CUESTIONARIO PADRES EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE SUEO

EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.

NOMBRE:
SEXO: V M EDAD: aos, meses
Curso escolar: Ha repetido curso? SI NO

1. Embarazo
Traumatismos S No
Hemorragias S No
Hipertensin S No
2. Parto
Prematuro S No
Proceso normal S No
Problemas respiratorios S No
Reanimacin S No
3. Historial mdico
Traumatismos S No
Cules?.................................................................................................................
Operaciones quirrgicas S No
Cules?.................................................................................................................
Epilepsia S No
Asma S No
Diabetes S No
Otros trastornos S No
Cules?.................................................................................................................
Consumo de psicofrmacos S No
Cules?.................................................................................................................
Otras drogas S No
Cules?.................................................................................................................
4. Sueo
Duerme durante el da? S No
Durante el da se acuesta a las h. y se levanta a las h.
Por la noche se acuesta a las . h. y se levanta a las . h.

Orina cuando est dormido por la noche?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Orina cuando est dormido durante el da?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.
Ronca?
a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Tarda mucho tiempo en quedarse dormido por la noche?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.
Cunto tiempo?...............................................................................................................

Se despierta por la noche?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.
Cuntas veces?...............................................................................................................
Cunto tiempo tarda en quedarse dormido otra vez?...........................................

Se despierta muy temprano por la maana?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.
Cunto tiempo?...............................................................................................................

Le cuesta mucho despertarse completamente por la maana?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Tiene dificultades para mantenerse despierto por las maanas en la

escuela?
a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Tiene dificultades para mantenerse despierto por las tardes en la escuela?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Se mueve en exceso en la cama cuando est dormido?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Grita sin motivo cuando est dormido?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Les cuenta que tiene sueos que le dan miedo o terror?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.
Se sienta en la cama o anda cuando est dormido?
a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Habla cuando est dormido?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Balancea o se golpea la cabeza de forma repetida?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.
Esto se produce: -antes de dormirse -durante el sueo

Rechina los dientes cuando est dormido?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Duerme con la luz de la habitacin encendida?

a) Todos los das. b) Una vez a la semana. c) Una vez al mes.
d) Menos de una vez al mes. e) No.

Han acudido con el nio a algn especialista por este mismo problema o
alguno parecido? S No
Qu
problema?................................................................................................................

Observaciones: