Anda di halaman 1dari 32

ASUHAN KEPERAWATAN TETRALOGY OF FALLOT

MAKALAH

Oleh:

Kelompok 21

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
2017
ASUHAN KEPERAWATAN TETRALOGY OF FALLOT

MAKALAH

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Anak dengan Dosen Pembimbing


Ns. Peni Perdani Juliningrum S.Kep., M.Kep

Oleh:

Aprilia Kusumaningtyas 152310101043


Lidyawati 152310101290

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
2017

ii
PRAKATA

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayahnya
sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis yang berjudul ???. Karya
tulis ini disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Anak.
Penyusunan makalah ini tidak lepas dari dukungan dan bantuan berbagai
pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada:
1. Ns. Lantin Sulistyorini S.Kep., M.Kes selaku penanggung jawab mata kuliah
Keperawatan Anak.
2. Ns. Peni Perdani Juliningrum S.Kep., M.Kep selaku dosen pembimbing mata
kuliah Keperawatan Anak.
3. Rekan-rekan yang senantiasa memberi dukungan dan semangat
Penulis juga menyadari bahwa penyusunan karya tulis ini jauh dari kata
sempurna, untuk itu penulis menerima segala bentuk kritikan dan masukkan guna
sempurnanya karya tulis ini. Penulis berharap semoga karya tulis ini bisa
bermanfaat.

Jember, 23 Oktober 2017

Penulis

DAFTAR ISI

iii
HALAMAN JUDUL ..............................................................................................ii
PRAKATA ............................................................................................................ iii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 1

1.1 Definisi Tetralogy Of Fallot (TOF) ........................................................... 1

1.2. Epidemiologi ............................................................................................... 2

1.3 Etiologi .......................................................................................................... 2

1.4 Manifestasi Klinis ........................................................................................ 3

1.5 Patofisiologi .................................................................................................. 4

1.6 Parthway ...................................................................................................... 5

1.7 Pemeriksaan Diagnostik ............................................................................ 6

1.8 Penatalaksanaan .......................................................................................... 6

BAB 2. STUDI KASUS ........................................................................................ 9

2.1 Ilustrasi Kasus ............................................................................................. 9

BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN................................................................ 10

3.1 Pengkajian Keperawatan.......................................................................... 10

3.2 Analisa Data ............................................................................................... 13

3.3 Diagnosa Keperawatan ............................................................................. 15

3.4 Intervensi Keperawatan............................................................................ 16

3.5 Implementasi .............................................................................................. 21

3.6 Evaluasi ..................................................................................................... 25

BAB 4. PENUTUP............................................................................................... 27

Daftar Pustaka ..................................................................................................... 28

iv
BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi Tetralogy Of Fallot (TOF)


Tetralogy of Fallot (TOF) merupakan kelainan jantung bawaan sianotik.
Kelainan yang terjadi adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau
lubang dari bagian infundibulum septum intraventrikular (sekat antara rongga
ventrikel) dengan syarat defek tersebut paling sedikit sama besar dengan lubang
aorta (Yayan A.I, 2010). Sebagai konsekuensinya, didapatkan adanya empat
kelainan anatomi sebagai berikut:

Gambar 1. Jantung normal dan jantung TOF


1. Defek Septum Ventrikel (VSD) yaitu lubang pada sekat antara kedua rongga
ventrikel
2. Stenosis pulmonal terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang
keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal
dan menimbulkan penyempitan.
3. Aorta overriding dimana pembuluh darah utama yang keluar dari ventrikel
kiri mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian aorta keluar dari
bilik kanan.
4. Hipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan karena
peningkatan tekanan di ventrikel kanan akibat dari stenosis pulmonal

1
Pada penyakit (TOF) yang memegang peranan penting adalah defek septum
ventrikel dan stenosis pulmonalis, dengan syarat defek pada ventrikel paling
sedikit sama besar dengan lubang aorta (Yayan A.I, 2010).

1.2. Epidemiologi
Tetralogy of fallot timbul pada +/- 3-6 per 10.000 kelahiran dan
menempati angka 5-7% dari kelainan jantung akibat congenital. Sampai saat ini
para dokter tidak dapat memastikan sebab terjadinya, akan tetapi penyebabnya
dapat berkaitan dengan factor lingkungan dan juga factor genetic atau keduanya.
Dapat juga berhubungan dengan kromosom 22 deletions dan juga Digeorge
Syndrome. Ia lebih sering muncul pada laki-laki daripada wanita. Pengertian akan
embryology daripada penyakit ini adalah sebagai hasil kegagalan dalam conal
septum bagian anterior, menghasilkan kombinasi klinik berupa VSD, pulmonary
stenosis, and overriding aorta. Perkembangan dari hipertropi ventricle kanan
adalah oleh karena kerja yang makin meningkat akibat defek dari katup pulmonal.
Hal ini dapat diminimalkan bahkan dapat dipulihkan dengan operasi yang
dini.Supit, Alice I., Kaunang. Erling D, 2012).

1.3 Etiologi
Kebanyakan penyebab dari kelainan jantung bawaan tidak diketahui, biasanya
melibatkan berbagai faktor. Faktor prenatal yang berhubungan dengan resiko
terjadinya tetralogi Fallot adalah:
1. Selama hamil, ibu menderita rubella (campak Jerman) atau infeksi virus
lainnya
2. Gizi yang buruk selama
3. Ibu yang alkoholik
4. Usia ibu diatas 40 tahun
5. Ibu menderita diabetes
6. Tetralogi Fallot lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita
sindroma Down Tetralogi Fallot dimasukkan ke dalam kelainan jantung
sianotik karena terjadi pemompaan darah yang sedikit mengandung oksigen ke

2
seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis (kulit berwarna ungu kebiruan) dan
sesak nafas. Mungkin gejala sianotik baru timbul di kemudian hari, dimana
bayi mengalami serangan sianotik karena menyusu atau menangis (Yayan A.I,
2010).
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan juga
diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen, antara lain :
A. Faktor endogen :
1. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
2. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
3. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus,
hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan
B. Faktor eksogen :
1. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau
suntik,minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide,
dextroamphetamine.aminopterin, amethopterin, jamu).
2. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
3. Pajanan terhadap sinar X
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut
jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari
90% kasus penyebab adaah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap
faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena
pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai

1.4 Manifestasi Klinis


Anak dengan TOF umumnya akan mengalami keluhan :
1. Sesak yang biasanya terjadi ketika anak melakukan aktivitas (misalnya
menangis atau mengedan)
2. Berat badan bayi tidak bertambah
3. Pertumbuhan berlangsung lambat
4. Jari tangan seperti tabuh gendering/ gada (clubbing fingers)

3
5. Sianosis /kebiruan sianosis akan muncul saat anak beraktivitas,
makan/menyusu, atau menangis dimana vasodilatasi sistemik (pelebaran
pembuluh darah di seluruh tubuh) muncul dan menyebabkan peningkatan
shunt dari kanan ke kiri (right to left shunt).
Darah yang miskin oksigen akan bercampur dengan darah yang kaya
oksigen dimana percampuran darah tersebut dialirkan ke seluruh tubuh. Akibatnya
jaringan akan kekurangan oksigen dan menimbulkan gejala kebiruan. Anak akan
mencoba mengurangi keluhan yang mereka alami dengan berjongkok yang justru
dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik karena arteri femoralis
yang terlipat. Hal ini akan meningkatkan right to left shunt dan membawa lebih
banyak darah dari ventrikel kanan ke dalam paru-paru. Semakin berat stenosis
pulmonal yang terjadi maka akan semakin berat gejala yang terjadi (Yayan A.I,
2010).

1.5 Patofisiologi
Pada tetralogi fallot terdapat empat macam kelainan jantung yang
bersamaan, yaitu :
1. Darah dari aorta berasal dari ventrikel kanan bukan dari kiri, atau dari sebuah
lubang pada septum, seperti terlihat dalam gambar, sehingga menerima darah dari
kedua ventrikel.
2. Arteri pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang mengalir dari
ventrikel kanan ke paru-paru jauh lebih sedikit dari normal; malah darah masuk ke
aorta.
3. Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang
septum ventrikel dan kemudian ke aorta atau langsung ke aorta, mengaabaikan
lubang ini. 4. Karena jantung bagian kanan harus memompa sejumlah besar darah
ke dalam aorta yang bertekanan tinggi, otot-ototnya akan sangat berkembang,
sehingga terjadi pembesaran ventrikel kanan (Yayan A.I, 2010).
Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogi Fallot adalah karena darah tidak
melewati paru sehinggatidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75% darah vena
yang kembali ke jantung dapat melintas langsung dari ventrikel kanan ke aorta

4
tanpa mengalami oksigenasi (Yayan A.I, 2010). Untuk klasifikasi/ Derajat TOF
dibagi dalam 4 derajat :
1. Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal
2. Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang
3. Derajat III : sianosis waktu istirahat. kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis
bertambah, ada dispneu.
4. Derjat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh.

1.6 Parthway

5
1.7 Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht)
akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin
dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA
menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2),
penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan PH.pasien
dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi
(Samik Wahab, 1996).
2. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah
pulmonal, tidak ada pembesaran jantung . gambaran khas jantung tampak
apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu.
3. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak
pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal
4. Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi
ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran
darah ke paru-paru
5. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek
septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan
mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan
saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan
pulmonalis normal atau rendah (Samik Wahab, 1996)..

1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan deangan kemungkinan penderita Tetralogi Fallot dapat
dirawat jalan jika derajat termasuk pada derajat I, II, atau III tanpa sianosis
maupun dispneu berat. Jika penderita perlu rawat inap, apabila Tetralogi Fallot

6
termasuk dalam derajat IV dengan sianosis atau dispneu berat (Yayan A.I, 2010).
Berikut penatalaksanaannya:
A. Tatalaksana Penderita Rawat Inap:
1. Mengatasi kegawatan yang ada.
2. Oksigenasi yang cukup.
3. Tindakan konservatif.
4. Tindakan bedah (rujukan) :
- Operasi paliatif : modified BT shunt sebelum dilakukan koreksi total:
dilakukan pada anak BB < 10 kg dengan keluhan yang jelas. (derajat III
dan IV)
- Koreksi total: untuk anak dengan BB > 10 kg : tutup VSD + reseksi
infundibulum.
5. Tatalaksana gagal jantung kalau ada.
6. Tatalaksana radang paru kalau ada.
7. Pemeliharaan kesehatan gigi dan THT, pencegahan endokarditis
B. Tatalaksana Rawat Jalan
1. Derajat I :
- Medikametosa : tidak perlu
Operasi (rujukan ) perlu dimotivasi, operasi total dapat dikerjakan kalau
BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan.
2. Derajat II dan III :
- Medikamentosa ; Propanolol
- Operasi (rujukan) perlu motivasi, operasi koreksi total dapat dikerjakan
kalau BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan
- Penderita dinyatakan sembuh bila : telah dikoreki dengan baik.
C. Pengobatan Pada Serangan Sianosis
a. Usahakan meningkatkan saturasi oksigen arteriil dengan cara :

7
- Membuat posisi knee chest atau fetus
- Ventilasi yang adekuat
b. Menghambat pusat nafas denga Morfin sulfat 0,1-0,2 mg/kg im atau subkutan
c. Bila serangan hebat bisa langsung diberikan Na Bic 1 meq/kg iv untuk
mencegah asidosis metabolik
d. Bila Hb < 15 gr/dl berikan transfusi darah segar 5 ml/kg pelan sampai Hb 15-17
gr/dl
e. Propanolol 0,1 mg/kg iv terutama untuk prolonged spell diteruskan dosis
rumatan 1-2 mg/kg oral
Tujuan utama menangani Tetralogi Fallot adalah koreksi primer yaitu
penutupan defek septum ventrikel dan pelebaran infundibulum ventrikel kanan.
Pada umunya koreksi primer dilaksanakan pada usia kurang lebih 1 tahun dengan
perkiraan berat badan sudah mencapai sekurangnya 8 kg. Jika syaratnya belum
terpenuhi, dapat dilakukan tindakan paliatif, yaitu membuat pirau antara arteri
sistemik dengan dengan arteri pulmonalis, misalnya Blalock-Tausig shunt (pirau
antara A. subclavia dengan cabang A. pulmonalis). Bila usia anak belum
mencapai 1 tahun(Yayan A.I, 2010).
Orang tua dari anak-anak yang menderita kelainan jantung bawaan bisa
diajari tentang cara-cara menghadapi gejala yang timbul:
- Menyusui atau menyuapi anak secara perlahan
- Memberikan porsi makan yang lebih kecil tetapi lebih sering.
- Mengurangi kecemasan anak dengan tetap bersikap tenang.
- Menghentikan tangis anak dengan cara memenuhi kebutuhannya.
- Membaringkan anak dalam posisi miring dan kaki ditekuk ke dada selama
serangan sianosis.

8
BAB 2. STUDI KASUS

2.1 Ilustrasi Kasus


Asti, seorang anak perempuan berusia 18 bulan datang ke klinik Special
Dental Care Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung tanggal 07 Oktober 2017 atas
rujukan dari Bagian Kardiolog Anak untuk mencari fokal infeksi dan
penatalaksanaannya sebelum dilakukan operasi jantung di Rumah Sakit Harapan
Kita Jakarta. Pasien didiagnosis dengan Tetralogi Fallot, dengan gejala-gejala
klinis berupa mudah lelah, sesak napas. Pasien Diagnosis kerja akhir dari Bagian
Kardiologi Anak adalah DF, yaitu compensated heart disease, DA, yaitu TOF.
Pasien tampak lemah dan kebiruan, ibu kalien mengatakan klien mengalami
kesulitan dalam bernafas dan tidak nafsu makan. Pada pemeriksaan klinis
ditemukan keadaan sebagai berikut, status umum berupa nadi suhu = 36oC, nadi =
80 x / menit, respirasi = 40x/ menit, tekanan darah = 100 x/80 mmHg, BB = 9 kg
sebelum sakit, saat dikaji BB 7 kg, TB = 75 cm. Pada status lokalis terlihat ekstra
oral tidak ada kelainan.

9
BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan


Tgl. MRS : 07 Oktober 2017
Ruangan/kelas : Ratna/I
No. kamar : 2B
Data Dasar :-
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Asti
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Bulan
Status Perkawinan : Belum
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
Diagnose medis : Tetralogi of Fallot
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : klien mengalami kesulitan dalam bernafas (sesak napas)
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit
seperti ini.
3. Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi
dan saat hamil sering mengkonsumsi obat obatan tanpa resep dokter.
c. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
1. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan bernafas dan sesak.
-Makan dan Minum

10
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang
biasanya 1 porsi anak anak penuh tiga kali sehari menjadi porsi tiga kali
sehari.
- Minum
Klien biasanya minum 5 6 gelas/hari masing masing 100 cc. Sekarang klien
hanya bisa minum 4 gelas
- Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali,
sedangkan BAK klien normal, tidak ada gangguan.
2. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering
mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
3. Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan saat diajak jalan jalan bersama keluarga klien
mudah keletihan
4. Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur 2 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam
20.30 6.00. ibu mengatakan pasien sering terbangun di malam hari karena
mengalami kesulitan dalam bernafas.
5. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi
dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
6. Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum
dibawa ke rumah sakit suhu tubuh normal, saat pengkajian ibu klien tidak
mengeluh suhu tubuh klien panas.
7. Rasa nyaman
Klien menangis ketika beraktivitas karena sesak napas
8. Rasa aman

11
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang
tuanya.
9. Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil.
10. Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.
e. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran Umum
Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
Kebersihan : cukup bersih
2. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas
Postur : tegak agak kurus
Status gizi : baik
3. Sistem penglihatan
Bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa
merah muda, sclera putih, visus 6/6.
4. Sistem pendengaran
Bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada,
kelainan tidak ada.
5. Sistem wicara
Mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada.
6. Warna kulit : Sawo mateng
7. Suara waktu menangis : Cukup melengking dan agak keras
8. Tonus otot : Normal
9. Turgor kulit : Normal
10. Kepala : Bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan
rambut rontok tidak ada.
11. Hidung : Bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping
hidung tidak ada, kelainan tidak ada
12. Leher : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran
kelenjar limfa di leher positif.

