KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TOLITOLI

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI DONDO
Jalan Lumba-Lumba No. 157 B Tinabogan Kec. Dondo
No. HP 085242962164; Email : mtsndondo@kemenag.go.id ; Kode Pos 94552

SURAT KETERANGAN/PEMBERITAHUAN/ IZIN

NOMOR : /Mts.22.02.23/KP.01.2/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. SUKARDI
Nip : 196803121993021001
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini mohon izin/memberitahukan bahwa pada :
Hari :
Tanggal : ...
Tidak hadir
Terlambat masuk kerja
Pulang sebelum waktunya
Tidak berada ditempat tugas
Tidak mengisi daftar hadir
Untuk keperluan ...dari pukul..sampai
dengan pukul .
Demikian keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

. .,....................2016
Kepala MTs. N Dondo Pegawai ybs

Drs. Sukardi .
Nip. 19680312 199302 1 001 NIP.

Mengetahui;
Kepala MTs. Negeri Dondo

Drs. Sukardi
Nip. 1968031 199302 1 001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TOLITOLI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI DONDO
Jalan Lumba-Lumba No. 157 B Tinabogan Kec. Dondo
No. HP 085242962164; Email : mtsndondo@kemenag.go.id ; Kode Pos 94552

SURAT KETERANGAN TIDAK BERADA DI TEMPAT TUGAS

NOMOR : /Mts.22.02.23/KP.01.2/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. SUKARDI

Nip : 196803121993021001
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Madrasah

Selaku atasan langsung dari pegawai :

Nama : ..
Nip. : ..
Pangkat/Gol : ..
Jabatan : ..

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ., Tanggal ., Pukul

s/d , tidak berada ditempat tugas tanpa keterangan/pemberitahuan.
Demikian keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagai pengurangan penghitungan
tunjangan kinerja pegawai yang bersangkutan.

Mengetahui,
Atasan Langsung Pimpinan atasan Langsung
Drs. Sukardi Drs. Sukardi
Nip. 19680312 199302 1 001 Nip. 19680312 199302 1 001
 SURAT PERMOHONAN
IZIN/PEMBERITAHUAN

DLINGKUNGAN MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI DONDO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa hari tanggal ..saya tidak hadir/terlambat

masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak mengisi daftar hadir

karena

Tinabogan,
..2015

PEMOHON

..
NIP.