BAB II

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. E Nama Suami : Tn. A
Umur : 17 tahun Umur Suami : 21 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan Suami : Petani
Pendidikan : SD Pendidikan Suami : SD
Agama : Islam
Alamat : Desa Maju Jaya Kec. Talang Ubi
Tanggal masuk : 15 Oktober 2017
Tanggal Keluar : 18 Oktober 2017
No. RM : 08.30.79

2. Keluhan Utama
Keluar bercak darah pervaginam

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan keluar bercak darah dari kemaluan sejak 3 hari
SMRS disertai dengan nyeri perut bagian bawah. Mual(-), muntah(-), pusing(-),
demam(-). Riwayat jatuh disangkal, riwayat minum jamu/obat-obatan disangkal, riwayat
diurut disangkal. Os mengaku hamil anak pertama dan belum pernah keguguran.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Obstetri
Pasien mengatakan ini kehamilan anak pertama.

7. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pasien mengatakan baru sekali memeriksakan kehamilannya di bidan dan belum
pernah di-USG.

8. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
- Lama menstruasi : 7 hari
- Siklus menstruasi : 28 hari

9. Riwayat Perkawinan
Pasien baru menikah satu kali selama 5 bulan

10. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien selama ini mengaku tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi (KB).

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8 0C

Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam

Mata
Palpebra : Edema (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor kanan = kiri

Telinga
Bentuk : Normal, serumen (-/-)
Mukosa : Hiperemis (-)
MT : Intake (+/+)

Hidung
Bentuk : Simetris
Deviasi septum (-)
Concha : Hiperemis(-), Hipertropi(-), Edema(-)

Mulut
Bibir : Mukosa bibir lembab
Tonsil : T1-T1
Mukosa faring hiperemis (-)
 Leher
KGB : Tidak teraba pembesaran
JVP meningkat (-)

Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris kanan & kiri, Napas tertinggal (-)
Palpasi : Fremitus vokal simetris kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung tidak membesar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Supel, NT (+) perut bawah
Perkusi : Timpani, redup pada daerah uterus
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Atas Bawah
Akral : Hangat Akral : Hangat
Oedem : (-) Oedem : (-)
Sianosis : (-) Sianosis : (-)

2. Status Obstetri
Pemeriksaan Luar :
Abdomen cembung, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan (+) perut bagian bawah.
TFU sesuai usia kehamilan
 Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher : Mukosa licin, portio lunak, OUE tertutup, Nyeri goyang portio (-)
Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, tampak sedikit darah didinding
vagina

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah 15 Oktober 2017
Hemoglobin : 11,1 gr/dl
Leukosit : 7900 mm3
Hematokrit : 35%
Eritrosit : 3,8 %
Trombosit : 286.000 mm3
Diff Count
Eosinofil :1
Basofil :0
Band :2
Segmen : 57
Limfosit : 43
Monosit :3
Glukosa sewaktu : 85 mg/dl
Natrium : 139 nmol/l
Kalium : 4,0 nmol/l
Clorida : 99 nmol/l
Plano test : (+)

2. Ultrasonografi (USG) 18 Oktober 2017

Didapatkan kantung gestasi (-), fetus (-), aktivitas denyut jantung bayi (-)

D. DIAGNOSA KERJA
G1P0A0 Hamil 8-9 minggu dengan Abortus Iminens
E. DIAGNOSIS BANDING
1. Kehamilan ektopik terganggu
2. Mola hidatidosa

F. PENATALAKSANAAN
Bed rest total
Inj. Asam traneksamat 3x100mg
Uterogestan 2x200mg
Asam folat 1x1 tab
Nifedipin 4x10mg

Lembar Follow Up

Nama pasien : Ny. E

Ruang kelas : Zaal Kebidanan
Dignose : G1P0A0 Hamil 8-9 minggu dengan Abortus Iminens
Tanggal/jam Catatan Observasi Paraf/Nama terang
15 Oktober 2017 S : keluhan nyeri pada perut bagian
bawah (+) dan perdarahan (+)
O : TD: 100/60 HR : 78x/menit
RR: 20x/menit T : 36,5
A : G1P0A0 Hamil 8-9 minggu dengan
Abortus Iminens
P : Bedrest total
Infus RL xx gtt/i
Uterogestan 2x200mg
As. Folat 1x1
Nifedipine 4x10mg

S : Nyeri perut (+), perdarahan (+)

16 Oktober 2017 O : TD: 100/60 HR : 78x/menit
 RR: 20x/menit T : 36,5
A : G1P0A0 Hamil 8-9 minggu dengan
Abortus Iminens
P : Bedrest total
Infus RL xx gtt/i
As traneksamat tab 3x100mg
Nifedipine 4x10mg
Uterogestan 2x20mg
As. Folat 1x1

S : Nyeri (+), perdarahan (+)

O : TD : 120/70 HR : 80x/menit
17 Oktober 2017 RR : 20 x/menit T : 36,2
A : G1P0A0 Hamil 8-9 minggu dengan
Abortus Iminens
P : Bedrest total
Infus RL xx gtt/i
As traneksamat tab 3x100mg
Nifedipine 4x10mg
Uterogestan 2x20mg
As. Folat 1x1

S : Nyeri(-), perdarahan (-)

O : TD: 110/60 HR : 84x/menit
RR: 20x/menit T : 36,6
18 Oktober 2018 A : G1P0A0 Hamil 8-9 minggu dengan
Abortus Iminens
P : Bedrest total
Infus Rl xx gtt/i
As traneksamat tab 3x100mg
Nifedipine 4x10mg
Uterogestan 2x20mg
As. Folat 1x1