a. Datos de filiacin
b. Datos de hospitalizacin
e. Tratamiento farmacolgico
a. Valoracin Cfalo-caudal
CAPITULO V: EVALUACION
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCION
El presente trabajo constituye el instrumento cientfico que el enfermero utiliza para evidenciar la
ciencia de la enfermera en la prctica profesional, utiliza sus capacidades y sus habilidades
cognoscitivas, tcnicas e interpersonales para recolectar informacin, diagnosticar y tratar las
respuestas humanas de la persona humana identificando problemas reales o potenciales de salud.
En el trabajo vamos a hablar de un paciente adulto de 47 aos de edad en la cual nuestro objetivo
es brindarle una atencin de calidad, basada en la eficiencia y sobre todo ayudar en los diferentes
problemas que pueda presentar en su salud de una forma humanizada satisfaciendo sus
necesidades bsicas.
Este trabajo consta de la introduccin y 5 captulos, y comienza con la Patologa Principal del
paciente , el Proceso de Atencin de Enfermera que ser aplicado a un paciente del Hospital
Nacional Guillermo Almenara, en el primer captulo es la etapa donde realizamos la Entrevista a
travs de la recoleccin de datos y la valoracin donde se obtiene datos organizados y continuos
del paciente para as llegar a la tercera etapa, que es el diagnstico de Enfermera que consiste
en identificar y priorizar el problema que tiene el paciente basados en el NANDA, NIC Y NOC , la
cuarta etapa, es la planificacin que consiste en fijar el orden y las intervenciones programadas en
tiempo necesario a fin de alcanzar resultados esperados, continuando con la quinta etapa, donde
evaluamos las intervenciones programadas y que nos permitir medir y evaluar el proceso.
Al finalizar este trabajo espero que sea de alto contenido cientfico y que ayude a informarse a
futuras generaciones.
CAPITULO I
Para hacer el diagnstico de I.T.U. hay que hacer algunas consideraciones clnicas y
bacteriolgicas. El trmino de bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias en la orina,
lo que no siempre implica I.T.U. Es frecuente la contaminacin de la muestra con
grmenes de la uretra anterior o de la regin perineal en el momento de la miccin. Esto
poda obviarse en gran medida, utilizando muestras obtenidas por cateterizacin vesical o
aspiracin suprapbica, pero en general no se usa esos procedimientos por ser invasivos e
incmodos para el paciente.
Departamento de Medicina
Facultad de Medicina
Universidad de Concepcin.
Para diferenciar entre bacteriuria por contaminacin y por infeccin, se utiliza el trmino
de bacteriuria significativa. Inicialmente se consideraba como diagnstico de I.T.U. una
cifra superior o igual a 100.000 UFC/ml de orina emitida espontneamente. (1). Si bien es
cierto que esta cifra tiene una muy buena especificidad para I.T.U., su sensibilidad es muy
baja, ya que hay alrededor de un tercio de pacientes sintomticas con recuentos entre
100 y 100.000 UCF/ml. Esto se observa preferentemente en el caso de grmenes Gram
positivos como el Staphylococcus saprophyticus. Por esta razn, algunos autores
consideran cifras mayores de 100 UFC/ml, en mujeres sintomticas, como indicativos de
I.T.U. (2). En hombres sintomticos en que la contaminacin es menos probable, se
considera una cifra de 1.000 UFC/ml como sugerente de infeccin (3). El diagnstico de
bacteriuria significativa en pacientes cateterizados, se hace con cifras de 100 UFC/ml. (4).
En los pacientes con bacteriuria asintomtica existe un 80% de posibilidades que tengan
una I.T.U., cifra que se eleva a un 95% si en un segundo examen se aisla el mismo germen.
PATOGENIA
El desarrollo de una I.T.U. y su extensin al resto del rbol urinario pudiendo llegar hasta
el rin, va a depender de la cantidad de grmenes introducidos y el equilibrio entre las
defensas del husped y la virulencia de la cepa infectante.
