Anda di halaman 1dari 97

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Permasalahan

Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan nasional

yang bertujuan meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan

masyarakat untuk hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat

kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Pembangunan kesehatan

tersebut merupakan upaya seluruh potensi bangsa Indonesia baik masyarakat,

swasta, maupun pemerintah. Pembangunan kesehatan yang sekarang

dilakukan adalah untuk pencapaian gambaran keadaan masyarakat Indonesia

yang dirumuskan sebagai visi misi pembangunan kesehatan 2010-2014.

Untuk mendukung terwujudnya pembangunan kesehatan tersebut diperlukan

suatu badan atau organisasi yang berperan dalam memberikan pelayanan

kesehatan yang memadai kepada masyarakat, salah satunya adalah rumah

sakit (Suparyanto, 2009:2).

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

1204/Menkes/SK/X/2004, rumah sakit merupakan sarana pelayanan

kesehatan, tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat

menjadi tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya

pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan. Rumah sakit juga

merupakan sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

secara merata, dengan mengutamakan upaya penyembuhan penyakit dan

1
2

pemulihan kesehatan, yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan

upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit dalam suatu tatanan

rujukan, serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan dan penelitian (Hartono,

2010:46).

Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, rumah sakit harus

mendokumentasikan semua tindakan maupun pengobatan yang diberikan

kepada pasien kedalam sebuah dokumen yang disebut rekam medis. Menurut

Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1 (1),

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. Rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam

medis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid dan tepat waktu. Salah

satu bentuk pengelolaan dalam rekam medis adalah pendokumentasian serta

pengkodean (coding) diagnosa.

Pelaksanaan pengkodean dilakukan oleh seorang profesional perekam

medis dengan menggunakan standar klasifikasi internasional. Standar

klasifikasi yang digunakan adalah International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems of Tenth Revision (ICD-10).

International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems of Tenth Revision (ICD-10) merupakan klasifikasi statistik, yang

terdiri dari sejumlah kode alpha-numerik yang satu sama lain berbeda

(mutually exclusive) menurut kategori, yang menggambarkan konsep seluruh

penyakit. Klasifikasi terstruktur secara hierarki dengan bab, kategori dan


3

karakter spesifik untuk setiap penyakit atau kondisi yang mana klasifikasi

mencakup panduan yang berisi rule atau peraturan yang spesifik untuk

menggunakannya (WHO, 2004:2). Pelaksanaan pengkodean diagnosa harus

lengkap dan akurat sesuai dengan arahan ICD-10. Keakuratan kode yang

dihasilkan sangat bergantung pada tenaga medis yang menetapkan diagnosa

dan tenaga profesional perekam medis sebagai pemberi kode, sehingga perlu

adanya kerja sama yang baik antara kedua belah pihak untuk menghasilkan

informasi yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pendokumentasian serta pengkodean penyebab luar (external causes)

dalam rekam medis perlu dilakukan dengan baik dan benar sesuai dengan

ICD-10 karena merupakan salah satu sumber data yang akan digunakan untuk

pembuatan statistik morbiditas, yang mana hasil dari pengolahan data dapat

digunakan untuk pengambilan keputusan dalam rangka melakukan

pencegahan sehingga angka kematian akibat kecelakaan dapat ditekan.

Berdasarkan pengalaman penulis selama observasi di Instalasi Rekam

Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan, pengkodean diagnosa dilakukan

di ruang rekam medis oleh 2 orang petugas coding. Dalam proses pengkodean,

petugas coding hanya mengkode diagnosa pada pasien rawat inap saja dengan

menggunakan Buku Pintar, ICD-10 Volume 3 dan ICD-10 Volume 1.

Dari hasil pengamatan penulis selama observasi terdapat kode penyebab

luar (external causes) yang tidak sesuai dengan ICD-10 dan banyak diagnosa

penyebab luar yang tidak spesifik. Kode diagnosa yang tidak tepat akan

mempengaruhi pelaksanaan pengelolaan rekam medis selanjutnya, yaitu


4

pelaksanaan indeks penyakit dan pelaporan rumah sakit. Data pengkodean

yang tidak tepat menghasilkan data indeks yang tidak maksimal sehingga

pelaporan rumah sakit tidak sesuai dengan kenyataan yang ada.

Dengan dilatarbelakangi oleh beberapa uraian masalah tentang

pentingnya kodifikasi penyebab luar (external causes), maka penulis tertarik

untuk mengangkat permasalahan dengan judul TINJAUAN KODIFIKASI

EXTERNAL CAUSES (PENYEBAB LUAR) PADA REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU

MEDAN.

1.2 Pokok Permasalahan

Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka penulis ingin

mengetahui bagaimana pelaksanaan kodifikasi external causes pada rekam

medis rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan.

1.3 Pertanyaan Penelitian

Dari pokok permasalahan yang penulis temukan pada saat melakukan

observasi di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan dapat dibuat suatu

pertanyaan penelitian yaitu :

A. Bagaimana prosedur kodifikasi rekam medis pasien rawat inap di Rumah

Sakit TK II Putri Hijau Medan?

B. Apa saja masalah yang timbul dalam pelaksanaan kodifikasi external

causes rekam medis rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan?
5

C. Bagaimana upaya pemecahan masalah dalam pelaksanaan kodifikasi

external causes rekam medis rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau

Medan?

1.4 Tujuan dan Manfaat Laporan

A. Tujuan Laporan

1. Tujuan Umum

Mengidentifikasi prosedur yang ada dalam proses pelaksanaan

kodifikasi khususnya external causes pada rekam medis rawat inap di

Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui bagaimana prosedur kodifikasi rekam medis rawat

inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan.

b. Mengetahui permasalahan yang berkaitan dengan pelaksanaan

kodifikasi rekam medis pasien rawat jalan khususnya untuk

external causes di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan.

c. Mengetahui apa saja upaya yang dilakukan oleh pihak Rumah

Sakit TK II Putri Hijau Medan untuk menyelesaikan permasalahan

yang berkaitan dengan kodifikasi external causes pada rekam

medis pasien rawat inap.


6

B. Manfaat Laporan

Dari hasil penelitian ini penulis berharap agar dapat berguna nantinya bagi:

1. Penulis

Sebagai bahan untuk pembelajaran dan pengembangan maupun

pengimplementasian ilmu pengetahuan yang telah diperoleh selama di

bangku perkuliahan dan mampu menerapkannya dengan baik

dilapangan pekerjaan nanti.

2. Akademi

Sebagai bahan penambahan ilmu pengetahuan dan keterampilan

mengenai Informatika Rekam Medis dan wawasan bagi institusi,

refrensi pustaka untuk penelitian selanjutnya khususnya yang berkaitan

dengan Kodifikasi Berkas Rekam Medis.

3. Rumah Sakit

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan

dalam menyelesaikan kendala-kendala yang terjadi, khususnya dalam

pelaksanaan kodifikasi external causes pada rekam medis rawat inap

agar dapat membantu proses pelayanan kepada pasien dengan efektif

dan efisien.
7

1.5 Kajian Ilmiah

A. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Adapun pengertian Rekam Medis menurut Hatta (2008:28)

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan.

Sedangkan menurut Direktorat Jenderal Pelayanan Medik (Dirjen

Yanmed, 2006:1)

Rekam Medis adalah keterangan baik secara tertulis maupun


terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapat pelayanan gawat
darurat.

Dengan melihat ketiga pengertian di atas dapat dikatakan bahwa

suatu berkas rekam medis mempunyai arti yang lebih luas daripada

hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah


8

memuat segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan

dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada pasien.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib adaministrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem

pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi di rumah

sakit tidak akan berhasil sebagiamana yang diharapakan. Sedangkan

tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya

pelayanan kesehatan dirumah sakit (Dirjen Yanmed, 2006:13).

Menurut Hatta (2008:79) dapat dibagi dalam dua kelompok besar,

yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder.

a. Tujuan Primer

Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang paling

berhubungan langsung dengan pelayanan pasien. Tujuan primer

terbagi dalam lima kepentingan, yaitu :

1) Untuk kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat bukti

utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan

identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai

pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan

dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.

2) Untuk kepentingan pelayanan pasien, rekam medis

mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga


9

kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam

berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.

3) Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis yang

lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen

pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai

penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi

mutu pelayanan yang diberikan.

4) Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis yang

rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan

penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan

di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan

mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.

5) Untuk kepentingan pembiayaan, rekam medis yang akurat

mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima

pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang

harus dibayar.

b. Tujuan Sekunder

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang

berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak

berhubungan langsung secara spesifik, yaitu untuk kepentingan

edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan.


10

3. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek

(Dirjen Yanmed, 2006: 13) yaitu:

a. Aspek Adminstrasi

Rekam medis yang mempunyai nilai adminstrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena

catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas Rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas

dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta

penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai

aspek keuangan.

e. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena

isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis


11

dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien,

informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi

pengajaran dibidang profesi sipemakai.

f. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai dokumentasi karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasi dan di

pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Menurut Dirjen Yanmed (2006:15) Kegunaan rekam medis

secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter tenaga ahli lainnya yang ikut

ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan

perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan

pelayanan, pengobatan dan pengembangan penyakit selama pasien

berkunjung/dirawat di rumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.


12

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medis yang diterima oleh pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan pertanggungjawaban dan laporan.

4. Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor: 269/Menkes/PER/III/2008 dapat dipakai

sebagai:

a. Pemeliharaan kesehatan atau pengobatan pasien.

b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan

kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran gigi.

c. Keperluan pendidikan dan penelitian.

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.

e. Data statistik kesehatan.

5. Ruang Lingkup Rekam Medis

Ruang lingkup rekam medis sebagaimana dikemukakan dalam

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

377/Menkes/SK/III/2007, diantaranya adalah :

a. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan

kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasikan

informasi bagi kepentingan reset, perencanaan, monitoring dan

evoluasi pelayanan kesehatan.


13

b. Membuat sumber dan pedoman manajemen informasi kesehatan

melalui aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan

(confidential), sekuritas, privasi serta integrasi data.

c. Manajemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan,

dibagikan berdasarkan kemampuan sarana-sarana pelayanan

kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatan.

6. Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis pada suatu pelayanan kesehatan

merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut,

oleh karena itu pemerintah pun mengatur tata cara penyelenggaraan

rekam medis dalam peraturan menteri kesehatan berupa Permenkes RI

No. 269/Menkes/Per/III/2008.

Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam

Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 diatur sebagai berikut:

a. Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan (pasal 5 ayat 2). Agar data yang dicatat

masih original dan tidak terlupakan.

b. Setiap pencatatan rekam medis harus disertai nama dan tanda tangan

petugas pelayanan kesehatan, hal ini untuk mempermudah sistem

pertanggungjawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5 ayat 4)

c. Jika terdapat kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka dapat

dilakukan pembetulan (pasal 5 ayat 5).


14

d. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang telah dibetulakan dan dibubuhi paraf

dokter, dokter gigi, atau tenaga kerja tertentu yang bersangkutan

(pasal 5 ayat 6).

Dalam Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal 12

menyatakan bahwa isi rekam medis adalah milik pasien (pasal 12 ayat

2) sedangkan rekam medis secara fisik adalah milik rumah sakit atau

institusi kesehatan (pasal 12 ayat 1). Jadi ringkasan medis tersebut jika

dibutuhkan oleh pasien maka dapat diberikan isinya dengan cara

dicatat, atau difotokopi oleh pasien (pasal 12 ayat 4).

Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 juga mengatur

mengenai pemanfaatan berkas rekam medis dalam pasal 13.

Pemanfaatannya pun harus mendapat persetujuan dari pasien atau ahli

warisnya serta dijaga kerahasiaannya (pasal 13 ayat 2), terkecuali untuk

keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan

pasien (pasal 13 ayat 3).

7. Isi Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 3,

data-data yang harus dimasukkan dalam medical record dibedakan

untuk pasien yang akan diperiksa diunit rawat jalan, rawat inap dan

gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu rawat jalan, rawat inap, dan

gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan datadata sebagai

berikut:
15

a. Rekam Medis Rawat Jalan

Data pasien yang dimmasukkan dalammedical record sekurang

kurangnya antara lain:

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan dan atau tindakan

8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10) Persetujuan tindakan bila perlu

b. Rekam Medis Rawat Inap

Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 isi

rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

1) Identitas pasien;

2) Tanggal dan waktu;

3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit;

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;

5) Diagnosis;

6) Rencana penatalaksanaan;
16

7) Pengobatan dan/atau tindakan;

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

10) Ringkasan pulang;

11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;

13) Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

c. Rekam Medis Gawat Darurat

Data pasien gawat darurat yang dimasukkan dalam medical

record sekurang-kurangnya:

1) Identitas Pasien

2) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan

3) Identitas pengantar pasien

4) Tanggal dan waktu

5) Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat

penyakit) hasil pemeriksaan penunjang fisik dan penunjang

medis

6) Diagnosis

7) Pengobatan dan atau tindakan

8) Ringkasan kodisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit

gawat darurat dan rencana tindak lanjut


17

9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain

11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Khusus isi

rekam medis pasien kibbat bencana maka ditambahkan:

a) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan

b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

Identitas orang yang menemukan pasien

8. Dasar-Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

a. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53, tentang kesehatan.

b. UU Kesehatan No.36 tahun 2009 tentang kesehatan.

c. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis

d. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No.78/Yanmed/RS

Umdik/YMU/I/91 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di

Rumah Sakit.

e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.377/Menkes/SK/III/2007

tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.

f. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun

1991 tentang penyelenggaraan rekam medik.

g. SE Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160

tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar

dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.


18

9. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat

rekam medis. Membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan

tenaga kesehatan lainnya. Menurut Dirjen Yanmed (2006:45)

penanggung jawab pengisian rekam medis adalah sebagai berikut:

a. Penanggung Jawab Pengisisan Rekam Medis

1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi

spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.

2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.

3) Residen yang melaksanakan kepaniteraan klinik.

4) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non

perawatan yang langsung terlibat antara lain: Perawat, Perawat

Gigi, Bidan, Tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata

rontgen, Rehabilitasi medik dan lain sebagainya.

5) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi

kedokteran yang berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien,

maka diatur oleh direktur rumah sakit.

b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Menurut Direktorat Jenderal Pelayanan Medik (2006 : 45)

mengemukakan bahwa rekam medis harus dibuat segera dan

dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan, dengan

ketentuan sebagai berikut :


19

1) Setiap konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran

rekam medis.

2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga

kesehatan lainnya sesuai wewenangnya dan ditulis nama

terangnya serta diberi tanggal.

3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan

mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab

dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

4) Catatan yang dibuat residen harus diketahui oleh dokter yang

membimbingnya.

5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

B. Kodifikasi (Coding)

1. Pengertian Kodifikasi (Coding)

Kodifikasi (Coding) adalah pemberian atau penetapan kode atas

diagnosis penyakit atau tindakan berdasarkan klasifikasi penyakit yang

berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, dan

ICD-9-CM untuk mengkode tindakan dengan huruf atau dengan angka

atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean

diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga rekam


20

medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan kode

(Budi, 2011:43).

Menurut Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik (2006:60)

kecepatan dan ketepatan kodifikasi dari suatu diagnosis dan tindakan

sangat bergantung pada pelaksanaan yang menangani rekam medis

tersebut yaitu:

a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosa.

b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.

c. Tenaga kesehatan lainnya.

2. Tujuan Kodifikasi (Coding)

Menurut Abdelhak (2001:96), tujuan kodifikasi adalah: coding is

performed for a variety of reason: to permit retrieval of information

according diagnosis or procedure, research and quality assessment,

reimbursement (pengkodean dilakukan untuk berbagai alasan:

memungkinkan pengambilan kembali informasi mengenai diagnosis

atau prosedur/tindakan, riset dan penilaian yang berkualitas, dan

pembayaran kembali). Hasil kodifikasi diagnosis akan dapat

mempermudah pencatatan, pengumpulan dan pengambilan data

kembali informasi yang sesuai dengan diagnosis atau tindakan medis

yang diperlukan (medical terms).


21

C. ICD-10

1. Pengertian ICD-10

International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problem revisi ke-10 atau disingkat ICD-10 adalah klasifikasi

statistik, yang terdiri dari sejumlah kode alfanumerik yang satu sama

lain berbeda (mutually exclusive) menurut kategori, yang

menggambarkan konsep seluruh penyakit (WHO, 2004:1).

Klasifikasi terstruktur secara hierarki dengan bab, kategori dan

karakter spesifik untuk setiap penyakit/kondisi yang mana klasifikasi

mencakup panduan yang berisi rule yang spesifik untuk

menggunakannya. Klasifikasi merupakan suatu sistem dari

pengelompokan penyakit, cedera, keadaan dan prosedur-prosedur yang

ditentukan menurut kriteria yang telah ditetapkan.

2. Fungsi, Tujuan dan Kegunaan ICD-10

Menurut Hatta (2008:59), fungsi ICD-10 sebagai sistem

klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk

kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.

ICD-10 mempunyai tujuan untuk mendapatkan rekaman

sistimatik, melakukan analisa, interpretasi serta membandingkan data

morbiditas dan mortalitas dari negara yang berbeda atau antar wilayah

dan pada waktu yang berbeda. ICD-10 dapat digunakan untuk

klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya yang terdapat pada


22

beberapa macam rekaman tentang kesehatan dan rekaman vital (WHO,

2004:10)

Menurut Hatta (2008:60), penerapan pengkodean sistem ICD-10

digunakan untuk :

a. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan

kesehatan.

b. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.

c. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait

diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.

d. Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs (Diagnostic Related

Groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan.

e. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.

f. Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi

perencanaan pelayanan medis

g. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan

dikembangkan sesuai kebutuhan zaman.

h. Analisis pembiayaan pelayanan medis.

i. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis.

3. Struktur ICD-10

Menurut WHO (2004:3), dasar ICD-10 adalah suatu daftar kode

tunggal kategori 3 karakter, masing-masing dapat dibagi lagi menjadi

10 sub kategori 4 karakter. Pada revisi 10 digunakan kode alfanumerik

dengan huruf pada posisi pertama dan nomor pada posisi yang kedua,
23

ketiga dan keempat. Dengan demikian kode nomor bervariasi dari

A00.0 hingga Z99.9

ICD-10 terdiri dari 3 volume, yaitu (Hatta, 2008:135)

a. Volume I berisi daftar klasifikasi utama.

Volume I edisi 1 terdiri atas 21 bab dengan sistem kode

alfanumerik. Sedangkan pada volume I edisi 2 terdapat penambahan

bab menjadi 22 bab. Babtersebut disusun menurut grup sistem

anatomi dan grup khusus. Grup khusus mencakup penyakit-penyakit

yang sulit untuk diletakkan secara anatomis, misalnya penyakit

infeksi, tumor, darah, endokrin, metabolik, gangguan jiwa, obstetrik,

perinatologi dan kelainan kongenital.

b. Volume 2 berisi petunjuk pemakaian ICD-10.

Volume 2 berisi penjelasan tentang ICD-10, cara penggunaan

ICD-10, aturan dan petunjuk pengkodean mortalitas dan morbiditas,

persentasi statistik serta riwayat perkembangan ICD.

c. Volume 3 berisi indeks alfabet klasifikasi.

Volume 3 (indeks abjad) berisi tiga bagian, yaitu seksi I berisi

daftar semua terminologi klasifikasi, seksi II berisi indeks penyebab

luar dan seksi III berisi tabel obat dan zat kimia.
24

Tabel 1.1
Rincian BAB Pada ICD-10

BAB KODE PENYAKIT


I A00 B99 PENYAKIT PARASITIK DAN INFEKSI TERTENTU
C00 C99 NEOPLASMA GANAS
II
D00 D48 NEOPLASMA IN SITU DAN JINAK

III D50 D89 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBUAT DARAH,


MEKANISME IMUN
S IV E00 E90 PENYAKIT ENDOKRIN, NUTRISI DAN METABOLIK
V F00 F99 GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
VI G00 G99 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
VII H00 H59 PENYAKIT MATA DAN ADNEXA
VII H60 H95 PENYAKIT TELINGA DAN PROSES MASTOID
IX I00 I99 PENYAKIT PEMBULUH DARAH
X J00 J99 PENYAKIT SALURAN NAFAS
XI K00 K93 PENYAKIT SALURAN CERNA
XII L00 L99 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
XIII M00 M99 PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT
XIV N00 N99 PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
XV O00 O99 KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

XVI P00 P96 KONDISI TERTENTU BERAWAL DARI MASA


PERINATAL
XVII Q00 Q99 MALFORMASI BAWAAN, DEFORMASI DAN
ABNORMALITAS KROMOSOM
XVIII R00 R99 GEJALA, TANDA DAN HASIL PEMERIKSAAN
KLINIS DAN LABORATORIK ABNORMAL
XIX S00 T98 CEDERA, KERACUNAN DAN FAKTOR EXTERNAL

XX V01 Y98 PENYAKIT DAN KEMATIAN AKIBAT FAKTOR


EXTERNAL
XXI Z00 Z99 FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA STATUS
KESEHATAN DAN KONTAK DENGAN FASILITAS
XXII U00-U99 KODE UNTUK PENGGUNAAN KHUSUS

Sumber : WHO (2004:31)


25

4. Proses Kodifikasi ICD-10

Dalam menentukan kode yang dipilih, proses pengkodean harus

dilakukan menurut proses yang benar. Proses pengkodean menurut

Hatta (2008:65) adalah sebagai berikut:

a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3

Alphabetical index (kamus). Bila pernyataan berkaitan dengan istilah

penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX

dan XXI (Vol. 1), gunakanlah ia sebagai lead term untuk

dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada

seksi I indeks (volume 3). Bila pernyataan berkaitan dengan

penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit)

yang ada di bab XX (Vol. 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di

indeks (Vol. 3).

b. Lead term (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya

merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologinya.

Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata

sifat atau kata keterangan sebagai panduan. Namun terkadang ada

beberapa kondisi yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim

(menggunakan nama penemunya) sebagai lead term.

c. Baca dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang

akan dipilih pada volume 3.

d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung ( ) sesudah lead

term (kata dalam kurung tidak akan mempengaruhi kode), demikian


26

juga setiap istilah yang ada pada baris indentasi di bawah lead term,

sampai semua kata dalam diagnosis dicakup.

e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan

perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.

f. Rujuk ke Tabular List (volume 1) untuk verifikasi ketepatan nomor

kode yang dipilih. Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode

tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan

pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam

sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.

g. Ikuti pedoman/petunjuk istilah inklusi (Inclusion) dan eksklusi

(Exclusion) di bawah kode yang dipilih atau di bawah bab (chapter),

blok, kategori, atau subkategori.

h. Tentukan kode dengan memperhatikan peraturan seleksi penyebab

atau kondisi.

5. Konvensi dan Tanda Baca dalam ICD-10

Menurut WHO (2004:22), dijelaskan bahwa dalam ICD-10

volume 1 terdapat konvensi dan tanda baca yang dapat digunakan untuk

mendapatkan kode yang lebih tepat. Berikut ini merupakan penggunaan

konvensi dan tanda baca yang sering digunakan dalam buku ICD-10.

a. Inclusion Term

Dalam rubrik 3 dan 4 karakter terdaftar sejumlah terminologi

diagnosa yang dikenal sebagai Inclusion Term yang tampak dalam

bentuk tambahan judul. Sebagai contoh, perbuatan diagnosa yang


27

diklasifikasi pada kategori tersebut. Pernyataan ini dapat dirujuk ke

kondisi yang berbeda atau sinonimnya. Contoh: A06 Amoebiasis

includes infection due to Entamoeba hystolitica.

Inclusion term terutama terdapat pada daftar sebagai petunjuk

untuk isi kategori. Beberapa item pada daftar berhubungan dengan

istilah yang penting. Selain itu ada kondisi peralihan (borderline)

atau lokasi yang terdaftar untuk membedakan batas antara

subkategori yang satu dengan yang lain. Daftar inclusion term tidak

cukup lengkap, nama diagnosa alternatif yang termasuk dalam

indeks alfabet dirujuk ke buku volume 1 bila memberi kode suatu

diagnosa.

b. Exclusion Term

Rubrik tertentu berisi daftar kondisi yang didahului dengan

kata Excludes meskipun judul menunjukan istilah tersebut

diklasifikasikan ditempat lain. Sebagai contoh pada kategori A09

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin excludes

due to bacterial, protozoal, viral, and other specified infectious

agent (A00-A08).

c. Deskripsi Daftar Istilah (Glossary Description)

Sebagai tambahan dari Inclusion dan exclusion term pada Bab

V, mental and behavioural disorder menggunakan daftar istilah

untuk menunjukan isi rubrik. Kelengkapan ini digunakan untuk

terminologi mental disorder di berbagai negara dengan nama yang


28

sama untuk menggambarkan kondisi yang tidak terlalu berbeda.

Daftar istilah ini tidak ditunjukkan untuk petugas pemberi kode.

d. Sistem Dagger () dan Asterisk (*)

Kode primer untuk penyebab penyakit (underlying diseases)

diberi tanda dagger () dan kode tambahan untuk manifestasi diberi

kode (*). Tanda dagger pada ICD merupakan kode primer dan harus

selalu digunakan, sedangkan tanda asterisk adalah kode tambahan

bila metode alternatif presentasi juga dibutuhkan. Untuk koding,

tanda asterisk tidak pernah digunakan tersendiri. Misalnya Cataract

Diabetic : E14.3H28.0*

e. Ketentuan yang digunakan pada daftar tabulasi

Pada exclusion dan inclusion term, ICD-10 mencantumkan

beberapa ketentuan khusus yang berhubungan dengan penggunaan

ICD-10 sebagai berikut:

1) Tanda kurung / Parentheses ( )

a) Untuk membatasi kata supplemen setelah suatu istilah

diagnostik tanpa mempengaruhi nomor kode kata diluar tanda

kurung, misalnya pada Hypertension (accelerated) (benign)

(primary) (systemic), menunjukkan bahwa I10 adalah nomor

kode untuk kata Hypertension atau bila ditentukan beberapa

atau beberapa kombinasi kata pada tanda kurung.


29

b) Sedangkan pada buku jilid 1, tanda kurung digunakan untuk

membatasi kode lokasi rujukan. Contoh: N20 Calculus of

kidney and ureter, excludes: with hydronephrosis (N13.2).

c) Tanda kurung pada judul blok untuk membatasi kode kategori

3 karakter yang termasuk dalam blok. Contoh: Renal failure

(N17-N19).

d) Untuk membatasi kode dagger pada suatu kategori asterisk

atau kode asterisk setelah term dagger. Contoh: A17

Tuberculous meningitis (G01*)

2) Square brackets [ ]

a) Untuk membatasi sinonim kata alternatif atau kalimat

keterangan. Contoh:

- B01 Varicella [chickenpox]

- B02 Zoster [herpes zoster]

b) Untuk merujuk ke catatan sebelumnya,

Contoh: C00.8 Overlapping lesion of lip [see note 5 on page

182]

c) Untuk merujuk ke pernyataan sebelumnya,

Contoh: E10 Insulin-dependent diabetes mellitus [See page

277 for subdivisions]


30

3) Colon / Titik Dua

Tanda ini digunakan untuk menjelaskan bahwa kata

didepannya baru lengkap bila ditambah dengan kata

dibelakangnya. Contoh pada K36 Other Appendicitis

Appenddicitis:

. Chronic

. Recurrent

4) Brace / Tanda Kurung Kurawal { }

Digunakan pada daftar inclusion dan exclusion term untuk

menunjukan kata-kata yang mendahuluinya atau sesudahnya

bukan istilah yang lengkap.

Contoh : G93.5 Compression of brain

Compression of brain {stem}

Herniation

5) NOS

Singkatan dari not otherwise specified yang berarti

unspecified atau unqualified, tidak spesifik atau tidak jelas.

Pemberi kode sebainya berhati-hati untuk memberi kode suatu

istilah yang tidak dikualifikasikan kalau informasi yang

disediakan tidak begitu jelas.

Contoh: A03.9 Shigellosis, unspecified

Bacillary dysentery NOS


31

6) NEC

NEC adalah singkatan dari Not Elsewhere Classified.

Apabila digunakan judul pada kategori tiga karakter, NEC

merupakan sebagai peringatan bahwa beberapa jenis tertentu dari

kondisi yang tercantum dalam rubruk tersebut, bisa aja tercantum

pada klasifikasi lain.

Contoh : K37 Chronic hepatitis, not elsewhere classified.

7) And dalam judul

Pada ICD-10 dan berarti dan/atau. Contoh: S49.9

Unspecified injury of shoulder and upper arm. Berarti cedera

yang tidak spesifik dari bahu atau cedera lengan atas.

8) Point dash / Titik Strip (.-)

Digunakan sebagai pengganti karakter keempat dari suatu

kategori, titik strip (.-) menunjukkan pada pemberi kode bahwa

ada satu karakter keempat dan sebaiknya dicari dalam kategori

yang cocok pada daftar tabulasi.

Contoh : A06 Amoebiasis

Excludes other protozoal intestinal diseases (A07.-)

6. Aturan dalam Menyeleksi Diagnosa Utama

Seperti yang tercantum pada buku ICD-10 volume 2 (WHO,

2004:113) tanggung jawab seorang praktisi kesehatan adalah

menentukan kondisi utama agar dapat diberi kode. Bagaimanapun juga,


32

keadaan tertentu atau ketersediaan dari informasi lain dapat

menyebabkan seorang praktisi kesehatan tidak mengikuti prosedur yang

benar. Jika tidak memungkinkan untuk mengklarifikasi langsung dari

praktisi kesehatan tersebut, satu dari aturan-aturan di bawah ini dapat

diberlakukan dan menyeleksi kembali kondisi utama.

a. Rule MB1 : Kondisi minor dicatat sebagai kondisi utama, sedangkan

kondisi yang lebih bermakna dicatat sebagai kondisi lain.

Pada suatu kondisi minor atau kondisi yang telah berjalan

lama, atau suatu masalah yang insidentil dicatat sebagai kondisi

utama dan suatu kondisi yang lebih berarti, relevan bagi perawatan

yang diberikan dan/atau spesialisasi dicatat sebagai kondisi lain,

reseleksi yang terakhir dipilih sebagai kondisi utama.

Contoh : Kondisi Utama : Congestive Heart Failure

Kondisi lain : Fraktur colum femuris karena jatuh dari

tempat tidur selama opname. Pasien di

rumah sakit selama empat minggu.

Prosedur : Fiksasi internal patah tulang.

Bidang khusus : Penyakit dalam selam satu minggu

kemudian pindah ke bedah orthopedi

bagi perawatan patah tulang.

Reseleksi kembali fraktur column femuris sebagai

kondisi utama dengan kode S72.0


33

b. Rule MB2 : Beberapa kondisi yang dicatat sebagai kondisi utama.

Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikode bersama

dicatat sebagai kondisi utama dan detil lain pada catatan

menunjukkan pada satu dari kondisi tersebut sebagai kondisi utama

bagi perawatan pasien, dipilih kondisi itu. Jika tidak, pilih kondisi

yang telah disebutkan pertama.

Contoh :

Kondisi Utama:

Cataract

Staphycoccal Meningitis

Ischaemic Heart Disease

Kondisi Lain : -

Pilih Staphylococcal Meningitis (G00.3) sebagai kondisi

utama.

c. Rule MB3 : Kondisi yang dicatat sebagai kondisi utama yang

menggambarkan gejala (Symptom) yang timbul dari kondisi yang

didiagnosis dan dirawat.

Jika suatu gejala atau tanda (diklasifikasi pada bab XVIII)

atau suatu masalah yang dapat diklasifikasi untuk bab XXI, dicatat

sebagai kondisi utama dan hal ini jelas memberikan tanda, gejala

atau masalah kondisi yang didiagnosa dicatat ditempat lain dan

perawatan diberikan untuk kondisi yang terakhir, reseleksi kondisi

yang didiagnosa sebagai kondisi utama.


34

Contoh : Kondisi Utama : Haematuria

Kondisi Lain : Varicose Veins Of Legs

Papillomata Of Posterior Wall Of Bladder

Perawatan : Eksisi Diathermi Papillomata

Bidang Khusus : Urologi

Reseleksi Papillomata Of Posterior Wall Of Bladder sebagai

Kondisi Utama dengan kode D41.4

d. Rule MB 4: Spesifik

Dimana diagnosa dicatat sebagai kondisi utama yang

menggambarkan suatu kondisi dalam istilah umum dan suatu istilah

yang memberikan informasi yang lebih tepat mengenai tempat atau

sifat dasar kondisi dicatat ditempat lain, reseleksi yang terakhir ini

sebagai kondisi utama.

Contoh : Kondisi Utama : Cerebrovaskular Accident

Kondisi Lain : Diabetes Mellitus

Hypertention

Cerebral Haemorrhage

Reseleksi Cerebral Haemorrhage sebagai Kondisi Utama

dengan kode I61.9


35

D. External Causes (Penyebab Luar)

1. Pengertian External Causes (Penyebab Luar)

Penyebab luar (external causes) merupakan klasifikasi kejadian

lingkungan dan keadaan sekitarnya sebagai sebab dari suatu cedera,

keracunan dan efek yang merugikan, pertentangan atau permusuhan,

ketidakcocokan, atau berlawanan (WHO, 1993:88). Sehingga penyebab

luar (external causes) dapat disimpulkan sebagai suatu kejadian dari

keadaan luar (lingkungan sekitar) yang menyebabkan seseorang

mendapatkan suatu cedera/kecelakaan.

Pada ICD-10 volume 1 terdapat bab XX yang berisikan

keterangan tambahan yang biasanya diaplikasikan untuk melengkapi

kode pada bab-bab lain terutama bab XIX yaitu External Causes of

Morbidity & Mortality. Kode kode pada bab ini tidak untuk digunakan

sebagai kode kondisi utama, kode ini digunakan sebagai kode

tambahan untuk mengidentifikasi sebab eksternal dari kondisi yang

diklasifikasikan dalam BAB XIX dan dapat pula digunakan sebagai

kode tambahan bersama dengan kondisi yang diklasifikasikan dalam

bab yang lain yang mempunyai sebab eksternal (WHO, 2004:93).

2. Tujuan Kodifikasi External Causes (Penyebab Luar)

Dalam ICECI (International Classification of External Causes of

Injury) menjelaskan bahwa tujuan pengkodean external causes

(penyebab luar) adalah membantu para peneliti dan praktisi untuk

melakukan pencegahan dengan menggambarkan, mengukur, dan


36

memantau terjadinya kecelakaan dan untuk menyelidiki keadaan waktu

kejadian dengan menggunakan klasifikasi yang disepakati secara

internasional.

(http:// www.who.int/classification/icd/adaptation/iceci/en/index.html/)

3. Kodifikasi External Causes (Penyebab Luar)

Dalam ICD-10, kekhususan bab XX, yaitu penyebab luar

kesakitan dan kematian (external causes of morbidity and mortality).

Kekhususan pada bab ini dapat digunakan sebagai kondisi tambahan

untuk kode lain yang diklasifikasikan untuk menunjukan kodisi yang

sebenanya. Seringkali kondisi ini diklasifikasikan terutama untuk bab

XIX (S00-T98), yaitu cidera, keracunan dan efek yang merugikan,

pertentangan atau permusuhan, ketidakcocokan, atau berlawanan

(WHO, 1993:88).

Bab XX meliputi kode mulai dari V01-Y98 yang terbagi dalam

beberapa blok diantaranya (Wuryanto, 2006:54) :

a. Kode V01-V99 : Kecelakaan transportasi/lalu lintas

1) V01-V09 : Pejalan kaki cedera dalam kecelakaan transportasi/

lalu lintas.

2) V10-V19 : Pengendara sepeda cedera dalam kecelakaan lalu

lintas.

3) V20-V29 : Pengendara sepeda motor cedera dalam kecelakaan

lalu lintas.
37

4) V30-V39 : Penumpang kendaraan bermotor roda 3 cedera

dalam kecelakaan

lalu lintas.

5) V40-V49 : Penumpang mobil cedera dalam kecelakaan lalu

lintas.

6) V50-V59 : Penumpang truk atau van pick-up cedera dalam

kecelakaan lalu lintas.

7) V60-V69 : Penumpang kendaraan berat cedera dalam

kecelakaan lalu lintas.

8) V70-V79 : Penumpang bus cedera dalam kecelakaan lalu lintas.

9) V80-V89 : Kecelakaan kendaraan darat lainnya.

10) V90-V94 : Kecelakaan transportasi air.

11) V95-V97 : Kecelakaan transportasi udara dan ruang angkasa.

12) V98-V99 : Kecelakaan transportasi yang lain dan tidak

dijelaskan.

b. Kode W00-X59 : Cedera akibat kecelakaan karena penyebab luar

lainnya

1) W00-W19 : Jatuh

2) W20-W49 : Kecelakaan yang diakibatkan karena terkena tenaga

mekanik benda yang tidak bergerak (benda mati).

3) W50-W64 : Kecelakaan yang diakibatkan karena terkena tenaga

mekanik benda-benda bergerak atau hidup.

4) W65-W74 : Kecelakaan akibat tenggelam dan kelelap.


38

5) W75-W84 : Kecelakaan lain yang mengakibatkan ancaman

terhadap pernafasan.

6) W85-W99 : Kecelakaan yang diakibatkan listrik, radiasi dan

tekanan dan temperatur udara yang tinggi.

7) X00-X09 : Kecelakaan yang diakibatkan oleh asap, kebakaran

dan nyala api.

8) X10-X19 : Kontak dengan panas atau benda-benda panas.

9) X20-X29 : Kontak dengan tumbuhan yang berbisa.

10) X30-X39 : Kecelakaan akibat terkena kekuatan alam.

11) X58-X59 : Kecelakaan terpapar lainnya dan faktor yang tidak

dijelaskan.

c. Kode X60-X84 : Mencederai diri dengan sengaja.

d. Kode X85-Y09 : Serangan / assault

e. Kode Y10-Y34 : Cedera akibat kejadian yang tidak diketahui

maksudnya.

f. Kode Y35-Y36 : Cedera akibat intervensi hukum dan peperangan.

g. Kode Y40-Y84 : Komplikasi tindakan medis dan pembedahan.

h. Kode Y85-Y89 : Efek lanjut penyebab luar morbiditas dan

mortalitas.

i. Kode Y90-Y98 : Faktor tambahan penyebab morbiditas dan

mortalitas.
39

Selain pembagian beberapa blok tersebut, juga ada beberapa

faktor lain yang harus dilengkapi dalam pemberian kode tersebut

diantaranya:

a. Jenis transportasi

Klasifikasi pada karakter ke-3 terkait jenis transportasinya atau

tipe kendaraannya yang digunakan oleh korban.

b. Posisi korban

Klasifikasi pada karakter ke-4 mengkode posisi korban dalam

keadaan motor tersebut, apakah penumpang atau pengendara.

ICD-10 volume 3 (halaman 576) mengandung tabel dari Land

Transport Accidents yang mentabulasi tipe kendaraan dan lokasi

dimana korban dalam kendaraan tersebut.

c. Place of Occurance Code (Kode lokasi kejadian)

Kode lokasi kejadian bisa ditambahkan sebagai kode digit ke-3

untuk kode W00-Y05 dan Y09-Y34 untuk menunjukkan dimana

sebab luar tersebut terjadi.

Kode tersebut berupa angka mulai dari 0-9 yang memiliki

spesifikasi diantaranya adalah :

1) Kode .0 : Home/Rumah/tempat tinggal

2) Kode .1 : Residental Institution/Institusi perumahan

3) Kode .2 : School, other institution and public administrative

area/sekolah, institusi lain dan area administrasi publik.

4) Kode .3 : Sports and athletics area/arena olahraga dan atletik


40

5) Kode .4 : Street and highway/jalan raya

6) Kode .5 : Trade and service area/area layanan publik

7) Kode .6 : Industrial and construction area/daerah industri

8) Kode .7 : Farm/Perkebunan

9) Kode .8 : Other specified places/tempat lainnya yang

ditentukan

10) Kode .9 : Unspecified place/tempat yang tidak ditentukan

d. Activity Code (Kode Aktivitas)

Kode aktivitas adalah optional kode digit ke-4, bagi kode

antara V01-Y31, untuk memberi informasi apa yang sedang

dilakukan korban saat kejadian cedera tersebut. Kode tersebut berupa

angka 0-4 dan 8-9 yang memiliki spesifikasi diantaranya adalah:

1) Kode 0 : While engaged in sport activity/kegiatan olahraga.

2) Kode 1 : While engaged in leisure activity/aktivitas waktu

luang (jalan-jalan / berkaitan dengan hobi)

3) Kode 2 : While working for income/ketika bekerja mencari

nafkah.

4) Kode 3 : While engaged in other types of work/aktivitas

dirumah.

5) Kode 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other

vital activities /ketika beristirahat, tidur, makan atau terlibat

dalam kegiatan-kegiatan penting lainnya.


41

6) Kode 8 : While engaged in other specified activities/ketika

terlibat dalam kegiatan-kegiatan tertentu lainnya.

7) Kode 9 : During unspecified activity/selama kegiatan yang

tidak ditentukan.

E. Rawat Inap

1. Pengertian Rawat Inap

Azwar (1996:73) mengemukakan bahwa:

Rawat inap adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan kedokteran

intensif (Hospitalization) yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit, baik

Rumah Sakit Umum maupun Rumah Bersalin

Sedangkan menurut Wikipedia bahasa Indonesia, ensiklopedia bebas

Rawat inap (opname) adalah istilah yng berarti proses


perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit
tertentu, dimana pasien diinapkan disuatu ruangan di rumah sakit.
Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat , ruangan ini
dulunya sering haya berupa bangsal yang di huni oleh banyak orang
sekaligus. Saat ini ruang rawat inap dibanyak rumah sakit sudah
sangat mirip dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan di
Unit Rawat Jalan akan mendapatkan surat rawat dari dokter yang
merawatnya, bila pasien tersebut memerlukan perawatan didalam
rumah sakit atau menginap di rumah sakit.

(http://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_inap)

2. Isi Rekam Medis Rawat Inap

Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 isi rekam

medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien;
42

b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit;

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;

e. Diagnosis;

f. Rencana penatalaksanaan;

g. Pengobatan dan/atau tindakan;

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j. Ringkasan pulang;

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;

m. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Menurut Dirjen Yanmed (2006:48) di dalam berkas rekam medis

pasien rawat inap juga terdapat beberapa formulir antara lain :

a. Ringkasan masuk dan keluar


Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut

ringkasan atau lembaran muka. Selalu menjadi lembaran paling

depan padasuatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi

tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim

oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran
43

ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis,

serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas

pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut :

1) Nama pasien
2) Nomor rekam medis

3) Tanggal lahir
4) Jenis kelamin
5) Pendidikan
6) Agama
7) Alamat
8) Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :

1) Status perkawinan

2) Keikutsertaan dalam ASKES/asuransi lain

3) Cara masuk (dikirim oleh)

4) Penanggungjawab

5) Alamat penanggung jawab

6) Nama keluarga terdekat

7) Alamat keluarga terdekat

8) Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

9) Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

10) Bagian/spesialisasi

11) Ruang rawat/Kelas perawatan

12) Lama di rawat

13) Diagnosa akhir


44

a) Diagnosa primer

b) Diagnosa sekunder

c) Komplikasi

14) Operasi/tindakan

15) Anestesi yang diberikan (jika ada)

16) Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada)

17) Immunisasi yang pernah didapat

18) Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat

19) Transfusi darah (jika ada)

a) Jenis golongan darah

b) Resus

c) Jumlah cc

20) Keadaan keluar : Hidup/Mati

21) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada

saat masuk dicatat oleh petugas di tempat penerimaan pasien

rawat inap. Sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien

dirawat sampai keluar dari ruang rawat inap, pencatatan

dilakukan oleh perawat di ruang perawatan.

b. Catatan Perkembangan

Menurut Dirjen Yanmed (2006:50) catatan perkembangan

mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis

dan ditanda tangani oleh dokter, catatan pertama dimulai dengan


45

catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah

perkembangan pasien selama masa perawatan di rumah sakit sampai

dengan pasien keluar dari rumah sakit atau meninggal. Catatan

perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan

keadaan umum pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk

informasi-informasi penting yang belum tercatat pada anamnesa dan

pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa didapat dari keluarga

pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan

perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien dalam

masa perawatan, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang

pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan

pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,

tanggal dan jenis tindakan yang diberikan serta harus ditanda tangani

oleh dokter pemeriksa.

c. Catatan Perawat/Bidan

Catatan Perawat/Bidan, digunakan oleh petugas perawatan

untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan

perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini

memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan,

pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan

tersebut. Catatan perawat berfungsi sebagai alat komunikasi antara

sesama perawat, dan antara perawat dengan dokter. Ada empat

kegunaan catatan HBN perawat/bidan, yaitu :


46

1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.

2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya

kekeliruan, dengan adanya catatan perawat/bidan tersebut dapat

terlihat gambaran pasien dari waktu ke waktu.

3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan perawat. Setiap perawat

harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai

dengan perintah dokter. Sehingga dokter dapat melihat hasilnya

dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk

pembutian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai

bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien

terhadap pertolongan tersebut.

4) Sebagai salah satu indikator kelengkapan berkas rekam medis.

Catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk

ruang perawatan dan meliputi :

a) Tanggal, bulan, tahun dan jam.

b) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, serta gejala-gejala

yang tampak.

c) Tindakan/pengobatan yang dilakukan.

Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan

perawat/bidan harus memuat observasi harian seorang pasien,

juga catatan rekam medis asli dan terapi/pengobatan yang

diberikan.
47

d. Lembaran Grafik

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang

suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan

oleh perawat, dimulai pada saat pasien masuk dirawat. Dalam

lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan

dan pengeluaran cairan, defikasi, informasi kunjungan dokter,

spesimen untuk laboratorium, diet, dll.

e. Ringkasan Keluar/Resume Medis

Ringkasan keluar dapat ditulis pada bagian akhir catatan

perkembangan atau dengan lembaran tersendiri.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas

yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi

dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di

rumah sakit.

2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

3) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau

perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari

Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan).

4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan

catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi

penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan


48

pengobatannya. Resume ini harus di tulis segera setelah pasien

keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :

1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat

tentang keluhan utuama dan riwayat penyakit sekarang).

2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen

dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil

positif).

3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan

(termasuk respon pasien, kompikasi dan konsultasi).

4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,

mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja).

5) Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat

dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana,

perjanjian untuk datang lagi).

Di dalam berkas rekam medis lembaran resume diletakkan di

muka depan dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila

diperlukan. Resume harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat,

bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan

laporan sebab kematian.

4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Menurut Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik (2006:39) alur

berkas rekam rawat inap adalah sebagai berikut :

a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari


49

dokter poliklinik, unit gawat darurat, menghubungi tempat

penerimaan pasien rawat inap, sedangkan pasien rujukan dari

pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter

rumah sakit bersangkutan.

b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih

tersedia, petugas menerima pasien, mencatat dalam buku register

penerimaan pasien rawat inap: Nama, nomor rekam medis, Identitas

dan data sosialnya lainnya. Serta menyiapkan atau mengisi data

Identitas Pasien pada Lembaran Masuk (LM).

c. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi,

pada saat pasien mendaftara untuk dirwat, petugas langsung

mengentri data-data pasien mendaftar untuk dirawat, petugas

langsung mengentri data-data pasien meliputi nomor rekam medis,

nomor registrasi, nomor kamar perawatan dan data-data penunjang

lainnya.

d. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non askes

dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi

bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

e. Petugas pendaftaran rawat inap mengirimkan berkas rekam medis

bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang

dimaksud.

f. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada
50

buku register pasien rawat inap.

g. Dokter yang bertugas merawat mencatat riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, terapi, tindakan yang diberikan pada pasien, dan

perawat atau bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien

dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien pada

lembaran-lembaran rekam medis dan menanda tanganinya, serta

mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi dan pernapasan seorang

pasien.

h. Selama di ruang rawat inap, perawat atau bidan menambah

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan

yang diberikan kepada pasien.

i. Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian yang

memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai

dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3 ditandatangani

Kepala Ruang Rawat Inap, dikirim ke Unit Rekam Medis, Tempat

Penerimaan Pasien Rawat Inap (Sentral Opname), dan satu lembar

arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling lambat jam

08.00 pagi hari berikutnya.

j. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

pasien, sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis.

k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien

segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 24 jam

setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.


51

l. Petugas Unit Rekam Meis mengolah berkas rekam medis yang

lengkap melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga

penyimpanan kembali rekam medis yang kemudian diperoleh data

hasil pengolahan dalam bentuk laporan statistik rumah sakit.

m. Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi sesnsus harian

setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Subbag/Urusan PPI untuk

bahan laporan rumah sakit.

n. Unit Rekam Meis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien

menurut nomor rekam medisnya.

o. Petugas Unit Rekam Medis mengeluarkan berkas rekam medis

apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang

atau keperluan lain.

p. Setiap peminjaman rekam medis harus menggunakan formulir

peminjaman rekam medis.

q. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3 (tiga), satu

copy ditempel pada rekam medis, satu copy Idiletakkan pada rak

penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai arsip yang

meminta.

r. Berkas rekam medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku

ekspedisi, yang meliputi nomor rekam medis, nama pasien, nama

petugas rekam medis yang mengembalikan, ruangan peminjam,

nama jelas eminjam, tanggal pinjam, tanggal kembali, tanda tangan

peminjam, nama petugas rekam medis yang mengecek kembalnya


52

rekam medis yang dipinjam.

s. Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan

sudah dicek ke dalam buku ekspedisi peminjaman rekam medis

maka catatan rekam medis yang dipijam yang ditulis di dalam buku

ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditandatangani oleh

petugas yang mengkoreksi rekam medis kembali, dan formulir

peminjaman rekam medis tersebut dibuat.

t. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit

selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record.

u. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive

record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang

rumah sakit atau dimusnahkan.


53

Gambar 1.2
Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Sumber : Dirjen Yanmed (1997:13)


54

F. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut American Hospital Association (1974) azwar (1996:87)

Rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga


medis professional yang terorganisasi serta sarang kedokteran
yang permanen meyelenggarakan pelayanan kedoteran, asuhan
keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan
penyakit yang diberikan kepada pasien.

Menurut Wolper dan pena (1987) azwar (1996:88)

Rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari dan


menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan
klinik untuk mahasiswa kedokteran perawat diberbagai tenaga
profesi kesehatan lainnya diselenggarakan.

