a

Dari unit :pindah ke..Tanggal

Alas an masuk / pindah ruang /unit**:..(IPI menggunakan skal prioritas )
Dokter yang merawat :
Dokter konsultan :
Keadaan umum : Tampak sakit rngan/sadang/berat,kesadaran..
Observasi terakhir, jamWIB T :..mmhg S : C N :x/mnt P :..x/mnt
Skala nyeri : .( NPS, FLACCS/WONGBakerFase/Nameric Scale)**
Keseimbangan cairan cairan masuk :..cc ( intake terakhir pkl :.)
Cairan keluar :..cc ( intake terakhir pkl :.)
Alat medic yang dipakai ,infuse tanggal: ..kateter :
NGT/NSV tanggal : ..O2 :
Restrain :.Riwayat alergi :..
E TT tanggal :
Aktifitas : Mandiri / Dibantu / perlu pengawasan
Alat bantu yang digunakan :
Diit : .
Terpi yang digunakan
Obat obatan oral : Injeksi
..
..
..
Pemeriksaan diagnostic atau tindakan medis yang sudah diakukan :
Pemeriksaan diagnostic atau tindakan medis yang belum ada hasiltanggal
Pemeriksaan diagnostic atau tindakan medis yang diakukan :
Persiapan :
Sudah /belum mendapatkan sakremanpermandian /orang sakit tanggal ; ..
Laporan biaya perawatan sudah / belumdibuatkan sampai tanggal :.

Pindah atas permintaan, Nama : ..Tanda Tangan :.

Petugas yang menerima Petugas yang menyerahkan Petugas Screning

() () ()

** caret yang tidak perlu

Beri tanda garis lurus mendatar ( - ) bila tidak dilakukan

 KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTIUNITAS PELAYANAN

RUMAH SAKIT MARDIWALUYO BLITAR

1. Skinning atau triese

a. Melaksanakan skrining atau triase pasien yang disesuaikan dengan kebutuhan masalah kesehatan pasien untuk
dapat melanjutkan pelayanan kesehatan.

b. Skrening dilaksanakan melalui criteria triase, evaluasi visual atau pemngamatan, pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan fisik, psikologis, pemeriksaan penunjang ( laboratoriumdan radiologi ) untuk menentukan masalah
kesehatan sesuai sumber daya rumah sakit sehingga dapat melanjutkan pelayanan yang dibutuhkan.

c. Skrening dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit RSD mardi Waluyo Blitardi kerjaka
oleh dokter jaga Instalasi gawat darurat ( UGD ) Skrening pasien dipoliklinik dilakukan oleh dokter poliklinik,
sedangkan pasien yang membawa surat pengantar dari dokter, Skrening dilakukan oleh casse manager atau
perawat terlatih.

d. Setiap pasien yangdilakukan Skrening atau trise akan diputuskan untuk ditetapkan pulang atau dirujuk.

e. Hasil Skrening untuk rawat inap perlu dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang berdasarkan Panduan Praktek
kliniksesuai kebutuhan penderita sehingga dapat ditentukan jenis pelayanan ( preventif, kuratif, rehabilitative
dan paliatif )

2. Tranfer atau pemindahan dalam Rumah Sakit :

a. Teranfer atau rujukan antar unit dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien

b. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.

3. Transfer atau pemindahan diluar rumah sakit

a. Melaksanalkan sisem rujukan bagi pasien yang perlu dirujuk karena :

1. Pengobatan atau tindakan tertentu yang tidak dapat dilakukan

2. Ruangan tidak tersedia /penuh

3. Permintaan otopsi ( kasus polisi )

4. Alat penunjang medis tidak dimiliki atau sedang dipakai atau sedang rusak.

5. Tidak memiliki tenaga ahli / professional.

6. Keinginan pasien atau keluarga .

b. Resume pasien yang dirujuk dicatat pada lembar rujukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP ) /
dokter yang mencakup kondisi klinis pasien, pemeriksaan dan pengobatan yang telah diberikan dan kebutuhan
layanan yang dibutuhkan.

c. ..

4. ..

5.

6. Melakukan .pemulangan pasien serta mempunyai hubungan kontiunitas perawatan ..setaleh

pasien di pulangkan

7. Tata cara dan criteria rujuk dan memulangkan pasien dengan mengembangkanmekanisme pada daftar criteria untuk
mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis.

