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I CURSO INTERNACIONAL DE GINECOLOGIA

PEDIATRICA Y DE LA ADOLESCENCIA

AMENORREA EN
ADOLESCENTES

Dra. Milagros Snchez T.


Em: milysan@doctor.com
Epidemiologa de las Alteraciones
menstruales en la Adolescencia

Menarquia
Relativamente frecuente en los
primeros aos de edad
ginecolgica y ms elevada que en
la mujer adulta por la inmadurez
de eje H-H-G
Nigeria: 12% de adolesc cursan
con menorragia y prdida > de
80ml por catamenia.
Probabilidad de cursar con ciclo
anovulatorio vara entre un 43% y
un 60% (12 a 17a)
Dismenorrea: 60 a 70% (EU,
Suecia, Nigeria y Turqua)
Epidemiologa de las Alteraciones menstruales en
la Adolescencia

Mxico reporta como primera


causa de consulta no
obsttrica, alto nivel de
anemia clnica o bioqumica

Su inicio en la adolescencia ,
puede repercutir en la futura
fertilidad de la mujer, as como
mayor grado de osteoporosis
por adquisicin inadecuada de
masa sea tpica.
Menarquia

En Lima : Telarquia 10.4 0.14


Menarquia 12.43 0.27
Evolucin de los Caracteres
Sexuales Secundarios
Epidemiologa de las Alteraciones menstruales en
la Adolescencia

El patrn natural del sangrado menstrual ha sufrido


modificacin:
Siglo XIX: mujer con 10 hijos, un ao de lactancia,
pudo tener 126 ciclos mentruales, 5.5 lt de
prdida hemtica
Siglo XXI, mujer con 2 hijos, seis meses de
lactancia , 400 ciclos menstruales, con prdida
de 17 lt.

Qu tan fisiolgico es este patrn menstrual?


Condiciones en las cuales la reduccin de la frecuencia
de la menstruacin o amenorrea puede tener
beneficios teraputicos
1. Menorragia
Asociada con miomatosis/adenosis uterina
Asociada con discrasias sangunea inherentes
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia
deficiencia de Factor XI
Asociada con discrasias sanguneas adquiridas
Anticoagulacin crnica
Thrombocitopenia
2. Dismenorrhea (primaria o adquirida
3. Endometriosis/ dolor plvico crnico
4. Sndrome Premenstrual
5. Anemia

Contraception 2000. Dec; 62(6):277-84


Potenciales beneficios de Anticoncepcin oral en deportistas
con alteraciones menstruales

1. Disminucin de los sntomas premenstruales


2. Menor prdida sangunea menstrual
3. Posibilidad de controlar el tiempo del periodo menstrual
4. Menor riesgo de dao muscular
5. Incremento de la densidad sea (particularmente en atletas
con hipoestrogenismo o en limites inferiores de
normalidad

Br J Sports Med 1999;33:231 8.


PRINCIPALES MOTIVO DE CONSULTA EN EL
SERVICIO DE GINECOLOGIA-IESN
AO 2002

vulvovaginitis
20% inespecifica
leucorrea fisiolgica
44% alteracin del ciclo
menstrual
dismenorrea
12%
candidiasis vaginal
11%
3% 4% 6% parasitosis intestinal

otras
CICLO MENSTRUAL
Caractersticas del ciclo menstrual en la
Adolescencia
El intervalo intermenstrual disminuye de
36.9 d en el primer ao postmenarquia a
30.1-29.1 das a los 20 a 24 aos.

El rango de variabilidad es ms elevada


cuanto ms corto es la edad
ginecolgica.

La mayor parte es atribuible a diferencias


en la duracin de la fase folicular: entre
10.5 y 19 das (OMS), o entre 13 y 24 das
segn Matsumoto .

Probabilidad de sangrados prolongados


(>8 das) es ms elevada en los ciclos
anovulatorios o con fase lutea
inadecuada
Caractersticas del
ciclo menstrual en
la Adolescencia
La duracin del sangrado es de
3-6 das en el 80% de los
ciclos ovulatorios, con un
promedio de 4.6 das

En los primeros aos post-menarquia, ms probable que los


sangrados sean muy cortos o muy largos, comparados con los
aos centrales de la vida reproductiva.