La gran mayora de las I.T.U. se debe a grmenes provenientes de la flora intestinal. En las
I.T.U. de pacientes ambulatorios el germen ms comn es la Escherichia Coli con una
frecuencia de alrededor de 85%. El resto de las I.T.U. corresponde a grmenes entricos
como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus. (6).
Como decamos anteriormente, para que se desarrolle una I.T.U. se necesita no slo el
ascenso de grmenes que normalmente colonizan la zona perineal hacia la vejiga, sino
que adems la virulencia de los mismos logre vencer los mecanismos de defensa del
husped.
FACTORES DE VIRULENCIA
No todas las cepas de E. Coli tienen la misma capacidad de producir inflamacin del tracto
urinario y eso depende de los factores de virulencia que posean. Entre los principales
mecanismos de virulencia destaca la capacidad para adherirse a las clulas del uroepitelio,
que es el pre requisito para la colonizacin, persistencia e infeccin de la vejiga. En este
proceso estn involucrados tanto estructuras de la pared bacteriana denominadas
fimbrias o "pili" como tambin receptores en las clulas epiteliales. La mayora de las
enterobacterias tiene fimbrias tipo I que se unen a la manosa de las clulas epiteliales, con
un tipo de unin que puede inhibirse competitivamente por alfa metilmansidos, por lo
que se les designa como manosa sensibles (MS). Hay otras cepas que tienen fimbrias tipo
P, que son manosa resistentes (MR) y que tienen la capacidad de producir infecciones
urinarias altas. (10, 11).
Secundariamente, una vez adheridas al uroepitelio, algunas cepas son capaces de producir
hemolisinas y endotoxinas que aumentan la invasin tisular y el dao celular.
A nivel vesical uno de los principales mecanismos para evitar la infeccin es la evacuacin,
sin embargo, despus de la miccin queda una capa de orina contaminada sobre la
superficie de la vejiga, que es suficiente para mantener la colonizacin. El mucus que
recubre la mucosa vesical tambin previene en parte la adherencia de las bacterias.
Si las bacterias logran sobrepasar la barrera que representa la vejiga, llegan al urter, que
a su vez trata de impedir el ascenso de las mismas por su peristaltismo que hace que el
flujo de orina sea desde el rin hacia la vejiga y no en sentido inverso. La disminucin del
peristaltismo uretral durante el embarazo es otro de los factores que aumenta la
frecuencia de pielonefritis en el perodo de gestacin. La existencia de reflujo vesico-
ureteral favorece el ascenso de grmenes al rin, favoreciendo las I.T.U. altas,
especialmente en nios.
Si los grmenes uropatgenos logran ascender hasta los riones, se encuentran que a ese
nivel la corteza renal es mucho ms resistente que la zona medular, por condiciones de
osmolalidad, concentracin de amonio y flujo sanguneo. Se necesita una cantidad 10.000
veces mayor de grmenes para infectar la corteza que la mdula renal.
CUADRO CLINICO
Las formas de presentacin clnica de los pacientes con I.T.U. pueden ser muy variables:
- BACTERIURIA ASINTOMATICA
- SEPSIS URINARIA
La infeccin urinaria baja o cistitis se caracteriza en general por presentar los sntomas
clsicos de irritacin vesical, acompaados de dolor o sensacin de disconfort en
hemiabdomen inferior. La orina puede estar turbia o francamente hematrica en un tercio
de los casos. La mayora de las veces el cuadro clnico responde rpidamente con el
tratamiento antibitico y en algunos casos se resuelve espontneamente, sin tratamiento.
En algunas pacientes, el cuadro clnico contina, agregndose fiebre, escalofros, dolor
lumbar y ocasionalmente vmitos, lo que constituye el cuadro de infeccin urinaria alta o
pielonefritis aguda.