8. Pada kasus emergency, diutamakan pelayanan kegfawatan pada pasien dilanjutkan dengan pelayanan adminitratif
dan persetujuan untuk pelayanan lanjutan yang akan dibrikan

9.
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI WALUYO KOTA BLITAR

NOMOR :2694 -6 /PER- DIR/ RSMW /X/2011

TENTANG

KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTUINITAS PELAYANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT MW BLITAR

Menimbang 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit MW , diperlukansuatu proses
pelayanan yanh professional
2. bahwa untuk melancarkan tugas dan pelayanan di Rumah Sakit MW dipandang perlu untuk membuat
kebijakan Akses ke pelayanan da kontiunitas Pelayanan
3. bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan Peraturan Direktur tentang Kebijakan
Akses ke Pelayanan dan kontiunitas Pelayanan Rumah Sakit MW
Mengingat 1. Undang Undang N0 13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia
2. Undang Undang N0 23 tahun 2002 tentang perlindungan anak.
3. Undang Undang N0 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
4. Undang Undang N0 44 tahun2009 tentang rumah sakit
5. Undang Undang N0 36 tahun 2009 tentang Keshatan
6. Peraturan Pemerintah No 32 tahun1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran .
8. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang RekamMedik.
9. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
10. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 29/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensif Care Unit ( ICU ) di Rumah Sakit.
11. Surat Keputusan umah Sakit blitar No 189/IGD/Y- RSMW/VIII/2010 tentang Sruktur Organisasi dan
tata cara Kerja rumah Sakit MW Blitar.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

PASIEN DATANG

PERLU RESUSITASI
PASIEN DATANG PASIEN DATANG

PASIEN DATANG
 PENUNDAAN PELAYANAN TERHADAP PASIEN BARU
DI INSTALASI RAWAT INAP
KARENA DPJP BELUM DAPAT DIHUBUNGI
Nomor Dokumen Tanggal Halaman

STANDAR PROESDUR Tanggal DItetapkan Ditetapkan

OPERASIONAL Direktur

PENGETIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR 1.

Inastalasi terkait 1.
 PANDUAN VISITE PERTAMA DOKTER

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP )

PADA PASIEN TIDAK GAWAT TIDAK DARURAT

Nomor Dokumen Tanggal Halaman

STANDAR PROESDUR Tanggal DItetapkan Ditetapkan

OPERASIONAL Direktur

PENGERTIAN Dokter penanggung jawap pelayanan tidak dapat melakukan visite pertama dalam waktu 12
jam

Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk mengurangi kecemasan dan tidak kepuasan
TUJUAN pasien /keluarga pada masa awal rawat inap
KEBIJAKAN Rumah Sakir mempunyai kewajiban untuk member informasi kepada pasien apablila dalam
proses pelayanan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan dan memberikan informasi
penyelesaiannya sesuai dengan peraturan direktur No tentang
kebijakan Pelayanan Rumah sakit Mardi Waluyo

PROSEDUR 1. Pasien baru IGD diputuskan untuk rawat inap

2. Dokter / perawat IGD menghubungi DPJP, melaporkan kondisi pasien dan minta
advisnya, serta menanyakan kapan kira kira DPJP visite

3. Dokter / perawat IGD membertahu pasien / keluarga kapan kira kira DPJP bias visite

4. Dokter / perawat IGD membertahu juga, bahwa walaupun DPJP belum dating, pasien
diberi pelayanan ( obat obatan dan pemeriksaan penunjang) serta diobservasi
diruangan oleh perawat ruangan dan dokter jaga

5. Jika keluarga tetap keberatan untuk menunggu, diberi alternative untuk ganti dokter

6. Dokumentasikan pemberian informasi dan edukasi terhadap keluarga pasien

tersebut di RM 15

Inastalasi terkait Instalasi Gawat darurat

 PENUNDAAN PELAYANAN TERHADAP PASIEN BARU
DI INSTALASI RAWAT INAP
KARENA DPJP BELUM DAPAT DIHUBUNGI
Nomor Dokumen Tanggal Halaman

STANDAR PROESDUR Tanggal DItetapkan Ditetapkan

OPERASIONAL Direktur

PENGERTIAN Penundaan pelayanan pada pasien baru yang dirawat inap baik melalui IGD / Poliklinik, oleh
sebab DPJP tidak bidsa dihubungi dalam waktu 2 jam

Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk mengurangi kecemasan dan ketidak puasan
TUJUAN pasien / keluarga pasien pada masa awal rawat inap
KEBIJAKAN Rumah Sakir mempunyai kewajiban untuk member informasi kepada pasien apablila dalam
proses pelayanan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan dan memberikan informasi
penyelesaiannya sesuai dengan peraturan direktur No tentang
kebijakan Pelayanan Rumah sakit Mardi Waluyo

