asia. En el caso de Mxico todava no se han aislado cepas de gonococo
que sean resistentes a cefalosporinas de tercera generacin, a las quinolonas o
que presenten resistencia plasmdica a la tetraciclina. Lo anterior podra estar
influido por el hecho de que no se han estudiado colecciones bacterianas amplias
y representativas de la poblacin mexicana.

Evidentemente, este tipo de informacin es til sobre todo para establecer


recomendaciones de tratamiento efectivas dependiendo del grupo poblacional,
tipo de resistencia informada y rutas de diseminacin de las propias cepas
resistentes a los antimicrobianos.

N. gonorrhoeae en agar chocolate


URETRITIS NO GONOCOCICA
INTRODUCCIN

Uretritis es la infeccin de la uretra, multifactorial,


primariamente pero no necesariamente transmitida
sexualmente; Bowie la define como inflamacin de la
uretra con descarga mucoide o purulenta.
Tradicionalmente la uretritis se ha considerado como
gonoccica y no gonoccica (UNG) y esto sirvi como
base para el tratamiento, esto en la actualidad ha
sufrido modificacin y se definen como uretritis gonoccica, la causada por
Neisseria gonorrhoeae, uretritis no gonoccica en el hombre es inflamacin de
uretra no causada por gonococo pero si por Chlamydia, Ureaplasma o patgenos
no especficos, uretritis posgonoccica persistente o recurrente, se presenta
despus de terapia curativa de gonorrea, en 50% causada por Chlamydia y
uretritis no especfica, en la que no se ha identificado un patgeno. En la mujer
se prefiere el trmino de infeccin genital no especfica en este ltimo caso,
debido a que la uretra, crvix, vagina son los sitios comunes de afeccin.
Desde el punto de vista clnico, diferenciar la etiologa de UNG no ha sido
tcnicamente posible, un nmero de diferentes organismos ha sido asociado con
UNG. Chlamydia trachomatis ha sido considerado el mayor causante, seguido
de U, urealyticum, sin embargo la identificacin de patgeno especfico en la
UNG no es rutinariamente pedida debido a que la terapia es similar tanto en
especies de Chlamydia trachomatis y otros causantes de UNG.

Desde 1982 en que el programa de salud pblica de EE.UU. para enfermedades


de transmisin sexual (ETS) se estableci una gua para su control y prevencin
se ha observado una conducta en su epidemiologa, rpidamente cambiante;
esto unido a la aparicin de nuevas tcnicas de diagnstico y terapia hace
necesario actualizar nuestros conocimientos sobre la etiologa, diagnstico,
teraputica y complicaciones en varones y mujeres de UNG.

Esta determinacin se da con fines clnicos y procedimentales, en general la


uretritis no gonoccica tiene diferentes causas.
Bacterias
Usualmente se aslan Chlamydia trachomantis, Ureaplasma urealyticum,
Haemophilus vaginalis y Mycoplasma genitalium.
Virus
Virus del Herpes Simple, Adenovirus.
Parsitos
Se pueden encontrar rara vez organismos como Trichomonas vaginalis.
Otras

Trauma fsico (catter, citoscopia, etc.) o qumico (antispticos, espermicidas,


etc.)

La UNG se presenta con mayor frecuencia en los hombres, ya que los


organismos que causan esta infeccin son de transmisin sexual y raramente se
infecta la uretra de la mujer durante las relaciones sexuales. Los hombres entre
15 y 30 aos de edad con compaeros(as) sexuales mltiples son los que tienen
mayor riesgo de contraer esta infeccin.

La uretritis en el hombre se manifiesta por exudacin uretral, sensacin


quemante al orinar o prurito distal en la uretra.
DEFINICIN Y DIAGNOSTICO:

La uretritis no gonoccica (UNG) es una infeccin de la uretra no ocasionada por


un agente de gonorrea.
El diagnostico requiere que se confirme la presencia de uretritis y que se excluya
la infeccin uretral por N. gonorrhoeae.

El diagnostico puede establecerse cuando se observe a un paciente con


sntomas, una exudacin espontanea o exprimible y un exudado que contiene
numerosas clulas polimorfonucleares pero no diplococos intracelulares o
extracelulares gramnegativos.

En enfermos sin exudado, se puede recurrir a los siguientes criterios de


diagnstico:

a) Ms de 4 clulas polimorfonucleares por campo (1000X) de una muestra


endouretral teida por tincin Gram.
b) Ms de 15 clulas como las anteriores por campo (400X) en el sedimento
de una muestra de orina tomada de la primera miccin matinal, 4 horas
por lo menos ms tarde de la miccin anterior.

SNTOMAS Y SIGNOS DE LA URETRITIS NO GONOCCICA:


Hombre:

Los sntomas aparecen 14 21 das despus del contagio. Comienza con


molestia uretral (conducto por donde sale la orina y el semen), dolor al orinar,
inflamacin (edema) y coloracin rojiza (eritema) del meato urinario (boca del
conducto uretral) y salida de pus por este. En raras ocasiones se complica con
infeccin de rganos adyacentes del sistema urogenital masculino que puede
llevar hasta la esterilidad.
Mujer:

Los sntomas aparecen 14 21 das despus del contagio. Comienza con dolor
al orinar, mayor secrecin vaginal y fiebre. En raras ocasiones se complica con
infeccin de rganos adyacentes del sistema urogenital femenino que puede
llevar hasta la esterilidad.

ETIOLOGIA:

Se encuentran artculos que estudian la etiologa de UNG con tcnica de PCR


(reaccin en cadena de polimerasa) en orina mejorando la sensibilidad a 95% y
especificidad comparado con cultivo queda sensibilidad de 68% positivo para
Chlamydia 6-10. Esta es la ms frecuente ETS bacteriana. ltimamente se ha
detectado Mycoplasma genitalum en estudios de UNG y actualmente con el uso
de PCR se le atribuye del 15 a 25% de UNG sintomtica11-13.
La Trichomonas vaginalis, un protozoario considerado como causa comn de
infeccin urogenital particularmente en mujeres, tradicionalmente se cita que el
hombre es asintomtico y que la morbilidad aumenta a partir de su pareja sexual
con prevalencia de 3 a 12%; no hay un test sensitivo para T. vaginalis en el varn.
El Ureaplasma urealyticum, bacteria anaerobia asociada a vaginosis bacteriana,
considerada causa de uretritis no gonoccica no clamidial es detectada en 9 a
12%.
A pesar de mejora en la capacidad diagnostica la proporcin de UNG sin
etiologa identificada se ha incrementado.

Janier y col. hallaron 20% de pacientes con UNG atribuible a patgenos no


especficos como Haemophilus para-influenzae, estreptococo grupo B,
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Staphylococcus aureus, Candida
albicans; ningn patgeno se encuentra en 35%; raros agentes, como
adenovirus fue detectada por cultivo de exudado genital y conjuntiva.

Los grmenes que se citan a continuacin han sido causa demostrada o posible
de uretritis de transmisin en el varn.
EPIDEMIOLOGIA:

Hillis y col. estudiaron la epidemiologa en EE.UU. encontrando infeccin


asintomtica en 70% de mujeres y 50% de hombres, con una prevalencia de 3%,
la que se ha incrementado al 6% con la mejora de las pruebas diagnsticas.
La UNG, especialmente por Chlamydia, en el mundo, se calcula en 50 millones
de nuevos casos infectados por ao. En EE.UU hay cuatro a cinco millones de
nuevos casos infectados anualmente en individuos menores de 25 aos. En las
mujeres, la UNG, as como la infeccin genital no especfica, est en aumento,
siendo la enfermedad ms frecuente transmitida sexualmente, su incidencia es
mayor en las ciudades desarrolladas.

En las dos ltimas dcadas ha aumentado extraordinariamente la incidencia


tanto de uretritis no gonoccica como de la blenorragia uretral, pero las dos no
lo han hecho al mismo ritmo. Estadsticas procedentes del reino unido muestran
que, de 1951 a 1965, ha ido aumentando cada vez ms el nmero de casos
notificados de ambas infecciones, pero era ms frecuente la blenorragia.

