INDICE

CAPITULO I: PATOLOGIA PRINCIPAL DEL PACIENTE

1.1 TITULO DE LA PATOLOGIA

1.2 DEFINICIN DE LA PATOLOGIA

CAPITULO II: ENTREVISTA

2.1 RECOLECCION DE DATOS:

a. Datos de filiacin

b. Datos de hospitalizacin

c. Relato actual de la enfermedad

d. Exmenes de laboratorio y otros

e. Tratamiento farmacolgico

2.2 VALORACIN DE ENFERMERA

a. Valoracin Cfalo-caudal

CAPITULO III: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

3.1 DIAGNSTICOS NANDA

CAPITULO IV: PLANEACION Y EJECUCION

4.1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

4.2 EJECUCIN: NIC Y NOC

CAPITULO V: EVALUACION

5.1 METAS O RESULTADOS DE ENFERMERA

BIBLIOGRAFA
 INTRODUCCION

El presente trabajo constituye el instrumento cientfico que el enfermero utiliza para evidenciar la
ciencia de la enfermera en la prctica profesional, utiliza sus capacidades y sus habilidades
cognoscitivas, tcnicas e interpersonales para recolectar informacin, diagnosticar y tratar las
respuestas humanas de la persona humana identificando problemas reales o potenciales de salud.

En el trabajo vamos a hablar de un paciente adulto de 47 aos de edad en la cual nuestro objetivo
es brindarle una atencin de calidad, basada en la eficiencia y sobre todo ayudar en los diferentes
problemas que pueda presentar en su salud de una forma humanizada satisfaciendo sus
necesidades bsicas.

Este trabajo consta de la introduccin y 5 captulos, y comienza con la Patologa Principal del
paciente , el Proceso de Atencin de Enfermera que ser aplicado a un paciente del Hospital
Nacional Guillermo Almenara, en el primer captulo es la etapa donde realizamos la Entrevista a
travs de la recoleccin de datos y la valoracin donde se obtiene datos organizados y continuos
del paciente para as llegar a la tercera etapa, que es el diagnstico de Enfermera que consiste
en identificar y priorizar el problema que tiene el paciente basados en el NANDA, NIC Y NOC , la
cuarta etapa, es la planificacin que consiste en fijar el orden y las intervenciones programadas en
tiempo necesario a fin de alcanzar resultados esperados, continuando con la quinta etapa, donde
evaluamos las intervenciones programadas y que nos permitir medir y evaluar el proceso.

Al finalizar este trabajo espero que sea de alto contenido cientfico y que ayude a informarse a
futuras generaciones.
 CAPITULO I

PATOLOGIA PRINCIPAL DEL PACIENTE

1.1 TITULO DE LA PATOLOGIA

1) Infeccin del Tracto Urinario Complicada

2) Hematuria
3) Insuficiencia Renal Crnica Terminal en Hemodilisis
4) Diabetes Mellitus 2
5) Hipertensin Arterial por Hemodilisis

1.2 DEFINICION DE LA PATOLOGIA

1) Infeccin Del Tracto Urinario Complicada

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (I. T. U.)

La I.T.U. es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin general,

especialmente en mujeres. Se a I.T.U., es una de las infecciones engloba bajo el trmino
de I.T.U. a un amplio espectro de situaciones clnicas, que van desde la bacteriuria
asintomtica hasta los abscesos perinefrticos con sepsis. Es importante hacer una
diferenciacin entre estos sndromes, por sus implicancias teraputicas y pronosticas.

Para hacer el diagnstico de I.T.U. hay que hacer algunas consideraciones clnicas y
bacteriolgicas. El trmino de bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias en la orina,
lo que no siempre implica I.T.U. Es frecuente la contaminacin de la muestra con
grmenes de la uretra anterior o de la regin perineal en el momento de la miccin. Esto
poda obviarse en gran medida, utilizando muestras obtenidas por cateterizacin vesical o
aspiracin suprapbica, pero en general no se usa esos procedimientos por ser invasivos e
incmodos para el paciente.

Dra. Annemarie Meyer S.

Departamento de Medicina
Facultad de Medicina

Universidad de Concepcin.

Para diferenciar entre bacteriuria por contaminacin y por infeccin, se utiliza el trmino
de bacteriuria significativa. Inicialmente se consideraba como diagnstico de I.T.U. una
cifra superior o igual a 100.000 UFC/ml de orina emitida espontneamente. (1). Si bien es
cierto que esta cifra tiene una muy buena especificidad para I.T.U., su sensibilidad es muy
baja, ya que hay alrededor de un tercio de pacientes sintomticas con recuentos entre
100 y 100.000 UCF/ml. Esto se observa preferentemente en el caso de grmenes Gram
positivos como el Staphylococcus saprophyticus. Por esta razn, algunos autores
consideran cifras mayores de 100 UFC/ml, en mujeres sintomticas, como indicativos de
I.T.U. (2). En hombres sintomticos en que la contaminacin es menos probable, se
considera una cifra de 1.000 UFC/ml como sugerente de infeccin (3). El diagnstico de
bacteriuria significativa en pacientes cateterizados, se hace con cifras de 100 UFC/ml. (4).

En los pacientes con bacteriuria asintomtica existe un 80% de posibilidades que tengan
una I.T.U., cifra que se eleva a un 95% si en un segundo examen se aisla el mismo germen.

Por lo sealado anteriormente, el resultado de un examen de bacteriuria debe

interpretarse en el contexto del cuadro clnico, mtodo de recoleccin de la muestra,
hallazgos del sedimento urinario y tipo de germen aislado.

PATOGENIA

Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por va ascendente, hematgena

o linftica, siendo estas dos ltimas muy inusuales. Otras vas poco frecuentes son la va
retrgrada (proveniente de algn foco renal o prosttico) y la va intestinal, en caso de
fstulas entero-vesicales. Existen mltiple evidencias clnicas y experimentales que
confirman que la gran mayora de las infecciones urinarias se deben al ascenso de
bacterias de origen entrico, desde la uretra anterior o de la piel periuretral hasta la
vejiga. Esto explica por una parte, la mayor frecuencia de infecciones urinarias en mujeres
por las caractersticas anatmicas de la uretra, que constituye una barrera insuficiente
para evitar el paso de grmenes hacia la vejiga y por otro lado, la relacin entre las I.T.U. y
la actividad sexual de las pacientes. (5).

El desarrollo de una I.T.U. y su extensin al resto del rbol urinario pudiendo llegar hasta
el rin, va a depender de la cantidad de grmenes introducidos y el equilibrio entre las
defensas del husped y la virulencia de la cepa infectante.

La gran mayora de las I.T.U. se debe a grmenes provenientes de la flora intestinal. En las
I.T.U. de pacientes ambulatorios el germen ms comn es la Escherichia Coli con una
frecuencia de alrededor de 85%. El resto de las I.T.U. corresponde a grmenes entricos
como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus. (6).

En pacientes hospitalizados la distribucin de grmenes uropatgenos es diferente,

atribuyndosele alrededor de un 50% de las I.T.U. a E Coli y el resto corresponde a
Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa, Providencia,
Enterococcus y Staphylococcus epidermidis. (7). Esta diferencia desde el punto de vista
bacteriolgico, se debe fundamentalmente a cateterizacin o instrumentacin de la va
urinaria, infecciones cruzadas, seleccin de cepas resistentes por uso de antibiticos y
deterioro de los mecanismos defensivos del husped por enfermedades concomitantes.

En el pasado se consideraba a los Staphylococcus coagulasa negativos como

contaminantes, sin embargo, estudios ms recientes han demostrado claramente el rol
patognico del Staphylococcus saprophyticus, especialmente en mujeres jvenes entre 16
y 25 aos. Algunos estudios realizados en Europa le atribuyen a este germen el 25% de las
I.T.U. en adolescentes. (8).

Aunque virtualmente cualquier microorganismo puede asociarse a I.T.U. generalmente

corresponde a flora intestinal y son excepcionales las infecciones urinarias por
lactobacilos, corynebacterias y staphylococcus epidermidis provenientes de flora vaginal.
Las infecciones por hongos como Candida albicans tambin son muy infrecuentes y
corresponden generalmente a pacientes diabticos o inmunodeprimidos.
Se ha descrito infecciones virales del tracto urinario que son muy raras, destacndose la
cistitis hemorrgica de los nios por adenovirus. (9).

Como decamos anteriormente, para que se desarrolle una I.T.U. se necesita no slo el
ascenso de grmenes que normalmente colonizan la zona perineal hacia la vejiga, sino
que adems la virulencia de los mismos logre vencer los mecanismos de defensa del
husped.

FACTORES DE VIRULENCIA

No todas las cepas de E. Coli tienen la misma capacidad de producir inflamacin del tracto
urinario y eso depende de los factores de virulencia que posean. Entre los principales
mecanismos de virulencia destaca la capacidad para adherirse a las clulas del uroepitelio,
que es el pre requisito para la colonizacin, persistencia e infeccin de la vejiga. En este
proceso estn involucrados tanto estructuras de la pared bacteriana denominadas
fimbrias o "pili" como tambin receptores en las clulas epiteliales. La mayora de las
enterobacterias tiene fimbrias tipo I que se unen a la manosa de las clulas epiteliales, con
un tipo de unin que puede inhibirse competitivamente por alfa metilmansidos, por lo
que se les designa como manosa sensibles (MS). Hay otras cepas que tienen fimbrias tipo
P, que son manosa resistentes (MR) y que tienen la capacidad de producir infecciones
urinarias altas. (10, 11).

Secundariamente, una vez adheridas al uroepitelio, algunas cepas son capaces de producir
hemolisinas y endotoxinas que aumentan la invasin tisular y el dao celular.

Otro mecanismo de virulencia que poseen algunas cepas uropatgenas, es la presencia de

antgenos capsulares como el Ag K, que protege a las bacterias de la fagocitosis por los
leucocitos. (12).

Estos factores de virulencia son fundamentales en el desarrollo de I.T.U. en mujeres sin

alteraciones estructurales ni funcionales de las vas urinarias.
MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED

La entrada de bacterias a la vejiga femenina es un hecho frecuente, pero no

necesariamente se va a producir una infeccin urinaria. Hay muchos factores que actan
en conjunto para evitar el desarrollo de las infecciones, tanto a nivel de la origina, como
en las distintas estructuras del rbol urinario.

La accin de dilucin de la orina en la vejiga y luego su evacuacin no son capaces por s

solas de eliminar la infeccin. La orina tiene algunas caractersticas que la hacen ser un
mal medio de cultivo, como son Ph cido, alta osmalalidad y alta concentracin de urea.
Adems posee oligosacridos similares a la protena de Tamm-Horsfall, que inhiben la
adherencia de las bacterias a las clulas epiteliales. (13) Las alteraciones del Ph urinario y
osmolalidad que se producen durante el embarazo explican en parte la mayor frecuencia
de I.T.U. en ese perodo. Por otro lado, las bacterias se desarrollan menos en orina
proveniente de hombres que de mujeres, probablemente por la accin inhibitoria del
lquido prosttico.

A nivel vesical uno de los principales mecanismos para evitar la infeccin es la evacuacin,
sin embargo, despus de la miccin queda una capa de orina contaminada sobre la
superficie de la vejiga, que es suficiente para mantener la colonizacin. El mucus que
recubre la mucosa vesical tambin previene en parte la adherencia de las bacterias.

Si las bacterias logran sobrepasar la barrera que representa la vejiga, llegan al urter, que
a su vez trata de impedir el ascenso de las mismas por su peristaltismo que hace que el
flujo de orina sea desde el rin hacia la vejiga y no en sentido inverso. La disminucin del
peristaltismo uretral durante el embarazo es otro de los factores que aumenta la
frecuencia de pielonefritis en el perodo de gestacin. La existencia de reflujo vesico-
ureteral favorece el ascenso de grmenes al rin, favoreciendo las I.T.U. altas,
especialmente en nios.
Si los grmenes uropatgenos logran ascender hasta los riones, se encuentran que a ese
nivel la corteza renal es mucho ms resistente que la zona medular, por condiciones de
osmolalidad, concentracin de amonio y flujo sanguneo. Se necesita una cantidad 10.000
veces mayor de grmenes para infectar la corteza que la mdula renal.

Por otro lado, la presencia de cuerpos extraos, clculos o anormalidades estructurales de

las vas urinarias, sirven de refugio a las bacterias dificultando an ms su erradicacin.

CUADRO CLINICO

Las formas de presentacin clnica de los pacientes con I.T.U. pueden ser muy variables:

- BACTERIURIA ASINTOMATICA

- INFECCION URINARIA BAJA O CISTITIS

- INFECCION URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS AGUDA

- SINDROME URETRAL AGUDO

- SEPSIS URINARIA

- INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

La bacteriuria asintomtica, como su nombre lo indica, corresponde a aquellos casos en

que la bacteriuria es igual o superior a 100.000 UFC/ml de orina y el paciente no presenta
sntomas urinarios.

La infeccin urinaria baja o cistitis se caracteriza en general por presentar los sntomas
clsicos de irritacin vesical, acompaados de dolor o sensacin de disconfort en
hemiabdomen inferior. La orina puede estar turbia o francamente hematrica en un tercio
de los casos. La mayora de las veces el cuadro clnico responde rpidamente con el
tratamiento antibitico y en algunos casos se resuelve espontneamente, sin tratamiento.
En algunas pacientes, el cuadro clnico contina, agregndose fiebre, escalofros, dolor
lumbar y ocasionalmente vmitos, lo que constituye el cuadro de infeccin urinaria alta o
pielonefritis aguda.

El trmino de sndrome uretral agudo se reserva para aquellos casos, en que los pacientes
presentan sntomas disricos, pero con recuentos bacterianos menores de 100.000
UFC/ml orina. Frecuentemente corresponden a casos de cistitis o uretritis
subdiagnosticadas.

En los nios los sntomas de I.T.U. son bastante inespecficos, como fiebre, vmitos o
alteraciones del trnsito intestinal, acompaado o no de dolor abdominal. Esto hace que
ante la presencia de un cuadro febril de causa no explicable en nios, haya que destacar
una I.T.U.

En adultos mayores los cuadros de I.T.U. son muy frecuentes y pueden dar sntomas como
disuria, aumento de la frecuencia miccional e incontinencia urinaria. Hay que tener
presente la posibilidad de hipoestrogenismo en mujeres y factores obstructivos por
enfermedades prostticas en varones.

Los pacientes con vejiga neurognica o sonda vesical permanente, muchas veces no
refieren sntomas vesicales y debutan con cuadros de pielonefritis o sepsis de origen
urinario.

Se denomina I.T.U. recurrentes tanto a las recadas como a las reinfecciones. Las recadas
son por el mismo germen y ocurren dentro de las tres semanas siguientes a la suspensin
del tratamiento original. Se deben en general, a tratamiento inadecuado, a la persistencia
de grmenes en focos renales o prostticos, anormalidades u obstrucciones de la va
urinaria. La reinfecciones son por grmenes diferentes, son responsables del 80% de las
I.T.U. recurrentes y se deben a reintroduccin de microorganismos de la flora perineal.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Para plantear un esquema antibitico especfico, debemos considerar algunas situaciones
clnicas y bacteriolgicas, que van a tener implicancia en la evaluacin pre y post
tratamiento, as como tambin en el tipo y duracin de la terapia antimicrobiana.

1.- Determinar si se trata de una I.T.U. no complicada o complicada. Se considera I.T.U.

complicada, aqulla en que existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar una
I.T.U. o de hacerla persistente. Entre estos factores destaca fundamentalmente:

- Alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria.

- Caracterizacin o instrumentacin reciente del tracto urinario.

- Diabetes Mellitus.

- Embarazo.

- Inmunosupresin.

2.- Determinar el nivel de compromiso del aparato urinario, es decir, si estamos frente a
una bacteriuria asintomtica, una I.T.U. baja o una pielonefritis.

3.- Establecer si se trata de un episodio nico o aislado o si estamos frente a un paciente

con infecciones recurrentes.

4.- Tipo de pacientes especialmente en relacin a edad y sexo.

MANEJO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA

No existen evidencias que sea beneficioso tratar a todos los pacientes con bacteriuria
asintomtica, sin embargo, hay algunos grupos de pacientes que si deben ser tratados,
tales como los nios y las pacientes embarazadas, por el riesgo de desarrollar pielonefritis
en etapas ms avanzadas de su gestacin. (14).

En general, es suficiente con un tratamiento antibitico por 3 das, siendo lo ms

importante el seguimiento bacteriolgico, ya que la persistencia de la infeccin, sugiere la
presencia de una I.T.U. complicada. En pacientes embarazadas se recomienda un
tratamiento por 7 das, con Ampicilina o Nitrofurantoina que no son nocivos para la madre
ni el feto.

MANEJO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN MUJERES

Existen mltiples esquemas antimicrobianos tiles en I.T.U. no complicadas y sus

diferencias radican fundamentalmente en evitar las recurrencias. En la seleccin de la
terapia antimicrobiana, hay que considerar los siguientes factores:

- Espectro antimicrobiano y capacidad bactericida.

- Concentracin elevada en la orina por tiempo prolongado.

- Efecto sobre la flora vaginal y rectal.

- Efectos secundarios y costo del tratamiento.

Se ha utilizado esquemas con dosis nica de medicamentos tales como amoxicilina (15),
cotrimoxazol o fluoroquinolonas, con buenos resultados inmediatos, pero menos efectivos
en cuanto a ndices de curacin y prevencin de recurrencias que los tratamientos por 3
5 das. (16) Los antibiticos ms utilizados en el tratamiento de las I.T.U. no complicadas
son: ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. (17) Hay que considerar que
cada vez hay un nmero mayor de cepas resistentes, especialmente frente a amoxicilina y
cotrimoxazol. En un estudio efectuado en el Hospital del Salvador en Santiago sobre
susceptibilidad in vitro de E. Coli aislados de I.T.U. de la comunidad, se encontr cifras de
resistencia de 55 - 75% para ampicilina, 41 - 47% para cotrimoxazol, 3-5% para
nitrofurantoina y 3-4% para ciprofloxacino. (C. Juliet, comunicacin personal). Esto no
permite recomendar cotrimoxazol ni ampicilina para el tratamiento emprico de la I.T.U.
Los esquemas ms recomendados en la actualidad para la I.T.U. baja son:

1.- Nitrofurantoina (macrocristales):

- 100 mg. cada 8-12 hrs.

2.- Fluoroquinolonas:

- Ciprofloxacino: 250 mg. cada 12 hrs.

- Norfloxacino: 400 mg. cada 12 hrs.

- Fleroxacino: 200 mg. diarios.

Aunque no existe acuerdo acerca de la duracin ideal del tratamiento en I.T.U. baja no
complicada, en general se recomienda tratamiento por 3 a 5 das. (18)

MANEJO DE LA I.T.U. ALTA O PIELONEFRITIS

En las pacientes que presentan una pielonefritis hay que distinguir aqullas que pueden
ser tratadas en forma ambulatoria con agentes orales y las que requieren hospitalizacin.
Los criterios para hospitalizar una paciente con pielonefritis seran: (19)

Imposibilidad de realizar terapia oral por intolerancia gstrica.

Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor lumbar intenso.

Dudas en el diagnstico.
Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las indicaciones.

En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son: (17)

Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs.

Cefalosporinas de tercera generacin.

Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V

El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se contina con terapia oral
por un mnimo de 14 das, con alguno de los antibiticos recomendados para el
tratamiento oral de los pacientes con pielonefritis:

Ciprofloxacina: 500 mg. cada 12 horas.

Norfloxacina: 400 mg. cada 12 hrs.

Amoxicilina + Clavulnico: 500 mg. cada 8 horas.

Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas de tratamiento
antibitico, requieren un estudio con ecotomografa abdominal, Pielografa EV o
tomografa, para descartar la presencia de obstrucciones (litiasis), abscesos renales o
perirrenales u otras complicaciones.

MANEJO DE LAS I.T.U. RECURRENTES EN MUJERES

La mayora de las mujeres con I.T.U. no complicadas recurrentes, no tienen anormalidades

del tracto urinario, y los exmenes como Pielografa EV o cistoscopa no son de gran
utilidad, ya que slo un 5% de ellas muestra lesiones corregibles. Sin embargo, se
recomienda el estudio urolgico cuando exista el antecedente de dos episodios de
pielonefritis o existan sospechas de factores de riesgo, tales como urolitiasis.

El manejo antimocrobiano de estas pacientes consiste en utilizar tratamiento profilctico

con antibiticos, el cual ha demostrado gran efectividad en la disminucin de las
recurrencias de estas pacientes. (20) Este tratamiento est indicado en pacientes que
hayan tenido 3 o ms episodios de I.T.U. al ao, tratadas con antibiticos y en que se haya
demostrado erradicacin de la infeccin despus de cada uno de ellos. Se ha utilizado
diferentes esquemas de tratamiento profilctico, siendo el ms utilizado el continuo, que
consiste en la administracin de una dosis diaria, por un perodo de 6 meses, de alguno de
los siguientes antimicrobiano:

Nitrofurantoina: 50 a 100 mg. en la noche

Cotrimoxazol: 1 comprimido en la noche

Cefalexina 250 mg. en la noche.

Tambin existe el esquema post-coital, que se utiliza en aquellas pacientes en que existe
una clara relacin entre su actividad sexual y el desarrollo de la I.T.U. y que no necesitan
una terapia continua.

En mujeres post-menopusicas son frecuentes las reinfecciones que se asocian a la

presencia de residuo post-miccional por prolapso vesical o uterino. Tambin el dficit de
estrgenos en estas pacientes altera la flora vaginal normal y favorece la colonizacin por
E. Coli. Estas pacientes se benefician con el uso de estrgenos en forma tpica. (21)

TRATAMIENTO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN HOMBRES

Usualmente se considera la I.T.U. en hombres como complicada, ya que ocurre

frecuentemente en nios o ancianos con anormalidades u obstruccin de la va urinaria.
Sin embargo, hay un pequeo nmero de pacientes entre 20 y 50 aos, que pueden tener
I.T.U. no complicadas. No est demostrado que deba hacerse estudio urolgico en todos
los pacientes con I.T.U., sin embargo, est indicado en los pacientes en que se sospecha la
existencia de algn factor de riesgo, en las infecciones recurrentes o cuando hay un
retardo en la respuesta al tratamiento antimicrobiano.

Los tratamientos recomendados, en general, son los mismos utilizados en las I.T.U. no
complicadas en mujeres, con excepcin de la nitrofurantoina, que no alcanza una
concentracin adecuada a nivel de prstata. Por otro lado, la duracin del tratamiento
debe ser al menos 7 das por la mayor posibilidad que estemos frente a una infeccin
complicada.
 CAPITULO II

ENTREVISTA

2.1 RECOLECCION DE DATOS:

a. DATOS DE FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES: Porras Medina Gonzalo

EDAD: 47 aos

N SS: 6508033

SEXO: Masculino

RAZA: Mestiza

LUGAR DE NACIMIENTO: Carhuamayo

LUGAR DE PROCEDENCIA: Huancayo

RELIGIN: Catlico

OCUPACIN: Conductor

ESTADO CIVIL: Casado

PERSONA RESPONSABLE: Porras Medina Gonzalo

FECHA DE INGRESO: 2 de Mayo del 2013

FORMA DE INGRESO: Proveniente del Hospital e Huancayo

b. DATOS DE HOSPITALIZACION:

DIAGNSTICO: Atricin y fracturas del miembro superior derecho y miembro

inferior derecho.
TIEMPO: 2 meses y 14 das
CAMA: 174
c. RELATO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD:

Paciente adulto sufre accidente de trnsito por volcadura el 16 de marzo del 2013 con
fracturas y traumatismos mltiples, es intervenido quirrgicamente en el Hospital de
Huancayo donde permanece hospitalizado y es referido al Hospital Nacional Guillermo
Almenara por presentar prdida de la regin palpebral y supracelar izquierda, atricin de
miembro inferior derecho y fracturas en miembro superior izquierdo y miembro inferior
derecho.

d. EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS

LABORATORIO

PERFIL: Glucosa - Urea - Creatinina

Creatinina: 0.62 (0.7 - 1.2 mg/dl)

Glucosa: 115 (70 - 110 mg/dl)
Urea: 29 (10 - 50 mg/dl)
Tasa de filtracin glomerular estimada: 147.2

HEMATOLOGA

PERFIL: Coagulacin Bsico

Recuento de plaquetas: 444 (150 - 500 ml/mm3)

Fibringeno: 3.4 (2.2 - 3.7 g/l)
Tiempo parcial de tromboplastina: 31.0 (27 - 41)
Tiempo de trombina: 16.0 (15 - 20)

PERFIL: Cuadro Hemtico

Recuento de leucocitos: 6.67 (5 - 10)

Recuento de Eritrocitos: 3.71 (5 - 6)
Hemoglobina: 10.5 (12 - 14)
Hematocrito: 32.7 (39 - 48)
Vcm: 88.0 (80 - 99)
Hcm: 28.2 (27 - 31)
Ccmh: 32 (33 - 37)
Recuento de Eosinfilos: 2.1 (1 - 4)
Recuento de Linfocitos: 25.3 (17 - 45)
Recuento de Basfilos: 0.1 (0.20 - 1.20)
Recuento de Monocitos: 4.7 (2 - 8)
Recuento de Segmentados: 67.6 (55 - 75)
RDW: 14.9 (11.5 - 14.5)
 VPM: 9.4 (7.2 - 11.1)

VALORES DE GASES EN SANGRE

PH: 7. 379 (7.350 - 7.450)

PCO2 29.7 mmHg (35 - 48)
PO2 119 mmHg (83 - 108)

e. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Paracetamol 500mg (Condicional)

Cefazolina 1 gr cada 8 horas
Ranitidina 300mg
Metamizol 1gr (condicional)
Carbmero 0.22 cada 12 horas

2.2 VALORACION DE ENFERMERIA:

Paciente adulto de 47 aos de edad post operado inmediato de Reduccin cruenta de

fracturas de miembro inferior derecho; despierto, con facies de dolor escala de Evans (6),
quejumbroso, pide lo ayuden a acomodar su miembro inferior derecho aproximadamente 6
veces durante la noche debido a que no encuentra comodidad, en LOTEP, REG, ventilando
espontneamente; ojo izquierdo cubierto con gasa limpias y secas, miembro superior
izquierdo cubierto con gasas y vendas limpias y secas; catter perifrico en miembro superior
derecho; abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin; herida operatoria en
miembro inferior derecho cubierto con gasas y vendas secas y limpias; rea dadora para
injerto amplia y hmeda; miccin espontnea.

Se encuentra recibiendo tratamiento:

- Ranitidina 300 mg

- Cefazolina 1gr

FV: T: 36.9 FR: 24 FC: 81 P.A 110/60

VALORACION CFALO CAUDAL

CABEZA:

Normo cfalo, ausencia de lesiones

CARA:

Plido; nariz simtrica, sin aleteo nasal, permeables las fosas nasales.

Parpado derecho convexo, no edemas, sin lesiones, esclerticas de color blanco, sin presencia
de pigmentacin.

Parpado izquierdo del ojo: presencia de lcera en regin celar izquierda con cicatriz retrctil
en prpado superior. Ojo cubierto con gasas secas y limpias.

Pupilas simtricas, presenta miosis al reflejo de luz, a la estimulacin visual se dilata y se

contrae.

Labios hidratados, no hay presencia de edemas, dentadura completa.

El pabelln auricular sin inflamaciones, ni secreciones.

TORAX Y PULMONES:

Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no estertores.

CARDIO VASCULAR:

Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos audibles

ABDOMEN:

Blando, Depresible, ruidos hidroareos (+), no doloroso, no naseas.

SISTEMA NERVIOSO:

Despierto, Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

EXTREMIDADES:

Miembro superior izquierdo: presencia de cicatrices, mano con frula y brazo cubierto
con gasas y vendas limpias y secas.

Miembro superior derecho: herida operatoria cubierta con gasas y vendas secas y
limpias; rea dadora para injerto amplia y hmeda.
 CAPITULO III

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dficit del autocuidado relacionado con deterioro de la movilidad secundario a fracturas

evidenciado por incapacidad para movilizar miembro superior izquierdo y miembro
inferior derecho.

Trastorno de la imagen corporal relacionado con traumatismo evidenciado por cambio

real en el funcionamiento y estructura del miembro superior izquierdo y miembro inferior
izquierdo.

Riesgo de cadas relacionado con deterioro de la movilidad fsica.

Deterioro de la deambulacin relacionado con deterioro msculo esqueltico evidenciado

por deterioro de la habilidad para movilizarse. Grado de Dependencia III.

Dolor agudo relacionado con agente lesivo fsico secundario a fracturas evidenciado por
informe verbal, trastornos del sueo y conducta expresiva como gemidos, irritabilidad y
suspiros.

Riesgo de infeccin relacionado con traumatismo y alteracin de las defensas primarias.

Deterioro de la integridad cutnea relacionado con factor mecnico: traumatismo

evidenciado por destruccin de las capas de la piel.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica. Escala

NORTON 14 (existe riesgo).

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro musculo - esqueltico

evidenciado por limitacin de los movimientos

Deprivacin del sueo relacionado con malestar fsico evidenciado por malestar, cansancio
y aumento de la sensibilidad al dolor.

Riesgo de estreimiento relacionado con actividad fsica insuficiente

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS

Riesgo de cadas relacionado con deterioro de la movilidad fsica.

Dolor agudo relacionado con agente lesivo fsico secundario a fracturas evidenciado por
informe verbal, trastornos del sueo y conducta expresiva como gemidos, irritabilidad y
suspiros.

Riesgo de infeccin relacionado con traumatismo y alteracin de las defensas primarias.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica. Escala

NORTON 14 (existe riesgo).

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro musculo - esqueltico

evidenciado por limitacin de los movimientos
 CAPITULO IV: PLANEACION Y EJECUCION

4.1 PLANEACION: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES ACTIVIDADES

ENFERMERIA
- Identificar las necesidades de
Objetivo General
seguridad, segn la funcin fsica,
El paciente cognoscitiva y el historial de conducta
lograr prevenir
del paciente.
las cadas con el
apoyo del equipo 6486 Manejo - Identificar los riesgos, respeto de la
de salud durante
ambiental: seguridad en el ambiente: (Fsicos,
su estancia
Riesgo de cadas hospitalaria. seguridad biolgicos y qumicos).
relacionado con - Eliminar los factores de peligro del
Objetivo
deterioro de la Especfico ambiente, cuando sea posible.
movilidad fsica. - Modificar el ambiente para
El paciente
incrementar su minimizar los peligros y riesgos.
movilidad fsica
- Identificar dficit, cognoscitivos o
con el apoyo del
equipo de salud fsicos del paciente que puedan
durante su
aumentar la posibilidad de cadas en
estancia
hospitalaria. un ambiente dado.
- Identificar las caractersticas del
ambiente que puedan aumentar las
posibilidades de cadas (suelos
6490 Prevencin
de cadas resbaladizos, escaleras sin
barandillas, etc.).
- Controlar la marcha, el equilibrio y
el cansancio en la deambulacin.
- Ayudar a la deambulacin de la
persona inestable.
- Ensear Al paciente a utilizar
 dispositivos de ayuda a la marcha.
-Ensear a la familia los factores de
riesgo de las cadas y como
disminuirlos.
-Vigilar el ambiente para ver si hay
peligro potencial para su seguridad.
- Determinar el grado de vigilancia
requerido por el paciente en funcin
6654 Vigilancia: del nivel de funcionamiento y de los
seguridad peligros presentes en el ambiente.
- Proporcionar el nivel adecuado de
supervisin / vigilancia para vigilar al
paciente y permitir las acciones
teraputicas, si es necesario.

DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES ACTIVIDADES

ENFERMERIA
- Realizar una evaluacin exhaustiva
Dolor agudo Objetivo General del dolor que incluya la localizacin,
relacionado con caractersticas, aparicin, duracin
agente lesivo El paciente frecuencia, calidad, intensidad o
fsico secundario disminuir el severidad del dolor y factores
a fracturas dolor agudo con desencadenantes.
evidenciado por el apoyo del - Observar clases no verbales de
informe verbal, equipo de salud molestias.
trastornos del durante su - Asegurarse de que el paciente
sueo y estancia 1400 Manejo del reciba cuidados analgsicos.
conducta hospitalaria. dolor. - Determinar el impacto de la
expresiva como experiencia del dolor sobre la calidad
gemidos, Objetivo de vida ( sueo, apetito, actividad,
irritabilidad y Especfico funcin cognoscitiva, humor)
suspiros. -Ensear mtodos farmacolgicos de
El paciente se alivio del dolor.
recuperar -Fomentar periodos de descanso -
progresivamente sueo adecuado.
del agente lesivo
fsico con el - Determinar la ubicacin,
apoyo del equipo caractersticas, calidad, y gravedad
de salud. del dolor antes de medicar al
paciente.
- Comprobar la prescripcin mdica
2210 en cuanto al medicamento, dosis y
Administracin frecuencia del analgsico.
de - Comprobar el historial de alergias a
Analgsicos. medicamentos.
- Determinar la seleccin de
medicamentos (narcticos, no
narcticos o antiinflamatorios no
esteroideos segn el tipo y la
severidad del dolor.
. Elegir la va de administracin ms
adecuada para el paciente.
- Atender inmediatamente las
llamadas del timbre que siempre
debe estar al alcance del paciente.
- Evitar interrupciones innecesarias y
permitir periodos de reposo.
- Proporcionar un ambiente limpio y
seguro.
6482 Manejo - Determinar las fuentes de
ambiental incomodidad como vendajes
confort. mojados, vendajes constrictivos, ropa
de cama arrugada, y factores
ambientales irritantes.
- Colocar el paciente de forma que se
facilite la comodidad (utilizando
principios de alineacin corporal,
apoyo con almohadas, apoyo de las
articulaciones durante el
movimiento, tablillas inmovilizadoras
para la parte dolorosa del cuerpo)
- Vigilar la piel, especialmente las
prominencias corporales, por si
hubiera signos de presin o irritacin.
 DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES ACTIVIDADES
ENFERMERIA
- Asegurar una tcnica adecuada para
Riesgo de Objetivo General el cuidado de heridas
infeccin - Ensear al paciente y a la familia a
relacionado con El paciente 6540 Control De evitar infecciones.
traumatismo y lograr prevenir Infecciones - Ensear el lavado de manos
alteracin de las una infeccin con mejorado al personal de cuidados.
defensas el apoyo del - Usar guantes estriles, si procede.
primarias. equipo de salud - Utilizar jabn antimicrobiano para
durante su el lavado de manos, si procede.
estancia - Ensear al paciente y a la familia a
hospitalaria. evitar infecciones.
- Facilitar el descanso.
Objetivo - Fomentar el aumento de la
Especfico movilidad y los ejercicios, si procede.
-Fomentar una ingesta nutricional
El paciente se suficiente.
recuperar - Inspeccionar la existencia de
progresivamente enrojecimiento, calor extremo o
de las drenaje de la piel y las membranas
consecuencias 6550 Prevencin mucosas.
del traumatismo de Infecciones - Instruir al paciente y a la familia
en sus defensas acerca de los signos y sntomas de
primarias con el infeccin y cuando debe informar de
apoyo del equipo ellos al cuidador.
de salud. - Mantener las normas de asepsia
para el paciente de riesgo.
- Observar el grado de vulnerabilidad
del paciente a las infecciones.
- Observar los signos y sntomas de
infeccin sistmica y localizada.
- Observar si hay cambios en el nivel
de la vitalidad/malestar.
- Obtener muestras para realizar un
cultivo, si es necesario.
 DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES ACTIVIDADES
ENFERMERIA
- Cambiarlo de posicin segn lo que
Objetivo General indique el estado de la piel.
Riesgo de - Colocar al paciente con una
deterioro de la El paciente 0740 Cuidados alineacin corporal adecuada.
integridad lograr prevenir del Paciente - Colocar al paciente sobre una
cutnea el deterioro de Encamado cama/colchn teraputico adecuado.
relacionado con la integridad - Girar al paciente inmovilizado al
inmovilizacin cutnea con el menos cada dos horas, segn el
fsica. Escala apoyo del programa especfico.
NORTON 14 equipo de salud - Mantener la ropa de cama limpia,
(existe riesgo). durante su seca y libre de arrugas.
estancia - Elevar el cabecero de la cama, si no
hospitalaria resulta contraindicado.
- Girar al paciente inmovilizado al
Objetivo menos cada dos horas, segn el
Especfico 0840 Cambio de programa especfico, si procede.
Posicin - Minimizar el roce al cambiar la
El paciente posicin del paciente.
recuperar su - Premedicar al paciente antes de
movilizacin cambiarlo de posicin, si procede.
fsica - Vigilar el estado de oxigenacin
progresivamente antes y despus del cambio de
con el apoyo del posicin.
equipo de salud. - Aplicar ungentos y crema
hidratante en las zonas de piel seca.
- Ayudar con el cuidado perianal, si es
1610 Bao preciso.
- Inspeccionar el estado de la piel
durante el bao.
- Realizar el bao con agua a
temperatura agradable.
- Limpiar el perineo exhaustivamente
1750 Cuidados a intervalos regulares.
Perineales - Mantener el perineo seco.
- Proporcionar apoyo escrotal, si
procede.
- Abstenerse de aplicar presin a la
parte corporal afectada.
- Girar al paciente inmovilizado al
3500 Manejo de menos cada dos horas, de acuerdo con
Presiones el programa especfico.
- Observar si hay fuentes de
cizallamiento.
- Observar si hay zonas de
enrojecimiento o solucin de
continuidad en la piel.
 - Utilizar los dispositivos adecuados
para mantener los talones y
prominencias seas libres de
presiones continuas.
- Utilizar una herramienta de
valoracin de riesgo establecido para
vigilar factores de riesgo del paciente.
Escala Norton 14.
- Aplicar protectores para codos y
talones si procede.
- Asegurar una nutricin adecuada,
especialmente protenas, vitamina B y
C, hierro y caloras por medio de
suplementos, si es preciso.
- Colocar al paciente en posicin
ayudndose con almohadas para
elevar los puntos de presin encima
del colchn.
3540 Prevencin - Eliminar la humedad excesiva en la
de lceras por piel causada por la transpiracin, el
Presin drenaje de heridas y la incontinencia
fecal o urinaria.
Evitar dar masajes en los puntos de
presin enrojecidos.
- Girar continuamente cada 1- 2 horas
- Inspeccionar la piel de las
prominencias seas y dems puntos
de presin al cambiar de posicin al
menos una vez al da.
- Mantener la ropa de la cama limpia,
seca y sin arrugas.
- Vigilar estrechamente cualquier zona
enrojecida.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Observar si hay enrojecimiento y
prdida de integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presin y
friccin.
3590 Vigilancia de - Observar si hay zonas de
La Piel decoloracin y magulladuras en la piel
y las membranas mucosas.
Observar su color, calor, pulsos,
textura y si hay inflamacin, edema y
ulceraciones en las extremidades.
6550 Proteccin - Administrar un agente de
contra las inmunizacin, si resulta oportuno.
infecciones - Inspeccionar la existencia de
enrojecimiento, calor extremo o
 drenaje de la piel y las membranas
mucosas
- Observar los signos y sntomas de
infeccin sistmica y localizada.
- Obtener muestras para realizar un
cultivo, si es necesario.
- Vigilar el recuento de granulocitos
absoluto, el recuento de glbulos
blancos y los resultados diferenciales.

DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES ACTIVIDADES

ENFERMERIA
Deterioro de la - Ayudar al paciente a desarrollar un
movilidad fsica Objetivo General 0200 Fomento programa de ejercicios adecuado a
relacionado con Del Ejercicio sus necesidades.
deterioro El paciente - Controlar la respuesta del paciente
musculo incrementar su al programa de ejercicios.
esqueltico movilidad fsica - Colaborar con el paciente, seres
evidenciado por progresivamente queridos y dems cuidadores para
limitacin de los con el apoyo del seleccionar y desarrollar las medidas
movimientos equipo de salud 1400 Manejos no farmacolgicas el alivio del dolor,
durante su Del Dolor si procede.
estancia - Considerar las influencias culturales
hospitalaria sobre la respuesta al dolor.
- Monitorizar el grado de satisfaccin
Objetivo del paciente con el control del dolor
Especfico a intervalos especificados.

El paciente
recuperar la
fuerza musculo
esqueltica con
el apoyo del
equipo de salud
progresivamente
4.2 EJECUCION: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NANDA
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIN
CLASE 2 LESIN FSICA
LESIN O DAO CORPORAL
00155 Riesgo de cadas relacionado
con deterioro de la movilidad fsica.
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1 : CONFORT FSICO
SENSACIN DE BIENESTAR O
COMODIDAD Y AUSENCIA DE DOLOR
00132 Dolor agudo relacionado con
agente lesivo fsico secundario a
fracturas evidenciado por informe
verbal, trastornos del sueo y
conducta expresiva como gemidos,
irritabilidad y suspiros.
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIN
CLASE 1 INFECCIN
RESPUESTAS DEL HUSPED DESPUS
DE LA INVASIN POR PATGENOS
0004 Riesgo de infeccin relacionado
con traumatismo y alteracin de las
defensas primarias.
METAS O RESULTADOS DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA (NIC)
1902 Control del riesgo 6486 Manejo ambiental:
seguridad
0211 Funcin esqueltica
6490 Prevencin de cadas
0208 Movilidad
6654 Vigilancia: seguridad
1400 Manejo del dolor
1605 Control del dolor
2210 Administracin de
2008 Estado de comodidad
Analgsicos.
6482 Manejo ambiental
confort.
1842 Conocimiento: control
de la infeccin 6540 Control De Infecciones
0204 Consecuencias de la 6550 Prevencin de
inmovilidad: Fisiolgicas Infecciones
1902 Control del Riesgo:
Proceso Infeccioso
1103 Curacin de la Herida:
por segunda intencin
0702 Estado inmune

DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIN
CLASE 2: LESIN FSICA
LESIN O DAO CORPORAL
00047 Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea relacionado con
inmovilizacin fsica. Escala NORTON
14 (existe riesgo).
1908 Deteccin del Riesgo
1101 Integridad Tisular: piel
y membranas mucosas
0204 Consecuencias de la
inmovilidad: fisiolgicas
0203 Posicin corporal
1101 Integridad tisular: piel
y membranas mucosas
6550 Proteccin contra las
infecciones
3590 Vigilancia de La Piel
3540 Prevencin de lceras
por Presin
3500 Manejo de Presiones
1750 Cuidados Perineales
1610 Bao
0740 Cuidados del Paciente
Encamado
0840 Cambio de Posicin
 CAPITULO V: EVALUACION

CONCLUSION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA:

SE HA EJECUTADO EN SU TOTALIDAD EL PLAN DE INTERVENCIONES POR LO QUE SE

MANTIENE EL PORCENTAJE DE POSITIVISMO Y EL OTRO POCO PORCENTAJE QUE FALTARIA
CORRESPONDERIA A LA PARTICIPACION DE LA FAMILIA.

LIMITACION:

NO HUBO NIGUNA LIMITACION PORQUE SE LE PUDO REALIZAR LAS INTERVENCIONES AL

PACIENTE EN LA TERAPEUTICA INDICADA y HABIA DISPOSICION DE MATERIAL COMO LA
OPORTUNIDAD DE ADMINISTRAR TRATAMIENTO Y REALIZAR PROCEDIMIENTOS.

RECOMENDACIN:

TENER MAS ENFASIS EN LA EDUCACION A LA FAMILIA PARA QUE LE BRINDEN LOS

CUIDADOS A SU FAMILIAR Y ASI PUEDAN CONTRIBUIR EN SU MEJORIA DEL ESTADO DE
SALUD DEL PACIENTE.
 BIBLIOGRAFIA

Medicina Legal: elementos de ciencias forenses. Autor: Osvaldo Autor Romo Pizarro, editorial
jurdica de Chile. Ao 2000

Robert H. Fitzgerald, Herbert Kaufer, Arthur L. Malkani. Ortopedia. Tomo II. Editorial
Mdica Panamericana, 2002

Gua Metodolgica del Proceso de Atencin de Enfermera. 1ra edicin Mg. Mery Bravo
Pea. Asociacin Peruana de Diagnsticos de Enfermera - ASPEDEN

NANDA - I diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin, edicin 2007 - 2008.

NANDA internacional

Clasificacin de resultados de enfermera NOC. Editoras: Sue Moorhead, Marion Johnson,

Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson.

Clasificacin de intervenciones de enfermera NIC. Editoras: Gloria M. Bulechek, Howard K

Butcher, J. McCloskey Dochterman.