Berdasarkan UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit

menyebutkan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna (meliputi promotif, preventif, kuratif dan

rehabilitatif) dengan menyedikan pelayanan rawat inap. Rawat jalan

dan gawat darurat. Rumah sakit umum, dalam UU tersebut di

definisikan sebagai rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan

untuk semua bidang dan semua jenis penyakit. Sementara itu Rumah

Sakit Khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama

pada suatu bidang atau jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu,

golongan umur, organ, jenis penyakit atau kekhususan lainnya.

Rumah sakit memang tidak boleh dipandang satu entitas yang

terpisah dan berdiri sendiri dalam sistem kesehatan. Rumah sakit adalah

bagian dari sistem kesehatan dasar melalui penyediaan fasilitas rujukan


55

dan mekanisme bantuan menurut organisasi kesehatan sedunia atau

World Health Organization (WHO).Rumah sakit harus terinteragsi

dalam sistem kesehatan di mana ia berada fungsinya adalah sebagai

pusat sumber daya bagi peningkatan kesehatan masyarakat di wilayah

tersebut (Hartono, 2010:4).

2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Rumah Sakit Umum mempunyai misi memberikan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Tugas rumah sakit umum

adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna

dan berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan

yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan

pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan.

Fungsi Rumah Sakit berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI

Nomor: 983/Menkes/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi adalah

a. Memberikan pelayanan medis

b. Menyelenggarakan pelayanan penunjang medis dan non medis

c. Menyelenggarakan pelayanan dan asuhan keperawatan

d. Menyelenggarakan pelayanan rujukan

e. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan

f. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan

g. Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan


56

Sedangkan menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang

rumah sakit, fungsi rumah sakit adalah :

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

seuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai

kebutuhan medis.

c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan.

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang

kesehatan.
BAB II

TINJAUAN KODIFIKASI EXTERNAL CAUSES (PENYEBAB

LUAR) PADA BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT

INAP DI RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU MEDAN

2.1 Sejarah Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

Setelah masa kemerdekaan Tahun 1945 banyak anggota tentara maupun

keluarganya yang mengalami sakit dan berdomisili di Medan memanfaatkan

fasilitas kesehatan rumah sakit swasta yang ada disekitar medan. Karena

rumah sakit tentara satu-satunya yang ada di Sumatera Utara hanya ada di

Pematang Siantar (merupakan peninggalan tentara Belanda) sementara

jumlah anggota yang memanfaatkan fasilitas kesehatan ini terus bertambah

dari hari kehari, untuk itu para pejuang kemerdekaan maupun dokter tentara

yang ada di Medan berpikir perlu adanya fasilitas kesehatan (Rumah sakit)

khusus tentara di Kota Medan ini. Pada tahun 1950 atas prakarsa dokter

militer yang diketuai Letkol dr. Moh Majoedin mendirikan sebuah Tempat

Perawatan Asrama (TPA) yang berlokasi di Jalan Banteng 2A Medan. TPA

ini dipergunakan untuk merawat anggota Tentara maupun keluarga yang

menderita penyakit ringan, sedangkan untuk penyakit berat dirawat di RST

Pematang Siantar. TPA ini memiliki fasilitas 10 tempat tidur, laboratorium

kecil, kamar obat, kamar suntik, kamar bedah kecil serta dapur.

Pada tahun 1951 Letkol Dr. Moh Majoedin sekaligus selaku Kepala

Dinas Kesehatan Tk I menerima penyerahan 4 buah bangsal Rumah Sakit

57
58

Verenigde Deli Maatschkapy (VDM), yaitu RS PTPN II sekarang ( Dahulu

RS PTP IX / Tembakau Deli ) yang sebelumnya dipergunakan oleh Belanda

untuk merawat Tentara Belanda yang sakit dan berlokasi di Jalan Putri Hijau

Medan. Dengan diserah terimakannya VDM tersebut maka TPA berubah

menjadi Rumkit Putri Hijau.

Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB, sekarang menjadi rumah

sakit kebanggaan prajurit di wilayah Kodam I / BB dan sekaligus sebagai

rumah sakit rujukan wilayah barat Indonesia dengan di dukung sarana dan

prasarana yang makin memadai dan tenaga dokter spesialis dan sub spesialis

yang makin lengkap.

Dalam era reformasi, tuntutan masyarakat pada pelayanan yang lebih

baik makin meningkat, sehingga berbagai upaya penyempurnaan dan

perbaikan kualitas pelayanan kepada masyarakat terus dilakukan secara

bertahap, sehingga sekarang telah terakreditasi 5 pelayanan dasar sesuai

dengan sertifikat akreditasi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.

03. 05 / III / 760 / 11 tanggal 17 Maret 2011.

2.2 Visi, Misi, Tujuan dan Motto Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

A. Visi

Menjadi Rumah Sakit kebanggaan Prajurit, PNS TNI beserta

keluarganya dan dambaan masyarakat sekitarnya.

B. Misi

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan akurat bagi

personil TNI, PNS dan keluarganya


59

2. Memberikan dukungan kesehatan yang handal dalam mendukung

tugas pokok TNI

3. Memberikan pelayanan yang ramah, terjangkau dan professional bagi

masyarakat Medan dan sekitarnya dengan memanfaatkan fasilitas lebih

yang ada di Rumkit Putri Hijau Kesdam I/BB

4. Turut meningkatkan pengembangan pendidikan kesehatan di Kota

Medan dan sekitarnya.

C. Tujuan

Tercapainya derajat kesehatan yang optimal bagi prajurit, PNS TNI

AD dan keluarganya serta masyarakat umum.

D. Motto

P : Profesional (Memberikan pelayanan sesuai dengan knowledge, skills

dan attitude)

U : Unggul (Memberikan pelayanan yang cepat, tepat dan akurat)

T : Terjangkau (Mudah diakses, tarif sesuai dengan kemampuan

masyarakat)

R : Ramah (Santun dan penuh kekeluargaan)

I : Intensif (Memberikan pelayanan secara cermat dan

berkesinambungan)

H : Hemat (Tidak membutuhkan biaya yang besar)

I : Inovatif (Mencari terobosan upaya peningkatan pelayanan)

J : Jujur (Transparan sesuai etika pelayanan)

A : Aman (Terlindungi)
60

U : Universal (Memberikan pelayanan kepada seluruh lapisan

masyarakat)

2.3 Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

Tugas pokok Rumkit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB yaitu

menyelenggarakan fungsi kesehatan meliputi kegiatan promotif, preventif,

kuratif dan rehabilitasi medik, serta dukungan kesehatan terbatas, secara terus

menerus diwilayah Kodam I/BB dalam rangka mendukung tugas pokok

Kedam I/BB.

Tugas tambahan Rumkit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB antara lain :

a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi Purnawirawan TNI/Veteran,

Pensiunan PNS dan Keluarganya dengan fasilitas Askes.

b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat umum

c. Menyelenggarakan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS), FK-

USU, Kepaniteraan Klinik Senior bagi dokter muda dari FK-USU, FK-

Univertitas Islam Sumatera Utara dan FK-Universitas Methodist

Indonesia.

d. Tempat praktek Mahasiswa Akademi Keperawatan, Akademi Refraksi

Optik, Akademi Gizi, Akademi Kebidanan dan Sekolah Menengah

Farmasi.

e. Dukkes terbatas untuk Diklat dan tamu VIP / VVIP.

Melaksanakan Fungsi Organik Militer yang meliputi bidang Pengamanan,

Personel, Logistik, Pengendalian dan Pengawasan serta Tata Usaha dan


61

Urusan Dalam rangka mendukung tugas Rumkit Tk II Putri Hijau Kesdam

I / BB.

2.4 Struktur Organisasi Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

Struktur organisasi Rumkit Tk II Putri Hijau berdasarkan pada

Peraturan Kepala Staf TNI Angkatan Darat Nomor Perkasad/25/XII/2007

tanggal 31 Desember 2007 tentang Organisasi dan Tugas Kesehatan Daerah

Militer (Kesdam) termasuk Rumah Sakit Tk II Putri Hijau.

Rumkit Tk II Putri Hijau dipimpin oleh seorang Kepala Rumkit Tk II,

disingkat Karumkit Tk II Putri Hijau yang bertanggung jawab kepada

Kakesdam I/BB. Susunan organisasi Rumkit Tk II Putri Hijau terdiri dari :

a. Karumkit

b. Waka Rumkit

c. Komite Medik

d. Seksi Tata Usaha dan Urusan Dalam disingkat Situud

e. Seksi Pelayanan Medik, disingkat Siyanmed

f. Seksi Penunjang Medik ,disingkat Sijangmed

g. Seksi Penunjang Umum, disingkat Sijangum

h. Urusan Infokes, disingkat Urinfokes

i. Unit Pemeriksaan Kesehatan, disingkat Unit Rikkes

j. Departemen Bedah dan Anastesi

k. Departemen Penyakt Jantung dan Paru

l. Departemen Gigi dan Mulut

m. Departemen Obgyn dan Ibu Kesehatan Anak


62

n. Departemen Mata , THT dan Kulkel

o. Departemen Penyakit Syaraf dan Jiwa

p. Instalasi selaku Pelaksana Teknis

q. Para Tenaga Medik yang merupakan Staf Medik Fungsional, disingkat

SMF.

Gambar 2.1

Struktur Organisasi Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Medan

Sumber: Perkasad/25/XII/2007 Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan


63

2.5 Fasilitas Pelayanan Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

Secara umum, Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau melayani pasien

yang terdiri dari Militer, PNS TNI AD dan keluarga serta masyarakat umum

yang berada di wilayah Kodam I/BB. Produk layanan dipusatkan pada

pengembangan layanan terpadu pada 5 (lima) jenis layanan kesehatan sesuai

dengan hasil akreditasi yang bertujuan untuk memberikan kemudahan,

kecepatan, serta pelayanan yang lebih bermutu. Ke 5 (lima) jenis pelayanan

terdiri dari :

A. Pelayanan medik (primer ataupun lanjutan/spesialistik)

B. Pelayanan keperawatan

C. Pelayanan gawat darurat

D. Pelayanan rekam medik

E. Pelayanan administrasi

Fasilitas Pelayanan Medik yang telah dimiliki rumah sakit terdiri atas :

A. Rawat Jalan/Poliklinik

1. Poliklinik Umum

2. Instalasi Gawat Darurat 24 jam

3. Poliklinik Gigi dan Laboratorium Gigi

4. Poliklinik HIV/AIDS

5. Poliklinik SUSI (Suami Sayang Isteri)

6. Poliklinik Spesialis terdiri dari :

a. Poli Penyakit Dalam

b. Poli Bedah Umum, Ortopedi, Syaraf ,Urologi dn Bedah Plastik


64

c. Poli Kebidanan & Peny. Kandungan

d. Poli Penyakit Anak

e. Poli Penyakit Paru

f. Poli THT

g. Poli Penyakit Mata

h. Poli Penyakit Jiwa

i. Poli Penyakit Syaraf

j. Poli Penyakit Kulit & Kelamin

k. Poli Penyakit Jantung

Semua Poliklinik buka setiap hari kerja

B. Rawat Mondok

Instalasi rawat mondok terdiri atas beberapa ruangan dengan

kapasitas sebanyak 218 tempat tidur dengan perincian :

1. Ruang I/Aster : 31 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit

Dalam dan Bedah wanita, Ba/Ta, keluarga dan

sederajat.

2. Ruang II/Teratai : 32 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit

Dalam pria, Ba/Ta, keluarga dan sederajat.

3. Ruang III/Sakura : 21 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit

Anak.

4. Ruang IV/Anggrek : 20 tempat tidur, perawatan kebidanan dan

kasus penyakit kandungan, termasuk 9 tempat

tidur bayi.
65

5. Ruang VI/Flamboyan : 18 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit

Dalam dan Bedah Pama, keluarga dan sederajat.

6. Ruang VII/Dahlia : 17 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit

Dalam dan Bedah Pama, keluarga dan sederajat.

7. Ruang VIII/Bogenvile: 30 tempat tidur, perawatan kasus Bedah pria,

Ba/Ta, keluarga dan sederajat.

8. Ruang XA/Melati : 8 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit

Dalam dan Bedah VIP/Pejabat dan keluarga.

9. Ruang XI/Kenanga : 22 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit

Dalam dan Bedah Pamen, keluarga dan

sederajat.

10. Ruang XII/Anyelir : 10 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit

Dalam dan Bedah Pama, keluarga dan sederajat.

11. Ruang ICU I : 5 tempat tidur, perawatan intensif.

12. Ruang ICU II : 4 tempat tidur, perawatan intensif penderita

stroke.