Pero aun cuando la tendencia de la blenorragia se ha ido estabilizando en estos


ltimos aos, la de la uretritis no gonoccica sigue aumentando. En los Estados
Unidos de Amrica, las tendencias son similares: en clnicas antivenreas, las
proporciones de casos de uretritis de origen no gonoccico van de 19% a 78%
del nmero total de casos. En clnicas de salud para estudiantes, en ese mismo
pas, ms de un 85% de las uretritis no gonoccicas han llegado a tener una
frecuencia doble que la blenorragia, pero la proporcin de hombres con la
enfermedad, en relacin con el nmero total de hombres vistos en clnicas
antivenreas de 1972 a 1976, se ha mantenido relativamente estable.

Las caractersticas de los hombres con blenorragia y las de los que padecen
uretritis no gonoccica son distintas, pero no hasta el punto de que lleguen a
servir para evaluar casos individuales.

No hay ninguna caracterstica que permita diferenciar con seguridad a un


paciente positivo a C. trachomatis de otro negativo a ese mismo germen.

C. trachomatis se asla con menos frecuencia en hombres que ya han padecido


dos o ms episodios previos de la enfermedad pero tambin U. urealyticum se
asla con menos frecuencia en varones con antecedentes de episodios de
uretritis.

TRATAMIENTO

Durante el decenio de 1950 a 1960, los tratamientos ms eficaces se han hecho


con tetraciclina, eritromicina, y combinaciones de sulfonamida y aminociclitol.

Investigaciones ms recientes han aclarado esas observaciones: las tetraciclinas


y la eritromicina son activas contra C. trachomatis y la mayor parte de U.
urealyticum; la estreptomicina(o la espectomicina) erradica U. urealyticum de las
uretras de 60-70% de varones con uretritis no gonoccica, pero no erradica las
clamidias; la sulfonamina erradica las clamidias pero no tienen efecto sobre U.
urealyticum.
A corto plazo, segn los resultados de los reconocimientos ulteriores realizados,
el tratamiento con tetraciclina ha sido siempre ms eficaz que el placebo.

Varios investigadores han llegado a la conclusin de que la teraputica


antimicrobiana es ms eficaz si se administra durante largos periodos que en
lapsos breves.

En un estudio, un ciclo teraputico de siete das con tetraciclina fue ms eficaz


que otros de cuatro das. Sin embargo en un estado, en un estudio aleatorio y en
doble anonimato, 21 das de tratamiento, con un producto del gnero de la
tetraciclina no dieron mejor resultado que una pauta de 7 das. Se discute acerca
de la duracin recomendada para el tratamiento, pero el elemento fundamental
determinante de la respuesta puede ser la etiologa de la uretritis no gonoccica
ms que la cantidad de medicamento que se administra o la duracin de la
terapia. La infeccin que mejor responde al tratamiento es la de C. trachomatis
en el varn; considerablemente peor responden los hombres infectados
nicamente con U. urealyticum y aun peor, los hombres en los que en un primer
momento no se ha podido aislar ninguno de esos microorganismos en sus tomas
uretrales.
En general, no parece justificarse la administracin de tetraciclina durante ms
de 7 das para el tratamiento inicial de la uretritis no gonoccica.

Existe menos experiencia con otros antimicrobianos. En un estudio comparativo


se administraron estearato de eritromicina y tetraciclina, ambos a dosis de
500mg 4 veces al da durante 2 semanas, y con los dos medicamentos se
obtuvieron resultados igualmente buenos en la infeccin genital por C.
trachomatis. aunque hoy en da raramente se utilizan combinaciones de
aminociclitol-sulfonamida, en la necesidad de tal tratamiento para prevenir la
reinfeccin del varn y, en todo caso, las parejas femeninas de los enfermos con
uretritis no gonoccica necesitan ser tratadas pos su propio beneficio; se ha
aislado C. trachomatis de un 25-45% de las mujeres que han tenido relaciones
sexuales con varones que padecen la enfermedad; esta es una causa de
cervicitis y de enfermedad inflamatoria pelviana en la mujer, y adems se puede
transmitir al recin nacido, al que produce conjuntivitis y neumona.

Las mujeres infectadas constituyen un importante reservorio sin diagnosticar y


sin tratar de infeccin por C. trachomatis; parece poco probable que sin reducir
este reservorio se pueda dominar la incidencia acelerada de uretritis no
gonoccicas.
ORIENTACIONES PARA EL TRATAMIENTO GENERAL DE LA URETRITIS
NO GONOCOCICA

En la figura se muestra un esquema que puede orientar la evaluacin inicial y el


tratamiento general de la uretritis en el varn.

El diagnstico de la uretritis se hace mediante la demostracin de un exudado


uretral, que se obtiene ordeando la uretra de forma que se exprima toda posible
exudacin que hubiese podido pasar inadvertida. El exudado uretral se tie por
mtodo Gram para observar todo diplococo intracelular Gramnegativo. Si a pesar
de haber exprimido la uretra no se obtiene ningn exudado, se insertara en sta
una fina torunda hasta una profundidad de 1 a 2 cm, y con ella se prepara un
frotis que se examina mediante coloracin de Gram para descubrir tales
diplococos o un nmero excesivo de leucocitos uretrales. Si no se encuentran
diplococos gramnegativos o estos son solo extracelulares, convendr realizar un
cultivo para excluir la blenorragia. Si mediante la coloracin de Gram o el cultivo
se encuentran gonococos se administrar un tratamiento anti blenorrgico al
paciente y sus contactos sexuales.

Si no se encuentran gonococos, pero existe o se exprime un exudado uretral


evidente, o si la coloracin del producto uretral por el mtodo de Gram muestra
5 leucocitos neutrfilos polimorfonucleares o ms por campo microscpico
(1000x), el paciente ser tratado como si padeciese una uretritis no gonoccica
y sus contactos sexuales se trataran por exposicin a esa enfermedad. Si no hay
gonococos ni exudado uretral y no se observa un aumento en el nmero de
leucocitos uretrales, la conducta a seguir con el paciente depender de la
presencia de disuria o de antecedentes de exudado o de contacto con una mujer
infectada por C.trachomatis (por ejemplo, que padezca cervicitis no gonococia
mucopurulenta o enfermedad inflamatoria pelviana no gonoccica), confirmada
por cultivo o presunta. Pueden hacerse cultivos para N. gonorrhoeae y
C.trachomatis con el fin de identificar a los varones expuestos y que requieren
tratamiento. Si no se dispone de posibilidades de cultivo, la mayor parte de los
venerelogos consideran indicado el tratamiento de los hombre asintomticos
que se han expuesto a la blenorragia en las dos semanas previas o que en las 4
semanas anteriores se han expuesto a una infeccin por clamidias,confirmada o
presuntiva. No existen unas normas estrictas para el tratamiento de sujetos del
sexo masculino con sntomas de disuria o con exudado uretral pero que no
presentan signos confirmadores de uretritis y presenten cultivos uretrales
negativos para L. gonorrhoeae y C. trachomatis. En todo caso, se les volver a
examinar una vez ms por la maana temprano, antes de la primera miccin. Si
ni aun en este caso se puede confirmar la uretritis, para el alivio sintomtico
podra estar indicado un solo ciclo teraputico de tetraciclinas. Sin embargo, si
esto no tiene xito, no se recomienda la aplicacin de ciclos repetidos. Los
pacientes con sntomas de uretritis que no se acompaen de signos de esta
enfermedad, sern reexaminados mediante cultivos cuantitativos de orina en
busca de cistitis bacteriana, prostatitis u otras causas posibles.

En los pases en desarrollo, las instalaciones perifricas para la atencin a los


sujetos con uretritis pueden carecer del equipo necesario (por ejemplo, un
microscopio) para la diferenciacin entre uretritis gonoccicas y no gonoccicas
en el varon. En tal caso se pueden hacer dos cosas:
Se puede tratar de establecer un diagnstico diferencial sobre una base
puramente clnica entre la blenorragia (que normalmente se manifiesta por un
exudado abundante, espontaneo y amarillo o verde) y la uretritis no gonoccica
(que normalmente se manifiesta por un exudado menos abundante, siendo
necesario exprimir la uretra para objetivarlo, y que con mayor frecuencia es claro
o blanco que amarillo, ya que suele contener menos leucocitos
polimorfonucleares). Segn este procedimiento, se administrara a los enfermos
un tratamiento especifico basado en un diagnstico clnico de presuncin, y
estos sujetos habrn de ser seguidos estrechamente. El problema de este
procedimiento es la falta de exactitud que tiene el diagnstico diferencial sobre
bases clnicas entre la blenorragia y la uretritis no gonoccica. As pues, los
pacientes con presunta blenorragia y que no responden al tratamiento con
penicilina, pueden tener o bien una gonoccica resistente a la penicilina o bien
una uretritis no gonoccica. En estas condiciones, se proceder a un nuevo
tratamiento que pueda ser eficaz contra ambos procesos.

