Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM --------------------------- RUMAH SAKIT UMUM -------------------------- RUMAH SAKIT UMUM ------------------------

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT
Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................

Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : ............................. Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : ............................. Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .............................. Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .............................. Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................

TB/BB : ..................................... Apoteker : .............................. TB/BB : ..................................... Apoteker : .............................. TB/BB : ..................................... Apoteker : ..............................

TELAAH RESEP TELAAH RESEP TELAAH RESEP


Paraf Paraf Paraf
Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut
Petugas Petugas Petugas
Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan
Resep Resep Resep
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Administrasi Resep Administrasi Resep Administrasi Resep
Kesesuaian Kesesuaian Kesesuaian
persyaratan persyaratan persyaratan
farmasetis farmasetis farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis : Kesesuaian persyaratan klinis : Kesesuaian persyaratan klinis :
Tepat pasien Tepat pasien Tepat pasien
Tepat Obat Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Rute Tepat Rute Tepat Rute
Tepat Waktu Tepat Waktu Tepat Waktu
Duplikasi Duplikasi Duplikasi
Alergi Alergi Alergi
Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat
Berat Badan Berat Badan Berat Badan
(pasien anak) (pasien anak) (pasien anak)
Tinggi Badan Tinggi Badan Tinggi Badan
(Kemoterapi) (Kemoterapi) (Kemoterapi)
Kontraindikasi Kontraindikasi Kontraindikasi
Lainnya Lainnya Lainnya

TELAAH OBAT TELAAH OBAT TELAAH OBAT


Paraf Paraf Paraf
Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut
Petugas Petugas Petugas
Nama Obat dengan Nama Obat dengan Nama Obat dengan
Resep Resep Resep
Jumlah/Dosis Obat Jumlah/Dosis Obat Jumlah/Dosis Obat
dengan Resep dengan Resep dengan Resep
Rute Pemberian Obat Rute Pemberian Obat Rute Pemberian Obat
dengan Resep dengan Resep dengan Resep
Waktu & Frekuensi Waktu & Frekuensi Waktu & Frekuensi
Pemberian dg Resep Pemberian dg Resep Pemberian dg Resep