SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ASEP ENDIN IJUDIN GOJALI

Tempat, Tgl Lahir : Sukabumi, 12-12-1971
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat : Kp. Talaga Rt..Rw..Desa..
Kec. Takokak Kab. Cianjur.

Yang disebut pihak ke I Penabrak motor di tanggeung, selanjutnya

Nama : RIDWAN
Tempat, Tgl Lahir : Cianjur, 04-04-1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat : Kp. Ciadeg Rt 05 Rw 02 Desa Pagelaran Kec. Pagelaran Kab. Cianjur.

Yang disebut pihak ke II korban tabrakan di tanggeung.

Bahwa pihak ke I dan pihak ke II telah mengadakan musyawarah dan pihak ke II sebagai korban tidak
akan menuntut secara hukum, dalam kesepakatan tersebut pihak ke I sanggup untuk membiayai korban
hingga sehat dan sanggup untuk memberikan biaya hidup dalam per hari Rp. 150.000 dan pihak ke I
sanggup untuk memperbaiki sepeda motor korban yang ditabrak oleh pihak ke I. Maka pihak ke II
menerima kesepakatan ini semasa tidak mengingkari janji dan bilamana pihak ke I ingkar janji yang telah
disepakati maka pihak ke II membatalkan musyawarah akan di ubah mejadi tuntutan hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat atas kesepakatan bersama, tanpa ada unsur paksaan
dari pihak lain.

Tanggeung 02 Juli 2017

Yang membuat pernyataan

Pihak ke II Pihak ke I
Keluarga Korban Pelaku Penabrak

(RIDWAN) (ASEP ENDIN IJUDIN GOJALI)

SAKSI PIHAK KE II SAKSI PIHAK KE I

1. DUDANG BIMA (________________) 3. ... (______________)

2. IYUS (________________) 4. ... (______________)