Otra posibilidad, que es la que se consider preferible el Grupo cientfico, pero


que quizs resulte algo ms costosa, seria iniciar el tratamiento con algunos de
los regmenes que probablemente habran de ser eficaces tanto contra la
blenorragia como contra uretritis no gonoccica, teniendo en cuenta la
susceptibilidad local de los gonococos a los antimicrobianos. Por ejemplo:
a) Clorhidrato de tetraciclina: 500 mg 4 veces al da durante 7 das ( no es
costoso, pero tampoco es el mejor tratamiento cuando los gonococos han
desarrollado una resistencia moderada a la tetraciclina);
b) Tratamiento combinado: tratamiento con una dosis nica de un
medicamento que en la zona geogrfica de que se trate haya demostrado
su eficacia contra la blenorragia, seguido de la administracin de
clorhidrato de tetraciclina razn de 500 mg 4 veces al da durante 7 das
para el tratamiento de la uretritis no gonoccica;
c) Sulfametoxazol y trimetoprima (cotrimetoxazol): la administracin de 4
tabletas de dosificacin elevada (800 mg de sulfametoxazol y 160 de
trimetoprima) una vez al da durante 3 das, es eficaz en la mayor parte
de los casos de blenorragia, incluso en los causados por variedades
productoras de -lactamasa. Parece probable que para erradicar las
clamidias sea necesario prolongar el tratamiento durante 7 das, pero esto
an no ha sido estudiado. Para reducir el mnimo el costo y la toxicidad,
del 4 al 7 da el tratamiento se proseguir con 500 mg de sulfafurazol o
con sulfonamida triple, 4 veces al da. Este rgimen no es eficaz contra
las uretritis no gonoccicas negativas a chlamydia.

A continuacin se resume el tratamiento de la uretritis no gonoccica recurrente


o persistente.
1. Comprobar la presencia de inflamacin.
2. Examinar el exudado, si existe, en busca de N. gonorrhoeae, hongos y
tricomonadidos.
3. Examinar a la pareja sexual en busca de N. gonorrhoeae, hongos y
tricomonadidos.
4. Examinar al paciente por si tiene herpes, verrugas o cuerpos extraos en
la uretra.
5. Asegrese de que simultneamente se trata a la pareja sexual.
6. Volver a tratar al paciente, y posiblemente tambin a su pareja sexual.
a) Eritromicina,2g diarios durante10-14 das, o
b) Una tetraciclina durante 21-28 das, o
c) Espectinomicina, 2g. ms sulfafurazol, 2g diarios, durante 10 das.
7. Si despus del tratamiento persisten los sntomas.
a) Confirmar la presencia de inflamacin.
b) Realizar un examen microbiolgico por si existe una prostatitis bacteriana.
c) Realizar un examen urolgico.
PREVENCIN:

En general el mejor medio de prevenir las uretritis no gonoccicas seria tratar


adecuadamente a los pacientes y sus contactos sexuales (de la misma forma
que se dice respecto de otras enfermedades transmitidas por va sexual) ; la
sistematizacin y utilizacin general de tratamientos antimicrobianos de breve
duracin y poco costosos que eliminen simultneamente a N. gonorrhoeae y a
C. trachomatis de los individuos infectados por ambos grmenes; y la
generalizacin de tcnicas de cultivo que permitan detectar las infecciones por
C. trachomatis, sobre todo en la mujer.

Aunque los antimicrobianos administrados a titulo profilctico son eficaces contra


la uretritis no gonoccica, aun se ha evaluado su uso en grandes grupos de
poblacin civil.

Uretritis no gonoccica (UNG)

Meato urinario con secrecin mucosa causada por clamidia.

Es el proceso inflamatorio de origen infeccioso localizado en la uretra masculina,


denominada no gonoccica por tener signos y sntomas similares a la uretritis
por gonococo, pero en ausencia del mismo. Chlamydia trachomatis es la
principal responsable del cuadro, pero tambin se puede relacionar
con Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis y el virus del Herpes
simplex (HSV). Su modo de transmisin es por contacto sexual y presenta los
siguientes signos y sntomas:

Presencia de secrecin uretral (descarga uretral) que puede ser de


caracterstica mucinoide, o muco-purulento, es decir con presencia de pus,
esta secrecin no es tan abundante como el caso de la gonorrea.
Disuria, que es la sensacin de ardor y/o dolor durante la miccin, que
tambin es menos severa que en gonorrea.
Prurito uretral, el varn infectado refiere sensacin de escozor a lo largo de
la uretra.
Eritema del meato, caracterizada por el enrojecimiento y/o inflamacin del
tejido que circunda al meato urinario.
Exudado uretral mucoso, obtenible a la maniobra de ordeado de la uretra.
El cuadro clnico, sin tratamiento, puede progresar a infecciones de rganos
genitales internos (epiddimo, testculo, etc.).4 5 6
Mycoplasma genitalium (M. genitalium)
Es uno de los agentes infecciosos relacionados con la uretritis no gonoccica
(UNG). De manera original, este microorganismo se aisl de muestras uretrales
de pacientes con uretritis y desde entonces se ha demostrado que existe una
relacin parastica con clulas epiteliales ciliadas del tracto genital, as como del
tracto respiratorio humano.1,2

La uretritis no gonoccica (UNG) es una infeccin de la uretra no ocasionada


por un agente de gonorrea.
Esta determinacin se da con fines clnicos y procedimentales, en general la
uretritis no gonoccica tiene diferentes causas.

La uretritis no gonoccica tambin la podemos conocer como UNG y se refiere


a una infeccin de la uretra, ocasionada por algn agente que no es la gonorrea y
es muy contagiosa.

Causas
Su causa ms frecuente es un germen llamado clamidia, que es una enfermedad
de transmisin sexual. La uretritis no gonoccica es ms frecuente en hombres
porque la uretra de la mujer no se suele infectar durante las relaciones sexuales.
Se contagia casi exclusivamente por medio del contacto sexual entre el pene y
la vagina o el pene y el recto.
La UNG por lo general es causada por una infeccin bacteriana, pero tambin
puede ser provocada por un virus o algn protozoo. Cuando la UNG es
causada por una bacteria, un tratamiento con antibiticos generalmente cura
la infeccin. Para saber si tiene UNG, es necesario que lo examine un
proveedor de atencin mdica y que le realice algunos anlisis de laboratorio.

La UNG generalmente se transmite mediante el intercambio de fluidos


corporales durante las relaciones sexuales vaginales, anales u orales.

Chlamydia trachomatis
La Clamidiasis es una infeccin de transmisin sexual (ITS) o enfermedad de
transmisin sexual (ETS) de origen bacteriano dada su modalidad de
transmisin, que es una de las ms extendidas en los pases industrializados.
Epidemiologia
La importancia epidemiolgica de la infeccin por Chlamydia trachomatis radica
en las caractersticas clnicas que muestra, haciendo necesario el tamizaje de
las poblaciones que son consideradas de riesgo, como jvenes de ambos sexos
con conductas sexuales promiscuas (se ha establecido que la enfermedad
estara presente en adolescentes y jvenes menores de 25 aos).
La prevalencia de la infeccin alcanza al 3-5% de hombres jvenes que acuden
a las escuelas secundarias peri-urbanas, los miembros de fuerzas armadas
alcanzan un nivel de prevalencia de 10%. 15 a 20% en varones que acuden a
clnicas especializadas en ETS.
Mecanismo de infeccin

La infeccin por Chlamydia se produce cuando la bacteria utiliza las clulas para
desarrollar sus ciclos de reproduccin, para ello la bacteria presenta dos formas:

Cuerpos elementales, de un tamao entre 300 y 400 nm, se hallan en el


medio exterior (extracelulares) y estn adaptados para mantenerse 'latentes'
all, son la forma infectante que se transmite de una persona a otra. Estos
cuerpos elementales se unirn a la membrana celular de las
clulas epiteliales de los rganos a ser afectados (tracto genital, gnadas,
etc.), donde inducen un proceso de fagocitosis, ingresando al interior de la
clula para en un tiempo de 8 a 12 horas, desde su ingreso, incrementar su
tamao, mostrar labilidad al medio externo y reorganizar su estructura. De tal
modo, que el cuerpo elemental se transforma en la segunda forma de la
bacteria el cuerpo reticulado.
Cuerpos de inclusin deChlamydia trachomatis (en color caf) en un cultivo
celular en medio McCoy.

