FORMULIR PROKESGA

Formulir Data Profil Kesehatan Keluarga

KELUARGA SEHAT
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR 6 4
2 Kabupaten/Kota*) : SAMARINDA 7 2
3 Kecamatan : SAMARINDA ILIR 0 2 0
4 Nama Puskesmas : SIDOMULYO Kode Puskesmas :
5 Desa/Kelurahan*) : SIDOMULYO
6 RT / RW : 17/06 RT 1 7 RW 0 6
Nomor Urut
7 : 11 0 1 1
Bangunan/Rumah
8 Nomor Urut Keluarga :
9 Alamat rumah :JL. Rumbia Gg I

II. KETERANGAN KELUARGA

1 Nama kepala keluarga :
2 Jumlah anggota keluarga
Jumlah Anggota Keluarga 0 7 0 4
diwawancara
Jumlah anggota keluarga
Jumlah anggota keluarga usia
dewasa 0 4 0 6
10-54 tahun
(15 tahun)
Jumlah anggota keluarga Jumlah anggota keluarga usia 0-
usia 12-59 bulan
0 1 11 bulan
-
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
1. Ya 2. Tidak P.5 1
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung,
4 mata air terlindung) 1
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
1
1. Ya 2. Tidak P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
1
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
(Schizoprenia)? 2
1. Ya 2. Tidak P.9
8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat
secara teratur? 2
1. Ya BLOK III 2. Tidak BLOK III
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
1. Ya 2. Tidak
2
9
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data Dwi Ayu Febrianti
2 Nama Supervisor
3 Tanggal pengumpulan
(Tgl/bln/tahun) 22 - 10 - 2 0 1 7
data
 IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
Hubunga Jenis (kuhusus wanita
Status ART usia ART usia
n Tanggal, bulan, kelamin usia 10-54 tahun)
No Nama Anggota tahun lahir
Umur
1. Pria
Perkawina
Sedang hamil?
Agama > 5 tahun > 10 tahun
n Pendidikan Pekerjaan
Keluarga 2. Wanita 1. Ya 2.Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
0 3 0 9 Bln
tgl
0 1 4 4 Thn
1 Saharun 1 bln 1 1 1 3 4
1 9 7 3
thn
1 4 0 3 Bln
tgl
0 7 4 4 Thn
2 Santi 2 bln 2 1 2 1 4 1
1 9 7 3
thn
1 9 0 5 Bln
tgl
0 5 2 2 Thn
3 Indar Kusumawati 3 bln 2 2 2 1 5 2
1 9 9 5
thn
2 1 0 6 Bln
tgl
0 4 2 0 Thn
4 Icha Indriati 3 bln 2 2 2 1 5 5
1 9 9 7
thn
2 1 Bln
tgl
1 0 1 7 Thn
5 Intan Mursanti 3 bln 2 2 2 1 4 2
2 0 0 0
thn
0 6 0 9 Bln
tgl
0 1 1 4 Thn
6 Abdul Razak Murti 3 bln 1 2 1 2 2
2 0 0 3
thn
0 3 0 4 Bln
tgl
0 6 1 1 Thn
7 Ahmad Rehan Murti 3 bln 1 2 1 1 1
2 0 0 6
thn
tgl Bln
8 bln Thn
thn
Kode kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode kolom 10 Kode kolom 11
 Hubungan dengan kepala keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama

1 = Kepala RT 1 = Tidak kerja

6 = Orang tua 1= Kawin 1 = Tidak pernah sekolah
2=Istri/suami 1 = Islam 4 = Hindu 5 = Tamat SLTA/MA 2 = Sekolah 6 = Petani
7 = Famili lain 2= Belum kawin 2 = Tidak tamat SD/MI
3 = Anak 2 = Kristen 5 = budha 6 = Tamat D1/D2/D3 3 = TNI/Polri 7= Nelayan
8 = Pembantu 3= Cerai hidup 3 = Tamat SD/MI
4 = Menantu 3 = Khatolik 6 = Konghucu 7 = Tamat PT 4 = PNS/ Peg 8= Buruh 9=Lainnya
9 = Lainnya 4= Cerai mati 4 = Tamat SLTP/MTS
5 = Cucu 5 = Wiraswasta /Swasta/ jasa
 PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT)
NO.URUT
KODE DESA/ BANGUNAN
PROVINSI KAB/KOTA KECAMATAN RW RT NO. URUT KELUARGA
PUSKESMAS KELURAHAN /
RUMAH

V. KETERANGAN INDIVIDU
IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
Tuliskan nama dan nomor urut anggota Nomor urut anggota
1 Nama: Saharun
keluarga keluarga
2 NIK :
Usia anggota keluarga
(tuliskan dalam bulan jika usia < 5 Bulan
3 Tanggal Puldat 2 2 - 1 0 - 2 0 1 7
tahun atau dalam tahun jika usia 5 Tahun
tahun)

GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1 1
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara merokok?
2 1
1.Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 15 tahun
Saudara biasa buang air besar di jamban?
3 1
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
4 1
1. Ya 2. Tidak
 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
5 2
1.Ya 2. Tidak P.7
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
6 2
1. Ya P.8 2. Tidak P.8
Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,
7 dan demam > 1 bulan? 2
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
8 2
1. Ya 2. Tidak P.10a
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
9 2
1. Ya P.11 2. Tidak P.11
a. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah?
2
1. Ya 2. Tidak P.11
10 b. Hasil pengukuran tekanan darah
1 2 0
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg) 0 7 0

Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau anggota keluarga
laki-laki berstatus menikah (usia 10 tahun)
Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga
11 Berencana? 1
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
12 2
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif? 2
 1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT
14 HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak) 2
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
15 2
1. Ya 2. Tidak
CATATAN