Prdida hemtica: 43.4ml, 2/3 de mujeres que cursan con


prdidas mayores de 80ml tienen anemia

Ciclos anovulatorios ms frecuente en los primeros aos


postemanarquia, entre 12 y 17 aos: 43-60% y disminuye a 20%
a los 20 aos .Anovulacin se relaciona no solo con al edad
sino con el intervalo entre los ciclos. Ciclos <25 o >35 das
tienen un 10 a 30% ms probable de ser anovulatorio
Caractersticas del ciclo
menstrual en la Adolescencia
Se considera que, por lo general,
el 50% de los ciclos son
anovulatorios en los 2 primeros
aos post-menarquia, pueden
transcurrir otros 4 o 5 aos ms
para que el 90% de todos los ciclos se vuelvan ovulatorios.

Cuanto ms temprana es la menarquia, tanto ms


tempranamente se establecern ciclos menstruales
ovulatorios. Si la menarquia se present antes de los 12 aos,
el 50% de los ciclos sern ovulatorios un ao despus; pero, si
la menarquia se presento despus de los 13 aos, pueden
pasar hasta 4.5 aos para que el 50% de los ciclos sean
ovulatorios.

Posibilidad de una transicin fisiolgica y gradual de la


oligomenorrea hacia los ciclos ovulatorios normales disminuye
progresivamente al aumentar la edad ginecolgica. Si la
oligomenorrea persiste 5-6 aos despus de la menarquia, la
probabilidad de una patologa persistente llega hasta el 80% de
los casos.
Ciclo menstrual Normal
Intervalo: entre 21 y 45 das con
una duracin entre 3 y 7 das y una
cantidad entre 30 y 40 ml.
Amenorrea primaria

Ausencia de menarquia en una edad


reproductiva, es decir, a los 16 o ms aos de
edad, lo cual se corresponde con ms de 3
DE con respecto al promedio de la poblacin.
Ausencia de la menarquia, posterior a cuatro
aos de iniciada la telarquia.
Sin menarquia una vez alcanzado el estadio
de maduracin GM: 5.
Ausencia de menarquia en ms de 2,5 aos,
posterior al pico de velocidad mxima (PVM).
Amenorrea Secundaria

Ausencia del sangrado por ms de 3


meses (en caso de menstruaciones
previas regulares) o por ms de 6
meses (en caso de ciclos previos
irregulares).

Oligomenorrea : Sangrados
infrecuentes, con intervalos mayores
de 45 das.
Abordaje de la adolescente con amenorrea
AMENORREA
Excluye embarazo

Amenorrea Amenorrea
primaria secundaria

Pubertad normal Hirsutismo o No hirsutismo,


Pubertad retardada
Examen y ecografia Virilizacin Ni virilizacin
FSH,LH plvica (T,DHEAS,LH/FSH) FSH, LH,PRL, TSH

BAJA ANORMAL Elevacion Moderada


Retardo consitucional
Patologia Obstructiva de DHEAS, T,LH/FSH,
ALTO FSH,LH
del desarrrollo, an nervosa,
enfer sistmica , def GnRH, Agenesia MUlleriana Sugiere SOP Falla ovrica

ALTA NORMAL PRL> 100


DHEAS: 5-700mcg/dl
Estudio gentico, Ir a Amenorrea (17-OH-progesterona
RMN o TAC
ecografa plvica Secundaria cerebral

ANORMAL DHEAS>700 BAJA FSH, LH


Sd. Turner, Insensib a T>200, Prueba de
andrgenos, Falla ovrica (RM, TAC abdo) progesterona

FSH, LH, normal o


bajo: Prueba de
progesterona Amenorrhea
Last Updated: May 17, 2005
Amenorreas Primarias:
1. Alteraciones que provocan obstruccin a la
salida del flujo menstrual
GENITALES
EXTERNOS

Coalescencia de labios:

Himen imperforado:
Himen Imperforado
Amenorreas Primarias:
1. Alteraciones que provocan obstruccin a la
salida del flujo menstrual
GENITALES INTERNOS

Tabiques vaginales transversos o


longitudinales:

Atresia vaginal: Falla parcial de la


canalizacin del conducto vaginal.
Histolgicamente se encuentra reemplazada por
un cordn fibroso, localizado en el tercio inferior
de la vagina, la vulva es de aspecto normal con
ausencia de introito. Al tacto rectal, se palpa un
ndulo o cordn fibroso.
Tabiques vaginales
Amenorreas Primarias:
1. Alteraciones que provocan obstruccin a la
salida del flujo menstrual
GENITALES INTERNOS

Sndrome de Mayer-RokitanskyKuster-Hauser:

1 X 4-5 mil RN., aplasia de los ductos mullerianos que origina


ausencia o hipoplasia de las trompas de Falopio, cuerpo y cervix
uterino y de la porcin.
cariotipo normal (46XX), desarrollo normal de las
caractersticas sexuales secundarias con AMENORREA
PRIMARIA. Se acompaan de anormalidades nefrolgicas (ectopia
o agenesia renal), esqueltica (cuerpos vertebrales rudimentarios,
fusin y asimetra de los cuerpos vertebrales), sordera, hernia
inguinal y cardiacas.
Amenorreas Primarias:
2. Alteraciones que se ubican en las gnadas

DISGENESIAS GONADALES
Sd. Turner disgnesia gonadal pura o
Sd. Swyer

Falla ovrica
Amenorreas Primarias:
2. Alteraciones que se ubican en las gnadas

DISGENESIAS GONADALES
Sd. Turner.
Amenorreas Primarias:
2. Alteraciones que se ubican en las gnadas
DISGENESIAS GONADALES

Insuficiencia o Falla ovrica : gnada


presente pero no responde adecuadamente a las
gonadotrofinas hipolisarias

Causas: - ooforitis infecciosa (viral) o


autoinmune, los anticuerpos ovricos son positivos
y la biopsia revela infiltrado linfocitario. Se presentan
asociados a las endocrinopatas autoinmunes como
tiroiditis, enfermedad de Addison y diabetes mellitus.

- El sndrome de Savage se caracteriza


por ovarios morfolgica-mente normales, pero
resistentes a la accin de la FSH y LH,
probablemente por un defecto a nivel de los
receptores.
- El antecedente de radioterapia y/o
quimioterapia puede ser la causa de la insuficiencia
ovrica. Tambin puede ser causa quistes
secretores de estrgenos, neoplasias y clulas
germinales
Amenorreas Primarias:
3. Alteraciones que se ubican en la hipfisis
lesiones de hipfisis que alteran las descargas
de FSH y LH
La causa ms comn es el prolactinoma
Sndrome de Kallman: displasia olfativogenital:
caracterizado por amenorrea primaria,
infantilismo sexual, anosmia, cariotipo normal
(46XX) y niveles de FSH y LH bajos
Menos frecuente: panhipopituitarismo asociado
a lesiones destructivas de la hipfisis por tumor,
anemia severa, toxoplasmosis y sndrome de
silla turca vaca pueden presentarse con
deficiencia de mltiples hormonas trficas
Amenorreas Primarias:
4. Alteraciones que se ubican en el hipotalamo

Es secundaria a la ausencia o anomalas del patrn


normal de descarga cclica de GnRH, lo cual altera la
secrecin hipofisaria de gonadotrofinas.
Son causa poco comn de retardo puberal y
amenorrea. Se incluyen tumores, lesiones
infiltrativas (histiocitosis X, sarcoidosis,
tuberculosis, uso de hierro en anemias hemolticas),
trauma y amenorrea.
Otras alteraciones sistmicas que de una u otra
forma provocan disfuncin secundaria del
hipotlamo: malnutricin por exceso o dficit,
frmacos (opiceos y valproato).
Manejo teraputico

Puede incluir una intervencin aguda vs un tratamiento crnico


Debe distinguirse un manejo etiolgico, del correctivo o
sintomtico
Debe incluir estrategias preventivas para prevenir recadas del
problema
Triada de la Deportista
1. Transtornos alimentarios
2. Transtornos de la menstruacion y
funcin reproductiva
3. Osteoporosis
Incidencia de amenorrea secundaria en
atletas de fondo en relacin con el
volumen de entrenamiento semanal.

(Fuente: Lancet (1978) 25; pp: 1145).


PREVALENCIA DE IRREGULARIDADES MENSTRUALES EN DIFERENTES
DISCIPLINAS DEPORTIVAS
%
Nro irregula
Actividad Estudio sujetos ridades
General population Petterson et al. (1973) 1862 1.8
Singh (1981) 900 5.0

Weight-bearing sports
Ballet Abraham et al. (1982) 29 79.0
Brooks-Gunn et al. (1987) 53 59.0

Feicht et al. (1978) 128 643

Glass et al. (1987) 67 34.0

Running Shangold and Levine (1982) 394 24.0


Sanborn et al. (1982) 237 26.0

Nonweight-bearing sports
Cycling Sanborn et al. (1982) 33 12.0
Swimming Sanborn et al. (1982) 197 12.0
Factores asociados con menstruaciones
irregulares en las atletas

Peso bajo y prdida de peso


Grasa corporal reducida (relacionado con el ejercicio)
Desrdenes de la alimentacin
Menarquia tarda
Irregularidades menstruales previas
Grupo de edad de las adolescentes
Nulpara
Tensin (vinculada al ejercicio)
Tipo de deporte: Mayor en corredoras
Menor en nadadoras y ciclistas
Alto nivel de entrenamiento
Dieta (baja en caloras, vegetariana, con fibra abundante),
hereditario?, metablico?
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS:
Medical Concerns in the Female Athlete
Committee on Sports Medicine and Fitness

1. El ejercicio y el deporte deben ser promovidos en nias y


adolescentes por sus beneficios en la salud y el disfrute

2. Costumbres en la dieta, la intensidad, duracin, y la


frecuencia del ejercicio y la historia menstrual necesitan ser
revisados durante las exmenes mdicos de rutina o cuando
preceden a la participacin en competencias

3. La Amenorrea no debe ser considerada como una respuesta


normal al ejercicio. La Amenorrea asociada al ejercicio o la
amenorrea atribuida a disminucin de la energa disponible
debe ser considerada un diagnstico de exclusin. Una
evaluacin mdica completa es requerida en toda
adolescente con amonorrea primaria o secundaria u
oligoamenorrea persistente.

PEDIATRICS Vol. 106 No. 3


September 2000, pp. 610-613
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS:
Medical Concerns in the Female Athlete
Committee on Sports Medicine and Fitness
5. Los desrdenes de la alimentacin deben ser considerados
en adolescentes con amenorrea. El tratamiento requiere de
un equipo interdisciplinario, que incluye los profesionales de
salud, y la cooperacin de los entrenadores, padres y
compaeros de equipo.

5. La educacin y la consejera son necesaria tanto para las


atletas, padres, entrenadores sobre los problemas de la
limentacin, los trastornos menstruales y la disminucin de la
mineralizacin sea y una adecuada nutricin proteico-
calrica para mantener un adecuado crecimiento y desarrollo.

5. Cuando los atletas y los entrenadores quieren conocer que


peso y que cantidad de grasa corporal son lo mejor para un
atleta, es preferible establecer una rango de valores que uno
especfico. Es difcil y potencialmente peligros definir un nivel
ideal de peso o de grasa corporal por cada deporte o
participante individual. El peso no es un parmetro exacto de
salud y gordura, porque cuando se ha perdido peso, tambin
se ha perdido msculo y grasa .
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS:
Medical Concerns in the Female Athlete
Committee on Sports Medicine and Fitness

Una Adolescente con alteraciones menstruales


atribuido al ejercicio debe ser encaminada a a
incrementar su ingesta calrico y modificar el
excesivo ejercicio. Si el peso de una atleta es
bajo ella debe ganar peso antes de reanudar su
actividad deportiva.
El suplemento de estrgeno-progesterona debe
ser considerado en la atleta amenorreica.
La medida de la densidad mineral sea puede
ser considerada como un instrumento para
decidir tratamiento en la atleta amenorreica.
PEDIATRICS Vol. 106 No. 3
September 2000, pp. 610-613
GRACIAS

Rafaela Eschiavion
Te esperamos..