Cuerpos reticulados tienen un tamao mayor de 800 a 1000 nm, son


formas no infectantes, metablicamente activos, estn adaptados a la vida
intracelular y son capaces de reproducirse. La reproduccin se da por fisin
binaria hasta que la gran cantidad de cuerpos reticulados forma una masa
denominada cuerpo de inclusin, a las 18 a 24 horas luego de las adhesin
inicial los cuerpos reticulados sufren una nueva reorganizacin para
convertirse nuevamente en cuerpos elementales. A las 36 a 40 horas, la
cantidad de nuevos cuerpos elementales dentro del cuerpo de inclusin
excede el nmero de cuerpos reticulados, la clula husped del cuerpo de
inclusin muere, liberando los nuevos cuerpos elementales que a su vez
infectarn a otras clulas, volviendo a iniciarse el ciclo.6
La clamidiasis es asintomtica en la mayora de casos; sin embargo, son dos los
cuadros clnicos ms frecuentes asociados a la infeccin por esta bacteria, tanto
en el hombre como en la mujer:
Sntomas de la uretritis no gonoccica
Algunos de los sntomas de la uretritis no gonoccica pueden ser:

Sensacin de hormigueo al orinar.


Ardor al orinar.
Erupciones en la zona genital, que producen picor o dolor.
Los ganglios linfticos de la zona inguinal pueden aumentar de tamao
Secreciones por la uretra (orificio por donde sale la orina)
Manchas o sangrado fuera de la menstruacin.
Sangrado durante o despus de las relaciones sexuales.
Dolor durante las relaciones sexuales.
Dolor en el abdomen o la pelvis.
Necesidad urgente de orinar.
Ardor al orinar.
Secreciones por el pene.
Picazn o ardor dentro del meato urinario (orificio por donde sale la orina).
Tratamiento y diagnstico de la uretritis no gonoccica
Para el diagnstico de la uretritis no gonoccica se requiere de dos pruebas
bsicas:
- Un examen fsico y especfico.
- Un frotis uretral y un cultivo.
La uretritis no gonoccica es tratada con antibiticos.
La uretritis no gonoccica puede tener complicaciones?
Si no se administra tratamiento para la UNG bacteriana, esta puede causar
complicaciones tales como epididimitis o artritis reactiva. Si la UNG es
causada por clamidia, la falta de tratamiento para la clamidia puede causar
dolor e hinchazn en un testculo o en ambos, y puede provocar infertilidad.
De igual manera, la bacteria o el virus que causa la UNG puede provocar
complicaciones en las mujeres. Por lo tanto, las parejas sexuales de hombres
a los que se les diagnostica UNG tambin deben someterse a pruebas de
deteccin y tratamiento. Porque si no se trata de forma correcta la uretritis no
gonoccica se pueden:
- Inflamar los testculos.
- Infectar la glndula prosttica
- Puedes contagiar a tus parejas sexuales.
Evitar contagio
Es importante que no tenga relaciones sexuales (lo que incluye relaciones
sexuales orales, vaginales y anales) durante 7 das despus de comenzar su
tratamiento con antibiticos y hasta que su(s) pareja(s) haya(n) terminado de
tomar todo su medicamento. Es importante tomarse todas las pldoras segn
las indicaciones de su proveedor de atencin mdica. Si usted o su(s)
pareja(s) sexual(es) omiten alguna pldora o tienen relaciones sexuales antes
de terminar de tomar todo el medicamento, es posible que la infeccin no se
cure y podra transmitrsela nuevamente a su pareja o podran producirse
complicaciones. Si no termina el tratamiento u omite alguna dosis, hable con
su proveedor de atencin mdica, quien le ayudar a decidir si es
recomendable que usted o su(s) pareja(s) reciba tratamiento adicional.