El trmino de sndrome uretral agudo se reserva para aquellos casos, en que los pacientes
presentan sntomas disricos, pero con recuentos bacterianos menores de 100.000
UFC/ml orina. Frecuentemente corresponden a casos de cistitis o uretritis
subdiagnosticadas.
En los nios los sntomas de I.T.U. son bastante inespecficos, como fiebre, vmitos o
alteraciones del trnsito intestinal, acompaado o no de dolor abdominal. Esto hace que
ante la presencia de un cuadro febril de causa no explicable en nios, haya que destacar
una I.T.U.
En adultos mayores los cuadros de I.T.U. son muy frecuentes y pueden dar sntomas como
disuria, aumento de la frecuencia miccional e incontinencia urinaria. Hay que tener
presente la posibilidad de hipoestrogenismo en mujeres y factores obstructivos por
enfermedades prostticas en varones.
Los pacientes con vejiga neurognica o sonda vesical permanente, muchas veces no
refieren sntomas vesicales y debutan con cuadros de pielonefritis o sepsis de origen
urinario.
Se denomina I.T.U. recurrentes tanto a las recadas como a las reinfecciones. Las recadas
son por el mismo germen y ocurren dentro de las tres semanas siguientes a la suspensin
del tratamiento original. Se deben en general, a tratamiento inadecuado, a la persistencia
de grmenes en focos renales o prostticos, anormalidades u obstrucciones de la va
urinaria. La reinfecciones son por grmenes diferentes, son responsables del 80% de las
I.T.U. recurrentes y se deben a reintroduccin de microorganismos de la flora perineal.
- Diabetes Mellitus.
- Embarazo.
- Inmunosupresin.
2.- Determinar el nivel de compromiso del aparato urinario, es decir, si estamos frente a
una bacteriuria asintomtica, una I.T.U. baja o una pielonefritis.
No existen evidencias que sea beneficioso tratar a todos los pacientes con bacteriuria
asintomtica, sin embargo, hay algunos grupos de pacientes que si deben ser tratados,
tales como los nios y las pacientes embarazadas, por el riesgo de desarrollar pielonefritis
en etapas ms avanzadas de su gestacin. (14).
Se ha utilizado esquemas con dosis nica de medicamentos tales como amoxicilina (15),
cotrimoxazol o fluoroquinolonas, con buenos resultados inmediatos, pero menos efectivos
en cuanto a ndices de curacin y prevencin de recurrencias que los tratamientos por 3
5 das. (16) Los antibiticos ms utilizados en el tratamiento de las I.T.U. no complicadas
son: ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. (17) Hay que considerar que
cada vez hay un nmero mayor de cepas resistentes, especialmente frente a amoxicilina y
cotrimoxazol. En un estudio efectuado en el Hospital del Salvador en Santiago sobre
susceptibilidad in vitro de E. Coli aislados de I.T.U. de la comunidad, se encontr cifras de
resistencia de 55 - 75% para ampicilina, 41 - 47% para cotrimoxazol, 3-5% para
nitrofurantoina y 3-4% para ciprofloxacino. (C. Juliet, comunicacin personal). Esto no
permite recomendar cotrimoxazol ni ampicilina para el tratamiento emprico de la I.T.U.
Los esquemas ms recomendados en la actualidad para la I.T.U. baja son:
2.- Fluoroquinolonas:
Aunque no existe acuerdo acerca de la duracin ideal del tratamiento en I.T.U. baja no
complicada, en general se recomienda tratamiento por 3 a 5 das. (18)
En las pacientes que presentan una pielonefritis hay que distinguir aqullas que pueden
ser tratadas en forma ambulatoria con agentes orales y las que requieren hospitalizacin.
Los criterios para hospitalizar una paciente con pielonefritis seran: (19)
Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor lumbar intenso.
Dudas en el diagnstico.
Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las indicaciones.
Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs.
El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se contina con terapia oral
por un mnimo de 14 das, con alguno de los antibiticos recomendados para el
tratamiento oral de los pacientes con pielonefritis:
Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas de tratamiento
antibitico, requieren un estudio con ecotomografa abdominal, Pielografa EV o
tomografa, para descartar la presencia de obstrucciones (litiasis), abscesos renales o
perirrenales u otras complicaciones.
Tambin existe el esquema post-coital, que se utiliza en aquellas pacientes en que existe
una clara relacin entre su actividad sexual y el desarrollo de la I.T.U. y que no necesitan
una terapia continua.
Los tratamientos recomendados, en general, son los mismos utilizados en las I.T.U. no
complicadas en mujeres, con excepcin de la nitrofurantoina, que no alcanza una
concentracin adecuada a nivel de prstata. Por otro lado, la duracin del tratamiento
debe ser al menos 7 das por la mayor posibilidad que estemos frente a una infeccin
complicada.
CAPITULO II
ENTREVISTA
a. DATOS DE FILIACION
EDAD: 47 aos
N SS: 6508033
SEXO: Masculino
RAZA: Mestiza
RELIGIN: Catlico
OCUPACIN: Conductor
b. DATOS DE HOSPITALIZACION:
Paciente adulto sufre accidente de trnsito por volcadura el 16 de marzo del 2013 con
fracturas y traumatismos mltiples, es intervenido quirrgicamente en el Hospital de
Huancayo donde permanece hospitalizado y es referido al Hospital Nacional Guillermo
Almenara por presentar prdida de la regin palpebral y supracelar izquierda, atricin de
miembro inferior derecho y fracturas en miembro superior izquierdo y miembro inferior
derecho.
LABORATORIO
HEMATOLOGA
e. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
- Ranitidina 300 mg
- Cefazolina 1gr
CABEZA:
CARA:
Plido; nariz simtrica, sin aleteo nasal, permeables las fosas nasales.
Parpado derecho convexo, no edemas, sin lesiones, esclerticas de color blanco, sin presencia
de pigmentacin.
Parpado izquierdo del ojo: presencia de lcera en regin celar izquierda con cicatriz retrctil
en prpado superior. Ojo cubierto con gasas secas y limpias.
TORAX Y PULMONES:
CARDIO VASCULAR:
ABDOMEN:
SISTEMA NERVIOSO:
EXTREMIDADES:
Miembro superior izquierdo: presencia de cicatrices, mano con frula y brazo cubierto
con gasas y vendas limpias y secas.
Miembro superior derecho: herida operatoria cubierta con gasas y vendas secas y
limpias; rea dadora para injerto amplia y hmeda.
CAPITULO III
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Dolor agudo relacionado con agente lesivo fsico secundario a fracturas evidenciado por
informe verbal, trastornos del sueo y conducta expresiva como gemidos, irritabilidad y
suspiros.
Deprivacin del sueo relacionado con malestar fsico evidenciado por malestar, cansancio
y aumento de la sensibilidad al dolor.
Dolor agudo relacionado con agente lesivo fsico secundario a fracturas evidenciado por
informe verbal, trastornos del sueo y conducta expresiva como gemidos, irritabilidad y
suspiros.
El paciente
recuperar la
fuerza musculo
esqueltica con
el apoyo del
equipo de salud
progresivamente
4.2 EJECUCION: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
LIMITACION:
RECOMENDACIN:
Medicina Legal: elementos de ciencias forenses. Autor: Osvaldo Autor Romo Pizarro, editorial
jurdica de Chile. Ao 2000
Robert H. Fitzgerald, Herbert Kaufer, Arthur L. Malkani. Ortopedia. Tomo II. Editorial
Mdica Panamericana, 2002
Gua Metodolgica del Proceso de Atencin de Enfermera. 1ra edicin Mg. Mery Bravo
Pea. Asociacin Peruana de Diagnsticos de Enfermera - ASPEDEN