Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN V

PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013


TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT
NEGARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /Diskes/2017
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gadang Hanyar
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Hj. Yenny Roosifah/NIP.19790717 200903 2 005
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan Penata Tk.1 / III D

b. Jabatan / Instansi Dokter/Puskesmas Gadang Hanyar

c. Tingkat Perjalanan Dinas


4 Maksud mengadakan perjalanan Puskesmas Keliling

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puksesmas Gadang Hanyar

b. Tempat tujuan Jl. Pekapuran A RT.10 Kel. Sungai Baru

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari kerja


b. Tanggal berangkat 2 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali 2 Februari 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran APBD Kota Banjarmasin (JKN) TA.2017
a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
b. Akun
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 2 Februari 2017

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

drg. Juvita Florensia Susilo


NIP.19680218 199402 2 001
Berangkat dari : Puskesmas
Ke : Jl. Pekapuran A RT.10
Pada Tanggal : 2 Februari 2017

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

drg. Juvita Florensia Susilo


NIP.19680218 199402 2 001
I. Tiba Di : Jl. Pekapuran A RT.10 Berangkat dari : Puskesmas Gadang Hanyar
Pada tanggal : 2 Februari 2017 Ke : Jl. Pekapuran A RT.10
Pada tanggal : 2 Februari 2017

II. Tiba Di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba Di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di: Puskesmas Gadang Hanyar Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 2 Februari 2017 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Juvita Florensia Susilo drg. Juvita Florensia Susilo


NIP.19680218 199402 2 001 NIP.19680218 199402 2 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013
TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT
NEGARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /Diskes/2017
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gadang Hanyar
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan H. Dwi Sepnanto, SKM/NIP.19660615 198511 1 001
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan Penata / III C

b. Jabatan / Instansi Perawat Penyelia/Puskesmas Gadang Hanyar

c. Tingkat Perjalanan Dinas


4 Maksud mengadakan perjalanan Puskesmas Keliling

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puksesmas Gadang Hanyar

b. Tempat tujuan Jl. Pekapuran A RT.10

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari kerja


b. Tanggal berangkat 2 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali 2 Februari 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran APBD Kota Banjarmasin (JKN) TA.2017
a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
b. Akun
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 2 Februari 2017

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

drg. Juvita Florensia Susilo


NIP.19680218 199402 2 001
Berangkat dari : Puskesmas
Ke : Jl. Pekapuran A RT.10
Pada Tanggal : 2 Februari 2017

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

drg. Juvita Florensia Susilo


NIP.19680218 199402 2 001
I. Tiba Di : Jl. Pekapuran A RT.10 Berangkat dari : Puskesmas Gadang Hanyar
Pada tanggal : 2 Februari 2017 Ke : Jl. Pekapuran A RT.10
Pada tanggal : 2 Februari 2017

II. Tiba Di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba Di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di: Puskesmas Gadang Hanyar Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 2 Februari 2017 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Juvita Florensia Susilo drg. Juvita Florensia Susilo


NIP.19680218 199402 2 001 NIP.19680218 199402 2 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO.13 TAHUN 2013
TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT
NEGARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /Diskes/2017
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gadang Hanyar
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Lisda Yuliana, AMKG/NIP.19740707 199603 2 003
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan Penata Tk.1 / III C

b. Jabatan / Instansi Perawat Gigi Penyelia/Puskesmas Gadang Hanyar

c. Tingkat Perjalanan Dinas


4 Maksud mengadakan perjalanan Puskesmas Keliling

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puksesmas Gadang Hanyar

b. Tempat tujuan Jl. Pekapuran A RT.10

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari kerja


b. Tanggal berangkat 2 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali 2 Februari 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran APBD Kota Banjarmasin (JKN) TA.2017
a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
b. Akun
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 2 Februari 2017

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

drg. Juvita Florensia Susilo


NIP.19680218 199402 2 001
Berangkat dari : Puskesmas
Ke : Jl. Pekapuran A RT.10
Pada Tanggal : 2 Februari 2017

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

drg. Juvita Florensia Susilo


NIP.19680218 199402 2 001
I. Tiba Di : Jl. Pekapuran A RT.10 Berangkat dari : Puskesmas Gadang Hanyar
Pada tanggal : 2 Februari 2017 Ke : Jl. Pekapuran A RT.10
Pada tanggal : 2 Februari 2017

II. Tiba Di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba Di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di: Puskesmas Gadang Hanyar Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 2 Februari 2017 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Juvita Florensia Susilo drg. Juvita Florensia Susilo


NIP.19680218 199402 2 001 NIP.19680218 199402 2 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalana dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.