Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR CHECKLIST KENDARAAN INVENTARIS

Driver Oleh : No. Plat Mobil :


Tanggal Terima : Tahun / Warna :
Merek / Type Kendaraan : No. Mesin :
Kondisi Kendaraan : No. Rangka :

TIDAK ADA

TIDAK ADA
RUSAK

RUSAK
No.

BAIK

BAIK
ADA

ADA
PERLENGKAPAN KETERANGAN No. FUNGSI

1 STNK 36 LIST STICKER


2 KIR 37 KASET
3 IZIN TRAYEK 38 CD PLAYER
4 BUKU SERVICE 39 TISSUE
5 BUKU PETUNJUK PEMAKAIAN 40 LOGO
6 DOP RODA BESAR 41 SWITCH KOMBINASI
7 DOP RODA KECIL 42 LAMPU DASBOARD
8 COVER BAN 43 LAMPU PLAFON
9 BAN SEREP 44 LAMPU BACA
10 KONDISI BAN DEPAN 45 LAMPU JAUH
11 KONDISI BAN BELAKANG 46 LAMPU DEKAT
12 KARPET LANTAI 47 LAMPU KECIL/KOTA
13 KARPET RODA 48 LAMPU MUNDUR
14 KARPET BAGASI 49 LAMPU REM
15 KUNCI RODA 50 LAMPU KABUT
16 KUNCI PAS 51 LAMPU KUNING
17 KUNCI RING 52 LAMPU SEIN
18 KUNCI INGGRIS 53 POWER WINDOW
19 KUNCI BUSI 54 MANUAL / MATIC
20 OBENG 55 CENTRAL LOCK
21 TANG 56 RADIO TAPE
22 DONGKRAK 57 SPEAKER
23 STANG DONGKRAK 58 AMPLIFIER + POWER
24 SEGITIGA PENGAMAN 59 JAM
25 ANTENA LUAR 60 AC / WATER
26 ANTENA DALAM 61 LAP CHAMOIS
27 SPION LUAR 62 WIPER
28 SPION DALAM 63 KLAKSON
29 TUTUP BENSIN 64 ALARM
30 KARET BUMPER 65 LIGHTER
31 LIST BODY 66 PAYUNG
32 KUPING BUMPER 67 REMOTE
33 KARTU ASURANSI 68 LIGHTER
34 KARTU SERVICE OLI 69 TEMPAT SAMPAH
35 ALAT BERSIH MOBIL 70 PENGHARUM
36 LAMPU ROTARY 71 AIR MINERAL
37 BENDERA 72 PENUTUP KACA
38 SAFETY BELT 73 TRACK BELT
39 OBAT P3K 74 JUMPER AKI
Dicheck Oleh, Diterima Oleh, Diketahui Oleh,

. .
Tgl: Tgl: Tgl:
CKLIST KENDARAAN INVENTARIS

KETERANGAN
Diketahui Oleh,

.
Tgl:
FORMULIR CHECKLIST KENDARAAN INVENTARIS
Driver Oleh : No. Plat Mobil :
Tanggal : Tahun / Warna :
Merek / Type Kendaraan : No. Mesin :
Kondisi Kendaraan : No. Rangka :

Mg-I Mg-III Mg-I Mg-III

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)


BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)
No. PERLENGKAPAN KETERANGAN No. FUNGSI

1 STNK 35 LIST STICKER


2 KIR 36 SAFETY BELT
3 IZIN TRAYEK 37 CD PLAYER
4 BUKU SERVICE 38 TISSUE
5 BUKU PETUNJUK PEMAKAIAN 39 LOGO
6 DOP RODA BESAR 40 SWITCH KOMBINASI
7 DOP RODA KECIL 41 LAMPU DASBOARD
8 COVER BAN 42 LAMPU PLAFON
9 BAN SEREP 43 LAMPU BACA
10 KONDISI BAN DEPAN 44 LAMPU JAUH
11 KONDISI BAN BELAKANG 45 LAMPU DEKAT
12 KARPET LANTAI 46 LAMPU KECIL/KOTA
13 KARPET RODA 47 LAMPU MUNDUR
14 KARPET BAGASI 48 LAMPU REM
15 KUNCI RODA 49 LAMPU KABUT
16 KUNCI PAS 50 LAMPU KUNING
17 KUNCI RING 51 LAMPU SEIN
18 KUNCI INGGRIS 52 POWER WINDOW
19 KUNCI BUSI 53 MANUAL
20 PENUTUP KACA 54 CENTRAL LOCK
21 TRACK BELT 55 RADIO TAPE
22 DONGKRAK 56 SPEAKER
23 STANG DONGKRAK 57 AMPLIFIER + POWER
24 LAP CHAMOIS 58 LIGHTER
25 WIPER 59 AC / WATER
26 KLAKSON 60 REMOTE
27 SPION LUAR 61 LIGHTER
28 SPION DALAM 62 TEMPAT SAMPAH
29 TUTUP BENSIN 63 PENGHARUM
30 KARET BUMPER 64 AIR MINERAL
31 LIST BODY 65 ALAT BERSIH MOBIL
32 KUPING BUMPER 66 LAMPU ROTARY
33 KARTU ASURANSI 67 OBAT P3K
34 KARTU SERVICE OLI 68 ALARM

Dicheck Oleh, Diterima Oleh, Diketahui Oleh,

. .
Tgl: Tgl: Tgl:
KETERANGAN

Diketahui Oleh,

.
Tgl: