ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERPASANG VENTILATOR

Jl. Batang Agam, Bukittinggi 26136 BEHAVIOURAL PAIN SCALE /BPS

Telp. 0752-21185 (hunting)
Faks. 0752-34009 No. Dokumen Revisi Halaman
e-mail : ibnusina_bkt@yahoo.co.id
39/KEP/XII/2015 0 1/3
Tanggal terbit: Ditetapkan oleh:
STANDAR Direktur
PROSEDUR 04 Desember 2015
OPERASIONAL
dr. Hj. Zulfa, MARS
PENGERTIAN
Asesmen nyeri yang dilaksanakan pada pasien tidak sadar
dengan menggunakan intrumen Behavioural Pain Scale
TUJUAN
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Menentukan derajat/skala nyeri yang dialami oleh pasien
tidak sadar
2. Menentukan masalah keperawatan dan rencana
keperawatan yang berhubungan dengan nyeri pada pasien
tidak sadar
3. Menentukan derajad nyeri/skala nyeri sebagai dasar
apakah diperlukan kolaborasi dengan tim kesehatan
lainnya/dokter
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No. 124/SK-DIR-ISBT/XI/2015 tentang
kebijakan Penatalaksanaan Nyeri Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
Bukittinggi
PROSEDUR
1. Ucapkan salam, Assalamualaikum w.w
2. Perkenalkan diri dengan Lakukan salam terapeutik (senyum,
sapa, perkenalan diri) kepada pasien dan keluarga dan
pastikan identitas pasien yang akan di ukur skala nyeri
3. Observasi Parameter sesuaikan dengan elemen Skor Skala
Nyeri sesuai respon nyeri yang dimanifestasikan pasien
(Asesmen BPS Terlampir) :
1) Face ( wajah )
Tenang /Rileks ( Skor. 1 )
Mengerutkan alis ( Skor. 2 )
Kelopak mata tertutup ( Skor. 3 )
 Jl. Batang Agam, Bukittinggi 26136
Telp. 0752-21185 (hunting)
Faks. 0752-34009
e-mail : ibnusina_bkt@yahoo.co.id
UNIT TERKAIT
ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERPASANG VENTILATOR
BEHAVIOURAL PAIN SCALE /BPS
No. Dokumen Revisi Halaman
39/KEP/XII/2015 0 2/3
Meringis ( Skor. 4 )
2) Anggota Badan Sebelah Atas
Tidak ada pergerakan ( Skor 1 )
Sebagaian ditekuk ( Skor. 2 )
Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari ( Skor. 3 )
3) Ventilasi
Pergerakan dapat ditoleransi ( Skor. 1 )
Batuk dengan pergerakan ( Skor. 2 )
Melawan ventilator ( Skor. 3 )
Tidak dapat mengontrol ventilasi ( Skor. 4 )
4. Totalkan jumlah Skor untuk semua elemen parameter nyeri
yang dimanifestasikan pasien.
5. Total jumlah skor dijadikan kategori nyeri pasien tidak sadar
sebagai berikut :
Kategori Nyeri :
0 Relaksasi dan nyaman
1 - 3 nyeri ringan
4 - 6 nyeri sedang
7 10 Nyeri hebat
4. Intervensi untuk masing-masing kategori nyeri adalah :
Nyeri ringan tidak ada intervensi
Nyeri ringan sampai sedang intervensi tanpa obat
dievaluasi selam 30 menit.
Nyeri hebat intervensi anelgesik dengan kolaborasi
dengan dokter
5. Dokumentasikan skala nyeri fada format asesmen nyeri pada
status pasien
6. Laksanakan terminasi dengan pasien dan keluarga
Unit Rawat Inap ICU
 ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERPASANG VENTILATOR
Jl. Batang Agam, Bukittinggi 26136 BEHAVIOURAL PAIN SCALE /BPS
Telp. 0752-21185 (hunting)
Faks. 0752-34009
e-mail : ibnusina_bkt@yahoo.co.id
No. Dokumen Revisi Halaman
39/KEP/XII/2015 0 3/3
PARAMETER SKOR SKOR
NO PASIEN
Face ( wajah )
1. Tenang /Rileks 1
Mengerutkan alis 2
Kelopak mata tertutup 3
Meringis 4
Anggota Badab Sebelah Atas
2 Tidak ada pergerakan 1
Sebagaian ditekuk 2
Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari- 3
jari
Ventilasi
3. Pergerakan dapat ditoleransi 1
Batuk dengan pergerakan 2
Melawan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol ventilasi 4
Total

KETERANGAN :
0 = No Pain
1 3 = Mild Pain
4-6 = Moderat Pain
6 = Uncontrol Pain