C. Sarana Penunjang

1. Penunjang Medis

a. Unit Rehabilitasi Medik/Fisioterapi

b. Kamar Bedah

c. Unit Laboratorium Klinik

d. Unit Radiologi, USG dan CT-Scan

e. Apotik
66

2. Penunjang Umum

a. Administrasi

b. Instalasi Pendidikan

c. Dapur

d. Ruang Cuci

e. Kamar Jenazah

f. Aula 2 ruangan

g. Pergudangan

h. Kantin

i. Garasi

j. Instalasi Pengolahan Air Limbah

k. Incenerator

2.6 Falsafah, Visi, Misi, Motto dan Struktur Organisasi Instalasi Rekam

Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

Falsafah dan misi pelayanan Rekam Medis Rumkit Tingkat II Putri

Hijau adalah mengacu pada Falsafah dan Misi Pelayanan Rumkit Tingkat II

Putri Hijau, yang di berlakukan dengan Surat Ketetapan Karumkit No:

SK/05/XI/2009 sebagai berikut:

A. Falsafah Instalasi Rekam Medis

Rekam Medis Rumkit Tingkat II Putri Hijau harus membuat catatan

yang cukup dan akurat serta dapat dipercaya dan dipertanggung jawabkan

atas segala kegiatan pelayanan yang di berikan kepada pasien tentang :


67

1. Identitas pasien
2. Diagnosa.
3. Perjalanan Penyakit
4. Proses pengobatan
5. Tindakan Medis
6. Dokumen hasil pelayanan

B. Misi

Rumkit Tingkat II Putri Hijau sebagai salah satu jenis pelayanan

kesehatan mengemban misi untuk memberikan kemanfaatan bagi

masyarakat khususnya bidang kesehatan.

1. Misi Rumkit Tingkat II Putri Hijau adalah :

a. Memberi dukungan dan pelayanan kesehatan yang tepat akurat bagi

personil beserta keluarga TNI secara profesional.

b. Turut berperan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan

memberikan pelayanan dan pendidikan kesehatan yang bermanfaat

secara optimal sesuai kemampuan masyarakat.

2. Misi Instalasi Rekam Medis

a. Melaksanakan tertib data diri pasien ( Indentitas diri ) sesuai

petunjuk Menkes.

b. Mengajukan data-data untuk pengembangan Rumah Sakit.

c. Memberikan layanan administrasi seperti :

- Asuransi - Visum et repertum

- Surat keterangan sakit - Korespondensi Rekam Medis lainnya.

- Surat ket ijin terbang - Surat keterangan lahir


68

d. Memberikan pelaporan data untuk analisa dan audit Medis,

Administrasi kepegawaian ( keuangan ).

e. Mengerjakan/mengajukan data-data berupa indikator klinik.

f. Memberikan informasi pelaksanaan asuhan keperawatan.

g. Mengerjakan/menerapkan Sistem Informasi Manajemen Rekam

Medis.

C. Visi

1. Visi Rumkit Tingkat II Putri Hijau :

Menjadi Rumah Sakit dambaan warga TNI dan masyarakat di

kawasan barat NKRI.

2. Visi Rekam Medis :

Terwujudnya Rekam Medis menjadi Sistem Informasi yang

akurat dan terpercaya.

D. Motto

1. Motto Rumkit Tk II Putri Hijau Medan adalah :

Kerja Ikhlas, Tuntas, Pasien Puas

Menjadi RS dambaan Masyarakat luas

2. Motto Instalasi Rekam Medis

L = LENGKAP : Lembaran dokumen Rekam Medis terisi data dan

informasi yang selengkap mungkin mengenai

keadaan pasien.

A = AKURAT : Data yang ada Didokumen Rekam Medis benar dan

dapat dipertanggung jawabkan.


69

N = NYATA : Dokumen Rekam Medis dicatat dan diisi oleh

perawat dan dokter.

C = CEPAT : Dalam pengambilan Dokumen Rekam Medis yang

dibutuhkan cepat diambil dari penyimpanan.

A = AMAN : Dokumen Rekam Medis disimpan diruangan khusus

penyimpanan dan dijaga keutuhannya agar tidak

rusak dan dijaga kebersihannya.

R = RAHASIA : Isi Rekam Medis hanya dapat dipergunakan oleh

orang yang berhak dengan seijin Kepala Rumah

Sakit.

E. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Putri Hijau

Medan

Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Nomor : Sprin / 213 / IX /

2009 tentang Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Rumkit Tingkat

II Putri Hijau, maka kedudukan Instalasi Rekam Medis dalam struktur

organisasi Rumkit Tingkat II Putri Hijau adalah merupakan bawahan dari

Kepala Rumkit Tk II Putri Hijau, dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi

Rekam Medis dan dibantu oleh staff Rekam Medis yang terbagi dalam

urusan :

1. Waka Instalasi Rekam Medis

2. Pendaftaran Pasien

3. Filling / Distribusi

4. Assembling / Analising
70

5. Koding

6. Indeksing

7. Pelaporan

Gambar 2.2

Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Putri Hijau Medan

KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

DRG TRISNA PRIHATIN

KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS

VIVI SUSANTI Amd.PK

PENDAFTARAN ASSEMBLING KODING / FILLING / PELAPORAN


INDEKSING DISTRIBUSI
1. Julianti Ginting 1. Jansen S. 1.Freddi S
2. Sehmalem 2. Bambang Ilis 1. Novita Pohan 1. Surya Darma 2 P batubara
3. Reni Astria 2. M Hilmi 2. Edi Susilo 3 Jenny Saing
4 Sri Rahayu 3 Suparman 3 M Riadi 4 Syahrul AmK
4. Rizky 4. Neni 4. Eldemina 5 Sri Wahyuni
5. Maryudi 5 Juliani Amd Kom 5. Yanti SKM
7 Noverdi 6 Armaya Dani 6 Fita Angriani
7 Hamzah 7 Rita Khairani

Sumber : Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan


71

F. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit TK II Putri

Hijau Medan

Secara garis besar, alur berkas rekam medis pasien rawat inap

berdasarkan tinjauan penulis dari awal pasien mendaftar sampai kembali

ke Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan sebagai

berikut:

Gambar 2.3
Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

TPPRI
TPP Inst. Gawat Darurat
TPP Inst. Gawat Darurat Copy Lembar
TPP Inst. Gawat Darurat Resume Keluar
kirim ke RS
Rujukan
Nomor Register
Sudah ada
(No. RM) Tidak
No. RM

DiRujuk Rawatan
Y Ulang
Kontrol
No. RM a Berobat Ulang
RAWAT INAP Pendidikan

Penelitian

Kantor /Ruangan Keperluan lain


Pengolahan Rekam (VER, Proses
Peradilan, Asuransi)
Medis

P
1 L 2 3 4 5 6 I
e
N
Asembling n Koding Indeksing Analising Reporting Filing J
g A
k M
Tidak Lengkap a
p

Sumber: BPPRM Rumkit Tk II Revisi 2 Tahun 2009


72

G. Tugas dan Wewenang Pengelola Instalasi Rekam Medis

1. Kepala Instalasi Rekam Medis

a. Tugas Pokok

Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan kesehatan di

Rekam Medis

b. Uraian Tugas

1) Merencanakan jumlah dan kategori tenaga Rekam Medis sesuai

dengan kebutuhan.

2) Merencanakan jumlah dan jenis peralatan yang diperlukan.

3) Merencanakan jenis kegiatan yang akan diselenggarakan sesuai

dengan kebutuhan.

4) Mengkoorganisasikan seluruh kegiatan Rekam Medis dengan

bekerja sama dengan berbagai pihak yang terkait.

5) Melaksanakan pertemuan berkala.

6) Menyusun permintaan rutin meliputi : kebutuhan alat, kertas dan

buku lain yang diperlukan.

7) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan inventarisasi peralatan.

8) Membantu memecahkan masalah yang timbul sehubungan

dengan kegiatan pelayanan Rekam Medis.

9) Berperan serta dalam Sub Komite Rekam Medis.

10) Menghadiri rapat yang diadakan baik oleh Kasi Pelayanan Medis

atau Sub Komite Rekam Medis.


73

11) Mengawasi dan menilai pelaksana penyelenggaraan Rekam

Medis.

12) Melaksanakan penilaian terhadap upaya peningkatan

pengetahuan dan keterampilan di bidang Rekam Medis.

c. Wewenang

1) Berwenang menentukan jenis kegiatan yang akan

diselenggarakan.

2) Mengatur dan mengkoorganisasikan seluruh kegiatan Pelayanan

Rekam Medis.

3) Menyusun dan mengatur daftar dinas jaga ditempat pendaftaran

pasien sesuai ketentuan yang berlaku.

4) Mengatur dan mengkoorganisasikan pemakaian peralatan agar

selalu siap pakai.

2. Wakil Kepala Instalasi Rekam Medis

a. Tugas Pokok

Membantu Ka. Rekam Medis dalam mengawasi dan mengendalikan

kegiatan pelayanan kesehatan di Rekam Medis.

b. Uraian Tugas

1) Membantu Membantu merencanakan jumlah dan kategori tenaga

Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan.

2) Membantu merencanakan jumlah dan jenis peralatan yang

diperlukan.
74

3) Membantu merencanakan jenis kegiatan yang akan

diselenggarakan sesuai dengan kebutuhan.

4) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan Rekam Medis dengan

bekerja sama dengan berbagai pihak yang terkait.

5) Melaksanakan pertemuan berkala dengan pelaksana, kertas dan

buku.

6) Menyusun permintaan rutin meliputi : kebutuhan alat, kertas dan

buku lain yang diperlukan.

7) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan inventarisasi peralatan.

8) Membantu memecahkan masalah yang timbul sehubungan

dengan kegiatan pelayanan Rekam Medis.

9) Menghadiri rapat yang diadakan baik oleh Kasi Pelayanan Medis

atau Sub Komite Rekam Medis.

10) Membantu mengawasi dan menilai pelaksana penyelenggaraan

Rekam Medis.

11) Membantu melaksanakan penilaian terhadap upaya peningkatan

pengetahuan dan keterampilan di bidang Rekam Medis.

c. Wewenang

1) Membantu menentukan jenis kegiatan yang akan

diselenggarakan.

2) Membantu mengatur dan mengkoorganisasikan seluruh kegiatan

Pelayanan Rekam Medis.


75

3) Membantu menyusun dan mengatur daftar dinas jaga ditempat

pendaftaran Pasien sesuai ketentuan yang berlaku.

4) Membantu mengatur dan mengkoorganisasikan pemakaian

peralatan agar selalu siap pakai.

3. Petugas Pendaftaran

a. Tugas Pokok

Melaksanakan kegiatan pelayanan pendaftaran penerimaan pasien

rawat jalan, rawat inap, dan IGD.

b. Uraian Tugas

1) Setiap pasien diterima di Tempat Pendaftaran Pasien dan akan

diwawancarai serta menulis identitasnya.

2) Memasukkan Identitas Pasien ke dalam Komputer.

3) Setiap pasien baru akan memperoleh Nomor Rekam Medis.

4) Membuat Kartu Index Utama Pasien.

5) Membuat sensus Harian pasien.

6) Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala

Instalasi Rekam Medis.

c. Wewenang

1) Memberikan pelayanan yang optimal di tempat pendaftaran

pasien.

2) Memberikan usulan dan sarana-sarana sehubungan dengan

tugasnya.
76

4. Petugas Filing/Distribusi Rekam Medis

a. Tugas Pokok

1) Mengambil Rekam Medis dari Rak penyimpanan Rekam Medis

untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan.

2) Mengantarkan Rekam Medis ke bagian atau unit yang

membutuhkan Rekam medis.

3) Mengambil kembali rekam medis yang sudah digunakan.

4) Memasukkan kembali Rekam Medis yang sudah digunakan

kedalam Rak penyimpanan Rekam Medis

b. Uraian Tugas

1) Mengambil Rekam Medis dari Rak penyimpanan Rekam Medis

untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan.

2) Mengantarkan Rekam Medis ke bagian atau unit yang

membutuhkan Rekam medis.

3) Mengambil kembali rekam medis yang sudah digunakan.

4) Memasukkan kembali Rekam Medis yang sudah digunakan

kedalam Rak penyimpanan Rekam Medis.

5) Melayani peminjaman / mengekspedisi peminjaman rekam

medis.

6) Melaksanakan penyisiran dokumen rekam medis secara periodik.

7) Melakukan penyusutan dokumen yang tidak aktif ke rak tempat

penyimpanan dokumen rekam medis non aktif.


77

8) Menggabungkan dokumen rekam medis lama dan baru ke dalam

satu map

9) Membantu dalam pemusnahan dokumen rekam medis.

c. Wewenang

1) Mengambil Rekam Medis dari Rak penyimpanan Rekam Medis

untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan.

2) Mengantarkan Rekam Medis ke bagian atau unit yang

membutuhkan Rekam medis.

3) Mengambil kembali rekam medis yang sudah digunakan.

4) Memasukkan kembali Rekam Medis yang sudah digunakan

kedalam Rak penyimpanan Rekam Medis.

5. Petugas Asembling/ Analising Rekam Medis

a. Tugas Pokok

1) Merakit formulir-formulir Rekam Medis menjadi dokumen.

2) Memeriksa kelengkapan berkas RM yang akan digunakan.

3) Memeriksa kelengkapan dan keterlambatan Rekam Medis yang

sudah digunakan.

4) Memisahkan Rekam Medis yang lengkap dan tepat waktu dengan

yang tidak lengkap dan terlambat.

b. Uraian Tugas

1) Menyusun atau merakit formulir formulir menjadi dokumen

RM.
78

2) Menerima pengembalian dokumen rekam medis yang sudah

digunakan.

3) Melakukan pemeriksaan kelengkapan rekam medis rawat inap

dan rawat Jalan sehingga dapat dipisahkan antara yang lengkap

dan tidak lengkap.

4) Rekam Medis yang tidak lengkap dikembalikan ke unit yang

bertanggung Jawab untuk dilengkapi dan harus dikembalikan

kembali paling lambat 2 x 24 jam.

5) Menyerahkan Rekam Medis yang lengkap kepada petugas

kooding untuk diberi kode sesuai dengan petunjuk buku ICD-10.

c. Wewenang

1) Mencetak berkas rekam medis sesuai kebutuhan.

2) Mengendalikan penggunaan rekam medis.

3) Mengembalikan dokumentasi rekam medis yang tidak lengkap

kepada yang berwenang untuk melengkapinya.

4) Memberi usulan-usulan sehubungan dengan tugasnya.

5) Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala

Rekam Medis.

6. Petugas Pemberi Kode (Koding) Rekam Medis

a. Tugas Pokok

Memberikan kode pada Rekam Medis swsuai dengan petunjuk buku

ICD-10 baik itu penyakit, gejala, cedera maupun faktor-faktor yang

mempengaruhi kesehatanan.
79

b. Uraian Tugas

1) Memberikan Kode pada Rekam Medis sesuai dengan petunjuk

buku ICD-10baik itu penyakit, gejala, cedera maupun factor-

faktor yang mempengaruh kesehatan.

2) Memberikan Rekam Medis yang sudah diberi Kode kepada

petugas Indexing untuk dilakukan sesuai dengan klasifikasi yang

dibutuhkan.

c. Wewenang

1) Memberikan Kode pada Rekam Medis sesuai dengan petunjuk

buku ICD-10 baik itu penyakit, gejala, cedera maupun factor-

faktor yang mempengaruhi kesehatan.

2) Memberi usulan-usulan sehubungan dengan tugasnya.

3) Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala

Rekam Medis.

7. Petugas Indexing Rekam Medis

a. Tugas Pokok

Mengelompokkan data yang sudah tersedia kedalam tabulasi data

yang dibutuhkan.

b. Uraian Tugas

1) Mengelompokkan data yang sudah tersedia kedalam tabulasi data

yang dibutuhkan.

2) Memberikan Rekam Medis yang sudah di Index kepada petugas


80

3) Pendistribusian untuk dilakukan penyortiran sesuai dengan

nomor Rekam Medis

4) Supaya memudahkan untuk penyimpanan Rekam Medis.

c. Wewenang

1) Mengelompokkan data yang sudah tersedia kedalam tabulasi data

yang dibutuhkan.

2) Memberi usulan-usulan sehubungan dengan tugasnya.

3) Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala

Rekam Medis.

8. Petugas Pembuat Laporan

a. Tugas Pokok

Membuat dan mengirim laporan sesuai Juklak KajanKesad ( Lap.

XKR 11 s/d 20 ) dan SIM RS Depkes RI ( RL.1 s/d Rl. 5, melakukan

surat menyurat ( Korespondensi ) Rekam Medis sesuai dengan

kebutuhan Uraian Tugas

b. Uraian Tugas

1) Menerima sensus harian dan merekap dalam RP. 1.

2) Menerima dan mengirim laporan individual pasien Rl. 1.2, 2.3 ke

Depkes.

3) Melaporkan penyakit menular ke Dinkes dan Puskesmas

setempat.
81

4) Membuat laporan indikator rumah sakit (BOR, LOS, TOI, BTO,

NDR dan GDR) setiap bulan dengan menampilkan grafik Barber

Johson per tahun.

5) Membuat laporan urutan sepuluh besar penyakit.

6) Menyusun laporan berdasarkan RP. 1 dan RL.2a, 2b, 2a1, 2b1, 3,

4, 5.

7) Memintakan tanda tangan Karumkit untuk laporan-laporan

tersebut.

8) Mengirim laporan-laporan tersebut.

9) Mengarsipkan laporan-laporan tersebut

c. Wewenang

1) Menerima sensus harian dan merekap dalam RP. 1.

2) Menerima dan mengirim laporan individual pasien Rl. 1.2, 2.3 ke

Depkes.

3) Melaporkan penyakit menular ke Dinkes dan Puskesmas

setempat.

4) Membuat laporan indikator rumah sakit (BOR, LOS, TOI, BTO,

NDR dan GDR) setiap bulan dengan menampilkan grafik Barber

Johson per tahun.

5) Membuat laporan urutan sepuluh besar penyakit.

6) Menyusun laporan berdasarkan RP. 1 dan RL.2a, 2b, 2a1, 2b1, 3,

4, 5.
82

7) Memintakan tanda tangan Kepala Rumkit untuk laporan-laporan

tersebut.

8) Mengirim laporan-laporan tersebut.

9) Mengarsipkan laporan-laporan tersebut.

10) Memberikan usulan sehubungan dengan tugas-tugasnya.

2.7 Hasil Observasi di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri

Hijau Medan

Berdasarkan pengamatan (observasi) yang dilakukan penulis pada

tanggal 26 Februari 11 Maret 2014 di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit

TK II Putri Hijau Medan, proses kodifikasi dilaksanakan dengan memberikan

kode penyebab luar (external causes) pada lembar ringkasan masuk keluar

berdasarkan anamnesa yang ada. Selain itu petugas pengkodean memeriksa

(mereview) lembaran lain yang ada dalam berkas rekam medis untuk mencari

keterangan yang belum terdapat dalam anamnesa. Hasil pengkodean

penyebab luar (external causes) ditulis pada kolom kode ICD-10 di lembar

ringkasan masuk keluar.

Fasilitas yang digunakan dalam pelaksanaan kodifikasi penyebab luar

(external causes) di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan adalah ICD-10

volume 1, 3, dan buku pintar, namun yang menjadi pedoman utama dalam

penentuan kode adalah buku pintar. Buku pintar adalah buku berisi kode-

kode penyakit yang dibuat berdasarkan diagnosa yang seringkali dialami oleh

pasien. Apabila terdapat diagnosa khususnya penyebab luar yang belum


83

tercantum di buku pintar, petugas coding mencari kode pada ICD-10

volume 3. Kemudian kode tersebut ditambahkan di buku pintar tersebut.

Dalam pelaksanaannya setelah petugas mendapatkan keterangan

penyebab luar dalam anamnesa proses berikutnya adalah pencarian kode

penyebab luar cedera kecelakaan lalu lintas. Langkah yang dilakukan petugas

pengkodean adalah mencari kode penyebab luar cedera kecelakaan lalu lintas

pada buku pintar dan ICD-10. Petugas akan mencari di ICD-10 apabila

kode diagnosa yang dimaksud tidak terdapat dalam buku pintar hal ini

dilakukan dengan tujuan agar lebih cepat.

Dalam pelaksanaan kodifikasi penyebab luar (external causes), masih

terdapat penyebab luar (external causes) dalam anamnesa yang ditulis tidak

lengkap oleh petugas yang meng-amnamnesa, namun petugas pengkodean

tetap memberikan kode ICD-10. Apabila penyebab luar (external causes)

tidak tercantum dalam anamnesa, petugas pengkodean tidak

mengembalikannya kepada petugas terkait untuk melengkapi namun melihat

penyebab luar cederanya pada lembar asuhan keperawatan.

Jika penyebab luar cederanya sudah tertulis pada lembar asuhan

keperawatan, maka petugas pengkodean langsung menuliskan kode

berdasarkan penyebab luar cedera tersebut pada kolom kode di lembar

ringkasan masuk keluar. Kode penyebab luar ditulis pada lembar ringkasan

masuk keluar dengan menggunakan pena. Apabila terjadi kesalahan dalam

penulisan kode, petugas pengkodean melakukan koreksi dengan cara

mencoret kode yang salah dan memberikan paraf.


84

A. Prosedur Kodifikasi Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di

Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

Dalam hal ini Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan belum

memiliki prosedur tetap yang tertulis mengenai penggunaan Bab XX

(External Causes) sehingga sering terjadi kodifikasi external causes pasien

rawat inap yang belum tepat kode penyebab luarnya. Berikut adalah

prosedur tetap kodifikasi diagnosa di Rumah Sakit TK II Putri Hijau

Medan:

1. Menerima berkas Rekam Medis yang sudah lengkap dari petugas

analisa assembling.

2. Memakai buku pedoman untuk klasifikasi penyakit, ICD-10

3. Penulisan kode (Coding) nomor harus jelas di dalam kotak yang telah

tersedia pada lembar Ringkasan Masuk Keluar, termasuk

memperhatikan dua klasifikasi, Morphology Of Neoplasma dan

External Causa Of Injury + Poisoning.

4. Bila petugas yang mengkode menemui kesulitan, harus dikonsultasikan

ke dokter yang merawat termasuk istilah diagnosa pada lembar Rekam

Medis yang tidak dapat ditentukan pada buku ICD-10

5. Semua diagnosa tertulis pada lembar Rekam Medis yang meliputi

diagnosa utama dan komplikasi penyakit harus di coding.

6. Berkas Rekam Medis yang sudah di coding diserahkan ke petugas


indeksing.
85

B. Pelaksanaan Kodifikasi External Causes (Penyebab Luar) Pada

Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau

Medan

Berikut ini adalah hasil tinjauan pelaksanaan kodifikasi external

causes pada rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri

Hijau Medan yaitu :

1. Petugas coding menerima berkas rekam medis lengkap dari petugas

assembling.

2. Membaca keterangan penyebab luar pada anamnesa dalam formulir

resume/ringkasan masuk & keluar. Apabila keterangan penyebab luar

tidak ada, petugas coding melihat lembaran lain seperti lembar asuhan

keperawatan.

3. Mencari kode penyebab luar pada buku pintar sesuai dengan

anamnesa yang tertulis.

4. Apabila diagnosa yang dimaksud belum tercantum dalam buku

pintar tersebut, maka petugas coding akan mencari kodenya di ICD-

10 volume 3. ICD-10 volume 1 hanya sesekali digunakan. Kemudian

kode tersebut akan ditulis atau ditambahkan di buku pintar.

5. Menuliskan kode penyebab luar pada kolom kode ICD-10 pada

lembar ringkasan masuk keluar.

6. Membuat indeks penyakit external causes (penyebab luar).

7. Berkas rekam medis disimpan pada rak penyimpanan.


86

Gambar 2.4

Alur Kodifikasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

Berkas Rekam Berkas Rekam


Assembling Medis Lengkap
Medis

Lihat diagnosa
pada resume/ Tidak Analisa isi
ringkasan masuk Ada rekam medis
& keluar

Ada

Buku Pintar
Petugas Coding

Kode

Tidak Pencarian ke
Yakin?
Volume 3

Ya

Indeks

Penyimpanan

Sumber: Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan


87

C. Permasalahan dalam Pelaksanaan Kodifikasi External Causes

(Penyebab Luar) Pada Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah

Sakit TK II Putri Hijau Medan

Adapun permasalahan yang ditemukan dalam pelaksanaan

kodifikasi external causes (penyebab luar) pada rekam medis pasien rawat

inap diantaranya:

1. Belum adanya SOP untuk pelaksanaan kodifikasi external causes yang

disahkan oleh Kepala Rumah Sakit Putri Hijau Medan. Sehingga dalam

pelaksanaannya ada keterangan penyebab luar pada rekam medis pasien

rawat inap yang tidak diberi kode.

2. Ketidakjelasan keterangan penyebab luar (external causes) yang ditulis

oleh dokter dan petugas IGD. Dalam penulisan keterangan penyebab

luar, dokter sering menulis dengan tulisan yang tidak jelas serta sulit

dibaca sehingga coder memerlukan penjelasan yang lebih terhadap

keterangan tersebut.

3. Adanya keterlambatan dalam pengembalian berkas rekam medis lebih

dari 2x24 jam dari bagian rawat inap. Sehingga terjadi penumpukan

berkas rekam medis di ruang perawatan dan keterlambatan dalam

pengentrian data rekam medis pasien seperti: nomor rekam medis,

identitas pasien, tanggal masuk dan keluar serta diagnosa akhir dan

tindakan ke dalam komputer yang merupakan file register bulanan.

4. Dalam melakukan kodifikasi external causes petugas coding tidak

langsung mencari kode penyebab luar pada ICD-10 melainkan mencari


88

kode pada buku pintar (daftar kode penyakit berdasarkan kasus yang

sering ditemui) dengan tujuan untuk mempercepat kodifikasi berkas

rekam medis. Namun kode penyebab luar yang terdapat dalam buku

pintar tidak spesifik walaupun dalam penyusunan buku pintar

tersebut didasarkan pada ICD-10. Kode penyebab luar yang terdapat

dalam buku pintar diperoleh dengan melihat ICD-10 volume 3 dan

belum dirujuk untuk diverifikasi ke volume 1 sehingga tidak diperoleh

kode yang spesifik sampai lima digit yaitu digit keempat (kode

tambahan) serta digit kelima (kode aktivitas).

5. Dokter yang merawat terkadang tidak mengisi keterangan penyebab

luar (external causes) pada anamnesa, dan walaupun diisi keterangan

penyebab luar (external causes) yang terdapat dalam anamnesa kurang

lengkap dan spesifik sehingga berpengaruh terhadap kode yang

dihasilkan. Akibatnya pelaporan rumah sakit tidak maksimal karena

data yang dihasilkan sangat berpengaruh untuk kebutuhan riset dan

pendidikan karena kedua hal tersebut membutuhkan kekhususan

(spesifikasi)

D. Upaya Pemecahan Masalah dalam Pelaksanaan Kodifikasi External

Causes Pada Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TK II

Putri Hijau Medan

Adapun upaya-upaya yang dilakukan pihak Rumah Sakit

khususnya Instalasi Rekam medis dalam menangani masalah pelaksanaan


89

kodifikasi external causes (penyebab luar) pada rekam medis pasien rawat

inap yaitu:

1. Upaya untuk mengatasi belum adanya SOP kodifikasi external causes

adalah dengan merencanakan pembuatan SOP agar dalam pelaksanaan

kodifikasi external causes dapat dilaksanakan semaksimal mungkin.

2. Upaya untuk mengatasi ketidakjelasan keterangan penyebab luar

(external causes) yang ditulis oleh dokter dan petugas IGD, petugas

coding melakukan konfirmasi kepada dokter dan petugas IGD yang

merawat, dan mensosialisasikan kepada dokter tentang penulisan

keterangan penyebab luar berdasarkan ICD-10

3. Upaya untuk mengatasi keterlambatan dalam pengembalian berkas

rekam medis, dalam hal ini petugas rekam medis berinisiatif untuk

mengambil berkas rekam medis pasien keluar dari tempat perawatan

inap, sehingga proses pengelolaan berkas rekam medis tidak menumpuk

dan tertunda.

4. Upaya untuk mengatasi pelaksanaan kodifikasi external causes yang

tidak sesuai dengan ketentuan ICD-10, petugas coding mengikuti

pelatihan kodifikasi penyakit khususnya external causes baik yang

dilakukan intern rumah sakit maupun yang diadakan di ekstern Rumah

Sakit dan adanya buku panduan kodifikasi yang diberikan oleh pihak

rumah sakit agar memudahkan dalam kodifikasi external causes yang

sebelumnya dikerjakan oleh petugas administrasi.


90

5. Upaya untuk mengatasi tidak tercantumnya keterangan penyebab luar

(external causes), petugas coding memeriksa (mereview) lembaran-

lembaran lain yang ada dalam berkas rekam medis untuk mencari

keterangan yang belum terdapat dalam anamnesa. Untuk mengatasi

penyebab luar yang terdapat dalam anamnesa kurang lengkap dan

spesifik, adanya prosedur dan sosialisasi untuk dokter dan petugas IGD

mengenai kelengkapan dalam mendokumentasikan penyebab luar yang

mewajibkan setiap dokter untuk menuliskan penyebab luar (external

causes) dengan spesifik, sehingga memudahkan petugas dalam

kodifikasi penyebab luar dan menghasilkan kode yang tepat dan

spesifik sesuai dalam ICD-10.


BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang didapatkan oleh penulis pada saat

Observasi di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

khususnya dibagian kodifikasi (coding), penulis mengambil kesimpulan

sebagai berikut :

A. Prosedur Kodifikasi Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit TK II Putri

Hijau Medan.

1. Menerima dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap dari petugas

analisa assembling.

2. Memakai buku pedoman untuk klasifikasi penyakit, ICD-X

3. Penulisan kode (Coding) nomor harus jelas di dalam kotak yang telah

tersedia pada lembar Ringkasan Masuk Keluar, termasuk

memperhatikan dua klasifikasi, Morphology Of Neoplasma dan

External Causa Of Injury + Poisoning.

4. Bila petugas yang mengkode menemui kesulitan, harus dikonsultasikan

ke dokter yang merawat termasuk istilah diagnosa pada lembar Rekam

Medis yang tidak dapat ditentukan pada buku ICD-10

5. Semua diagnosa tertulis pada lembar Rekam Medis yang meliputi

diagnosa utama dan komplikasi penyakit harus di coding.

91
92

6. Dokumen Rekam Medis yang sudah di coding diserahkan ke petugas

indeksing.

B. Pelaksanaan Kodifikasi External Causes (Penyebab Luar) Pada Rekam

Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

1. Membaca keterangan penyebab luar dalam anamnesa.

2. Mencari kode penyebab luar pada buku pintar sesuai dengan

anamnesa yang tertulis.

3. Apabila diagnosa yang dimaksud belum tercantum dalam buku pintar

tersebut, maka petugas coding akan mencari kodenya di ICD-10 volume

3. ICD-10 volume 1 hanya sesekali digunakan. Kemudian kode tersebut

akan ditulis atau ditambahkan di buku pintar.

4. Menuliskan kode penyebab luar pada kolom kode ICD-10 pada lembar

ringkasan masuk keluar.

5. Jika proses pengkodean telah selesai, maka hasil pengkodean ditulis di

lembar ringkasan masuk keluar.

C. Permasalahan dalam Pelaksanaan Kodifikasi Berkas Rekam Medis di

Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

1. Belum adanya SOP untuk pelaksanaan kodifikasi external causes yang

disahkan oleh Kepala Rumah Sakit Putri Hijau Medan.

2. Ketidakjelasan keterangan penyebab luar (external causes) yang ditulis

oleh dokter dan petugas IGD


93

3. Adanya keterlambatan dalam pengembalian berkas rekam medis dari

bagian rawat inap.

4. Petugas coding tidak mencari kode penyebab luar pada ICD-10

melainkan mencari kode pada buku pintar dimana kode-kode

didalamnya belum diverifikasi ke ICD-10 volume 1.

5. Dokter yang merawat terkadang tidak mengisi keterangan penyebab

luar (external causes) dan keterangan penyebab luar (external causes)

yang terdapat dalam anamnesa kurang lengkap dan spesifik.

D. Upaya Pemecahan Masalah dalam Prosedur Kodifikasi Berkas Rekam

Medis di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan

1. Merencanakan pembuatan SOP agar dalam pelaksanaan kodifikasi

external causes dapat dilaksanakan semaksimal mungkin.

2. Petugas coding melakukan konfirmasi kepada dokter dan petugas IGD

yang merawat, dan mensosialisasikan kepada dokter tentang penulisan

keterangan penyebab luar berdasarkan ICD-10

3. Petugas rekam medis berinisiatif untuk mengambil berkas rekam medis

pasien keluar dari tempat perawatan inap, sehingga proses pengelolaan

berkas rekam medis tidak menumpuk dan tertunda.

4. Petugas coding mengikuti pelatihan mengenai kodifikasi penyakit

sesuai dengan aturan dan pedoman dalam ICD-10 baik yang dilakukan

intern rumah sakit maupun yang diadakan di eksternal Rumah Sakit dan

adanya buku panduan kodifikasi yang diberikan oleh pihak rumah sakit

agar memudahkan dalam kodifikasi external causes.


94

5. Petugas coding memeriksa (mereview) lembaran-lembaran lain yang

ada dalam berkas rekam medis untuk mencari keterangan yang belum

terdapat dalam anamnesa serta adanya prosedur dan sosialisasi untuk

dokter dan petugas IGD mengenai kelengkapan dalam

mendokumentasikan penyebab luar (external causes).

3.2 Saran

Berdasarkan Kesimpulan di atas tentang permasalahan pelaksanaan

kodifikasi external causes pada rekam medis pasien rawat inap yang terjadi di

Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan, maka penulis memberi saran-saran

sebagai berikut :

1. Sebaiknya ada kesepakatan bersama antara dokter, perawat, rekam medis

dan petugas kesehatan lainnya terkait kejelasan dalam penulisan diagnosa,

terutama oleh dokter dalam penulisan keteraangan penyebab luar (external

causes) agar tidak ada lagi penulisan yang tidak terbaca dan penggunaan

kata tidak baku.

2. Sebaiknya melakukan upaya sosialisasi kepada perawat ruangan mengenai

pengembalian berkas rekam medis yang seharusnya sudah kembali ke unit

rekam medis 24 jam setelah pasien keluar rumah sakit dan selalu

memeriksa kelengkapan dan kebenaran isi berkas rekam medis sebelum

dikembalikan ke unit rekam medis.

3. Sebaiknya selalu menggunakan aturan dan pedoman dalam ICD-10

Volume 1 dan 2 untuk penentuan kode penyebab luar (external causes)


95

sehingga kode penyebab luar (external causes) yang dihasilkan tepat dan

spesifik.

4. Sebaiknya Instalasi Rekam Medis lebih mensosialisasikan prosedur bagi

dokter dan petugas IGD mengenai kelengkapan dalam

mendokumentasikan penyebab luar (external causes).

5. Sebaiknya mengadakan pelatihan rutin bagi petugas coding, baik yang

dilaksanakan oleh rumah sakit maupun kerjasama dengan pihak lain. Agar

kemampuan yang dimiliki oleh petugas coding dalam mengkode penyakit

khususnya external causes meningkat.

6. Sebaiknya diadakan monitoring dan evaluasi yang berkelanjutan untuk

melihat sejauh mana upaya sosialisasi dan pelaksanaan kodifikasi external

causes (penyebab luar) sesuai dengan aturan dan pedoman ICD-10.


DAFTAR PUSTAKA

A. DOKUMEN
1. Undang-undang Praktek Kedokteran RI No.29 tahun 2004.
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/Menkes/PER/III/2008, tentang Rekam Medis.
4. Departemen Kesehatan RI, 1997, Buku Pedoman Pengelolaan Rekam
Medis Rumah Sakit di Indonesia, Direktorat Jendral
Pelayanan Medik, Jakarta.
5. Departemen Kesehatan RI, 2006, Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Jakarta.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 377/MENKES/SK/III/2007,
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
7. Prosedur Tetap Pengkodean Diagnosa di Rumah Sakit TK II Putri
Hijau Medan.
8. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit TK
II Putri Hijau Medan Revisi 2 tahun 2009.

B. BUKU ILMIAH
1. Abdelhak, M, 2001, Health Information of A Strategic Resource 2nd
Edition, Sunders Company, Philadelphia.
2. Azwar, Azrul., 1996, Pengantar Administrasi Kesehatan Edisi Ketiga,
Bina Rupa Aksara, Jakarta.
3. Budi, citra. Savitri. M. PH, 2011, Manajemen Unit Kerja Rekam
Medis, Quantum Sinergis Media, Yogyakarta.
4. Rustiyanto, Ery, 2009, Etika Profesi Perekam Medis & Informasi
Kesehatan, Graha Ilmu, Yogyakarta.

96
97

5. Hartono, Bambang Drs, SKM, MSc, MM, 2010, Manajemen


Pemasaran Untuk Rumah Sakit, Rineka Cipta, Jakarta.
6. Hatta, Gemala.R, 2008, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan
di Sarana Pelayanan Kesehatan, Universitas Indonesia (UI-
Press), Jakarta.
7. World Health Organization,1993,International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems of
Tenth Revision (ICD-10), Tenth Revision, Volume 1, Geneva.
8. _____________________,2004,International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems of Tenth Revision
(ICD-10), Tenth Revision, Volume 1, Geneva.
9. _____________________,2004,International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems of Tenth Revision (ICD-10),
Tenth Revision, Volume 2, Geneva.
10. _____________________,2004,International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems of Tenth Revision
(ICD-10), Tenth Revision, Volume 3, Geneva.
11. Wuryanto, Sis, 2006, Klasifikasi Penyakit Internasional Revisi-10
Kategori Tiga Karakter. Politeknik Kesehatan Bhakti Setya
Indonesia, Yogyakarta.

C. WEBSITE
1. http:// www.who.int/classification/ icd/adaptation/iceci/en/index.html/
(rabu, tanggal 05 Maret 2014, pukul 21:10)
2. http://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_inap (senin, tanggal 11 Maret
2014, pukul 20:00)