Anda di halaman 1dari 4

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Kampus FK UnsriMadang, Jl. Moh. Ali Komplek RSMH Palembang30126
Zona F KampusUnsriIndralayaJl. RayaPrabumulih KM 35 Indralaya OI 30662
Email: amsaunsri@gmail.com Telp: +628 12 7886 8919

FORM PEMESANAN KAOS PESERTA

Asal Universitas :
No hp / ID Line :

Harga : Rp. 85.000


Kaos Lengan Panjang, Xl, Xxl : + 5.000
Size :
Size chart

UKURAN
SIZE
PANJANG LEBAR
S 67 cm 45 cm
M 70 cm 47 cm
L 72 cm 49 cm
XL 74 cm 52 cm
XXL 76 cm 56 cm
XXXL 80 cm 60 cm

Oleh-Oleh :

Contact Person :
Iqlima Farah ZPI : +628 12 8724 8701_ID Line : iqlimafarah
Nadiya Auliesa : +628 12 8612 8255_ID Line : nadliesa
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Kampus FK UnsriMadang, Jl. Moh. Ali Komplek RSMH Palembang30126
Zona F KampusUnsriIndralayaJl. RayaPrabumulih KM 35 Indralaya OI 30662
Email: amsaunsri@gmail.com Telp: +628 12 7886 8919

1. Pempek

2. Kemplang

Contact Person :
Iqlima Farah ZPI : +628 12 8724 8701_ID Line : iqlimafarah
Nadiya Auliesa : +628 12 8612 8255_ID Line : nadliesa
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Kampus FK UnsriMadang, Jl. Moh. Ali Komplek RSMH Palembang30126
Zona F KampusUnsriIndralayaJl. RayaPrabumulih KM 35 Indralaya OI 30662
Email: amsaunsri@gmail.com Telp: +628 12 7886 8919

3. Kerupuk

Berapa buah :

Pemesanan kaos Rakernas AMSA-Indonesia 2016 ini:


1. Bersifat OPSIONAL (tidak harus membeli) kepada seluruh peserta.
2. Peserta boleh membeli lebih dari satu kaos.
3. Pembayaran oleh-oleh dilakukan terpisah dari pembayaran registrasi peserta
Rakernas AMSA-Indonesia 2016 dan dilakukan individual per universitas.

Pembayaran
BCA 8530528988
a/n Jesslyn Juanti
Konfirmasi pembayaran :
ID Line : diannatalia05

Data Pemesan Per Universitas

Contact Person :
Iqlima Farah ZPI : +628 12 8724 8701_ID Line : iqlimafarah
Nadiya Auliesa : +628 12 8612 8255_ID Line : nadliesa
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Kampus FK UnsriMadang, Jl. Moh. Ali Komplek RSMH Palembang30126
Zona F KampusUnsriIndralayaJl. RayaPrabumulih KM 35 Indralaya OI 30662
Email: amsaunsri@gmail.com Telp: +628 12 7886 8919

NO. NAMA UKURAN LENGAN OLEH-OLEH


PANJANG/PENDEK

Contact Person :
Iqlima Farah ZPI : +628 12 8724 8701_ID Line : iqlimafarah
Nadiya Auliesa : +628 12 8612 8255_ID Line : nadliesa