12
13. Persyarafan : normal
14. Alat kelamin : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk
ada.
15. Anus : bentuk normal, kebersihan cukup, hemoroid tidak
ada.
16. Gejala cardinal :
suhu = 36oC
nadi = 80 x / menit
respirasi = 29 x / menit
Tekanan darah = 100 x/80mmHg
17. Antropometri :
BB = 9 kg (sebelum sakit)
BB= 7 kg (saat dikaji)
TB = 75 cm

3.2 Analisa Data


No. Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan

1. DS : Gangguan pertukaran Gangguan


- Ibu kalien mengatakan gas pertukaran gas
pasien mengalami kesulitan
dalam bernafas. Sesak napas dan
DO : kelemahan tubuh
- Pasien tampak Iemah dan
kebiruan (sianosis), Hipoksemia
- pasien terlihat sesak napas
- suhu = 36oC
Pencampuran darah kaya
- nadi = 80 x / menit
O2 dengan CO2
- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan darah = 100
x/80mmHg. Defek sektum vertikel

13
2. DS: Intoleransi aktifitas Intoleransi
- Ibu klien mengatakan, aktifitas.
aktivitas klien berkurang, Aktivitas berkurang
karena klien sering
mengalami kelelahan dan
Sering mengalami
sering mengalami sesak
kelelahan dan sesak
dalam bernafas.
bernafas.
- Ibu klien mengatakan
bahwa klien mengalami
kesulitan dalam bernafas. Ketidakseimbangan
DO: antara suplai dan
- Pasien tampak Iemah dan kebutuhan oksigen
kebiruan
- suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan darah = 100
x/80mmHg.
3. DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan
- Ibu klien mengatakan, nutrisi: kurang dari nutrisi: kurang dari
klien tidak nafsu makan, kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
awal 1 porsi, sekarang
menjadi porsi.
Berat badan menurun
- Ibu klien mengatakan,
aktivitas klien berkurang,
karena klien sering Kurang minat pada
mengalami kelelahan dan makanan
sering mengalami sesak
dalam bernafas.
DO:

14
- Klien biasanya minum 5
sampai 6 gelas/hari masing.
Sekarang hanya bisa minum
4 gelas.
- Pasien tampak lemah
- BB = 9 kg (sebelum
sakit)
- BB= 7 kg (saat dikaji)

3.3 Diagnosa Keperawatan


1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia ditandai dengan
Ibu kalien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas, pasien tampak
Iemah dan kebiruan (sianosis), pasien terlihat sesak napas, suhu 36oC, nadi 80 x /
menit, respirasi = 29 x / menit, tekanan darah = 100 x/80mmHg.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan Ibu klien mengatakan aktivitas klien
berkurang karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak
dalam bernafas, Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan dalam
bernafas. Pasien tampak Iemah dan kebiruan, suhu = 36oC, nadi = 80 x / menit,
respirasi = 29 x / menit, tekanan darah = 100 x/80mmHg.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang minat pada makanan ditandai dengan Ibu klien mengatakan, klien tidak
nafsu makan, awal 1 porsi, sekarang menjadi porsi, Ibu klien mengatakan,
aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering
mengalami sesak dalam bernafas. Klien biasanya minum 5 sampai 6 gelas/hari
masing, sekarang hanya bisa minum 4 gelas, pasien tampak lemah, BB = 9 kg
(sebelum sakit), BB= 7 kg (saat dikaji).

15
3.4 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Setelah diberi Monitor tanda-tanda vital
pertukaran gas asuhan Monitor kecepatan, irama,
keperawatan 2 x kedalaman dan kesulitan
24 jam diharapkan bernafas
gangguan Catat pergerakan dada,
pertukaran gas catat ketidaksimetrisan,
dalam tubuh klien penggunaan otot-otot bantu
dapat diatasi. nafas, dan reaksi otot
Dengan kriteria supraclaviculas dan
hasil : interkosta
- Klien dapat Monitor suara tambahan
bernafas dengan seperti ngorok atau mengih
normal Monitor pola nafas
- Tanda-tanda (misalnya bradipneu,
vital normal : takipneu, hiperfentilasi,
RR:23-35 x/menit pernafsasan kusmaul,
- Saturasi pernafasan 1:1, apneustik,
O2kembali normal respirasi beot, dan pola
- Warna kebiruan ataxic)
yang timbul pada Monitor saturasi oxygen
tubuh dapat pada pasien yang tersedia
berkurang (seperti SAO2, SVO2,
SPO2) sesuai dengan
protokol yang ada
Pasang sensor pemantauan
oksigen noninfasif
(misalnya pasang alat pada

16
jari, hidung dan dahi)
dengan mengatur alarm
pada pasien beresiko tinggi
(misalnya pasien yang
obesitas, melaporkan
pernah mengalami apnea
saat tidur, mempunyai
riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap,
usia extrim) sesuai dengan
prosedur yang ada.

17
2. Intoleren Setelah diberikan Pertimbangkan
Aktivitas asuhan kemampuan klien dalam
keperawatan berpartisipasi melalui
selama 2 x 24 jam, aktivitas spesifik
diharapkan Berkolaborasi dengan
Kriteria Hasil : (ahli) terapis fisik,
- Klien dapat okupasi dan terapi
melakukan rekreasional dalam
aktivitas perencanaan dan
- Klien tidak pemantauan program
tampak lemah aktivitas, jika memang
- Nafas klien diperlukan
kembali normal Pertimbangkan
sehingga dapat komitmen klien untuk
melakukan meningkatkan frekuensi
aktivitas dan jarak aktifitas
Bantu klien untuk
mengeksplorasi tujuan
personal dari aktivitas-
aktivitas yang biasa
dilakukan (misalnya
bekerja) dan aktivitas-
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
memilih aktivitas dan
pecapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial.

18
3 Ketidakseimbang Setelah diberikan Kolaborasi dengan tim
an nutrisi: kurang asuhan kesehatan lain untuk
dari kebutuhan keperawatan mengembangkan
tubuh selama 2 x 24 jam, rencana perawatan
diharapkan dengan melibatkan klien
gangguan nutrisi dan orang-orang
kurang dari terdekatnya dengan
kebutuhan tubuh tepat
dapat diatasi, Ajarkan dan dukung
dengan konsep nutrisi yang baik
Kriteria Hasil : dengan klien(dan orang
- klien terlihat terdekat klien dengan
segar dan tidak tepat)
lemah Dorong klien untuk
- Nafsu makan mendiskusikan makanan
klien meningkat yang disukai bersama
dengan dengan ahli gizi
menghabiskan Kembangkan hubungan
porsi makan klien yang mendukung
saat dirumah sakit dengan klien
Monitor tanda-tanda
fisiologis (tanda-tanda
vital, elektrolit) jika
diperlukan
Timbang berat badan
klien secara rutin ( pada
hari yang sama dan
setelah BAB/BAK)
Monitor intake/asupan
dan asupan cairan

19
secara tepat
Monitor asupan kalori
makanan harian

20
3.5 Implementasi
NO Hari/tanggal/ Diagnosa Implementasi paraf
jam
1 Jumat, 21 Gangguan Monitor tanda-tanda vital AK
oktober 2017 pertukaran Memonitor kecepatan,
gas irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas pasien
Mencatat pergerakan
dada, catat
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan reaksi
otot supraclaviculas dan
interkosta
Memonitor suara
tambahan seperti ngorok
atau mengih
Memonitor pola nafas
(misalnya bradipneu,
takipneu, hiperfentilasi,
pernafsasan kusmaul,
pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi beot,
dan pola ataxic)
Memonitor saturasi
oxygen pada pasien yang
tersedia (seperti SAO2,
SVO2, SPO2) sesuai
dengan protokol yang
ada

21
Memasang sensor
pemantauan oksigen
noninfasif (misalnya
pasang alat pada jari,
hidung dan dahi) dengan
mengatur alarm pada
pasien beresiko tinggi
(misalnya pasien yang
obesitas, melaporkan
pernah mengalami apnea
saat tidur, mempunyai
riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap,
usia extrim) sesuai
dengan prosedur yang
ada.

2 Jumat/21 Intoleren Mempertimbangkan AK


oktober 2017 Aktivitas kemampuan klien
dalam berpartisipasi
melalui aktivitas
spesifik
Melakukan kolaborasi
dengan (ahli) terapis
fisik, okupasi dan
terapi rekreasional
dalam perencanaan
dan pemantauan
program aktivitas,
jika memang
diperlukan

22
Mempertimbangkan
komitmen klien untuk
meningkatkan
frekuensi dan jarak
aktifitas
Membantu klien
untuk mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya bekerja)
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai
Membantu klien
untuk memilih
aktivitas dan
pecapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial.

3 Jumat/21 Ketidaksei Melakukan kolaborasi AK


oktober 2017 mbangan dengan tim kesehatan
nutrisi: lain untuk
kurang dari mengembangkan
kebutuhan rencana perawatan
tubuh dengan melibatkan
klien dan orang-orang
terdekatnya dengan

23
tepat
Mengajarkan dan
dukung konsep nutrisi
yang baik dengan
klien(dan orang
terdekat klien dengan
tepat)
Mendorong klien
untuk mendiskusikan
makanan yang disukai
bersama dengan ahli
gizi
Mengembangkan
hubungan yang
mendukung dengan
klien
Memonitor tanda-
tanda fisiologis
(tanda-tanda vital,
elektrolit) jika
diperlukan
Melakukan timbang
berat badan klien
secara rutin ( pada
hari yang sama dan
setelah BAB/BAK)
Memonitor
intake/asupan dan
asupan cairan secara
tepat

24
Memonitor asupan
kalori makanan harian

3.6 Evaluasi
No Hari/Tangga Diagnosa Evaluasi Ket
. l
1. Senin, 23 Gangguan S : Ibu klien mengatakan AK
Oktober pertukaran gas bahwa, saat bernafas klien
2017. sudah terasa lebih lega atau
tidak susah lagi dalam
bernafas.
O : klien terlihat bernafas
dengan normal dan tidak
terlihat tersengal sengal
yaitu 30x/mnt, Saturasi
O2 klien ada pada batas
normal, Warna kebiruan yang
timbul pada tubuh mulai
berkurang
A :.Masalah gangguan
pertukaran gas teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

25
2. Senin, 23 Intoleransi S : Ibu klien mengatakan klien AK
oktober 2017 aktifitas sudah bisa beraktivitas
O : Klien tidak tampak lelah
dalam beraktivitas
A : Intoleren aktivitas teratasi
teratasi
P : Hentikan intervensi.

3 Jumat, 23 Gangguan nutrisi S : ibu klien mengatakan, AK


Oktober kurang dari nafsu makan klien mulai
2017 kebutuhan tubuh kembali bertambah.
O : Klien terlihat lebih
segar, porsi makan klien
sudah bertambah
A : tujuan intervensi tercapai
dengan nafsu makan klien
bertambah
P : lanjutkan intervensi
memonitor nutrisi pada klien

26
BAB 4. PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Dalam pemberian asuhan keperawatan pada anak dengan kelainan
jantung bawaan sianotik (Tetralogi Fallot) akan menentukan untuk kelansungan
hidup anak, mengingat masalah yang komplit yang dapat terjadi pada anak TOF
bahkan dapat menimbulkan kematian yang diakibatkan karena hipoksia, syok
maupun gagal.
Oleh karena itu perawat harus memiliki keterampilan, kompetensi, dan
pengetahuan yang luas tentang konsep dasar perjalanan penyakit TOF. Sehingga
dapat menentukan diagnosa yang tepat bagi anak yang mengalami tetralogi fallot,
yang akhirnya angka kesakitan dan kematian dapat ditekan.

1.2 Saran
Pemberian asuhan keperawatan harus dissesuaikan dengan respon dan
kondisi pasien, begitu pula dengan pasien TOF pada anak. Maka diharapkan bagi
seorang perawat untuk lebih memahami serta menambah pengetahuan lebih dalam
lagi akan perkembanagan penyakit TOF sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan yang sesuai dengan tahap perkembangan anak serta kebutuhan anak
yang belum terpenuhi

27
Daftar Pustaka

Gloria, M. Bulechek. Dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC).


Kidlington: Elsevier

Israr, A.Y., (2010). Tetralogi fallot (TOF). Diunduh pada tanggal 22 September
2017. Diunduh dari http://www.Files-of-DrsMed.tk.

Supit, Alice I., Kaunang. Erling D. (2012). Tetralogi fallot dan atresia pulmonal.
Diunduh pada tanggal 22 September 2017. Diunduh dari
https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:_uQxZEY1waEJ:
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/biomedik/article/download/1205/975
+&cd=8&hl=en&ct=clnk&gl=id
Sue. Moorhead. Dkk. 2013. Nursing Outcame Classification (NOC). Kidlington:
Elsevier

Samik Wahab, (1996). Kardiologi anak Nadas. Yogyakarta : Gadjah Mada


Ununiversity Press.

28