POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Izacha Hatma Panganugraha

NIM : 201510401011016 ILMU KESEHATAN ANAK
DM RSU Haji Surabaya
FK UMM 2016

Nama : An. GP, Laki-laki Nama Ayah : Tn. S

Usia : 1 tahun, 8 bulan Nama Ibu : Ny. T
Alamat : Semolowaru, Surabaya No. DMK : 752720
Ruangan : Marwah Lt. 2 Tgl. MRS : 20 Mei 2016
 CLUE AND PROBLEM PLANNING
DATA BASE CUE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

An. GP 1 thn 8 bln An. GP 1 thn 8 ISPA 1.1 Bronkopneu - Foto thorax MRS - VS KIE pada
Laki-laki bln, Laki-laki monia - BGA Non Farmakologi : - Keluhan pasien pasien dan
ANAMNESIS - Dispneu 1.2 Bronkiolitis - Kultur darah o Tirah baring - ES obat keluarga pasien
KU : Sesak - Cough o Diet - Balance tentang:
RPS : - Hipertermia TKTPDiet Lunak cairan - Diagnosa
Pasien datang dg keluhan - Takipneu Farmakologi : pasien . Dari
sesak sejak 3 hari SMRS, - Ronchi + o Infus Kaen gejalan klinis
terus menerus, tidak - Lekositosis 3B 1000 cc/ 24 jam mengarah
disertai mengi, tidak 14 tpm makro pada infeksi
dipengaruhi dengan o O2 kanul 2 saluran nafas
perubahan posisi & lpm bagian bawah.
aktivitas. Sebelumnya o Inj. - planning Dx :
pasien batuk grok-grok dg Ampisilin 4 x 125 mg disarankan
dahak sulit keluar dan IV untuk
pilek sejak 5 hari SMRS. o Inj. melakukan
Demam sejak 3 hari pemeriksaan
Gentamisin 1 x 75 mg
SMRS, awal sumer lalu tambahan
IV
semakin lama makin guna
o PO.
tinggi. Selain itu pasien mengetahui
Parasetamol Syr 3 x 1
juga mencret sejak 3 hari penyebab dari
Cth (prn)
SMRS 4x, volume tiap An. GP 1 thn 8 Diare Akut 1.1 Diare Akut - FL keluhan
o Nebulizer
mencret gelas aqua, bln, Laki-laki non e.c viral pasien apakah
combivent 2 cc + PZ 3
cair, ampas +, lendir +, - Diare 4x, Dehidrasi 1.2 Diare Akut pneumonia
cc tiap 6 jam
darah-, warna kuning. vol. gelas e.c bakteri atau
Muntah 1x 2 hari SMRS, aqua, cair, bronkiolitis
isi cairan & lendir kuning ampas +, - Planning Tx:
MRS
kental. Keluhan lain lendir +, Obat
Non Farmakologi :
disangkal spt kejang-, darah diberikan
o Tirah baring
keluar cairan telinga-, - Vommit berupa
o Diet TKTP
mimisan/ bintik merah-, - Febris penurun
tampak mengantuk-, biru-, rendah serat panas, obat
mata cowong-, bibir Farmakologi : batuk untuk
kering-, nangis saat o Infus Kaen mengurangi
kencing-, kaki-tangan 3B 1000 cc/ 24 jam kekentalan
14 tpm