PROSEDUR 2. Pasien rawat inap secara langsung (tidak melalui IGD / Poliklinik ) setelah didaftar
oleh petugas TPP, diantar keruangan rawat inap oleh petugas TPP

3. Pasien diterima oleh perawayt rawat inap dilakukan serah terikma oleh petugas TPP
dan perawat rauang rawat inap

4. Perawat ruangan yang bersangkutan melakukan anamesa dan vital sign terhadap
pasien / keluarga

5. Perawat ruangan yang bersangkutan menghubungi DPJP untuk melaporkan kondisi

pasien dan meminta advisnya

6. Jika dalam weaktu 2 jam sejak pasien erawat inap, DPJP tidak dapat dihubungi,
perawat menyampaikan kepada pasien / keluarganya, dan member alternative
untuk sementara diperiksa dan diberi advis oleh dokter jaga

7. Dokumentasikan pemberian informasi dan edukasi terhadap keluarga pasien

tersebut di RM 15

Inastalasi terkait 2. Instalasi Gawat darurat

3. TPP
 PENUNDAAN VISITE DOKTER PERTAMA DOKTER
PENAGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP )
PADA PASIEN GAWAT DI IOGD
Nomor Dokumen Tanggal Halaman

STANDAR PROESDUR Tanggal DItetapkan Ditetapkan

OPERASIONAL Direktur

PENGETIAN Ddokter penanggung jawab pelayanan tidak dapat melakukan visite pertama dalam waktu 3
jam untuk pasien gawatb

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk mengurangi kecemasan dan ketidak puasan
pasien / keluarga pasien pada kondisi gawat darurat

KEBIJAKAN Rumah Sakir mempunyai kewajiban untuk member informasi kepada pasien apablila dalam
proses pelayanan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan dan memberikan
informasi penyelesaiannya sesuai dengan peraturan direktur No
tentang kebijakan Pelayanan Rumah sakit Mardi Waluyo

PROSEDUR 1. Pasien gawat di IGD segera diberi tindakan live saving.

2. Dokter / perawat segera menghubungi DPJP, melaporkan kondisi pasien dan

meminta advisnya.

3. DPJP memberitahu jika tidak bias segera dating dan memberitahu kapan kira
kira bias dating

4. Dokter/ perawat memyampaikan kepada keluarga pasien dan member

alternative ganti DPJP, jika keluarga pasien keberatan menunggu.

5. Jika keluga pasien keberatan meghendaki ganti DPJP , segera hubungi DPJP yang
baru, kemudian hubungi ulanh DPJP yang pertama , beritahu bahwa keluarga
ganti dokter

6. Dokumentasikan pemberian informasi dan edukasi terhadap keluarga pasien

tersebut di RM 15

Inastalasi terkait 1. Instalasi Gawat Darurat

 PENUNDAAN VISITE DOKTER PERTAMA DOKTER
PENAGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP )
PADA PASIEN TIDAK GAWAT DAN TIDAK DARURAT
Nomor Dokumen Tanggal Halaman

STANDAR PROESDUR Tanggal DItetapkan Ditetapkan

OPERASIONAL Direktur

PENGETIAN Ddokter penanggung jawab pelayanan tidak dapat melakukan visite pertama dalam waktu
12 jam untuk pasien tidak gawat tidak darurat

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk mengurangi kecemasan dan ketidak puasan
pasien / keluarga pasien pada kondisi gawat darurat

KEBIJAKAN Rumah Sakir mempunyai kewajiban untuk member informasi kepada pasien apablila dalam
proses pelayanan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan dan memberikan
informasi penyelesaiannya sesuai dengan peraturan direktur No
tentang kebijakan Pelayanan Rumah sakit Mardi Waluyo

PROSEDUR 1. Pasien baru di IGD diputuskan untuk rawat inap.

2. Dokter / perawat IGD segera menghubungi DPJP, melaporkan kondisi pasien dan
meminta advisnya serta menanyakan kapan kira kira DPJP visite.

3. Dokter / perawat IGD memberitahu pasien / keluarga kapan kira kira DPJP bias
visete

4. Dokter / perawat IGD memberitahu juga, bahwa walaupun DPJP belum dating ,
pasien tetap diberi pelayanan ( obat obatan dan pemeriksaan penunjang ) serta
diobservasi di ruangan oleh perawat ruangan dan dokter jaga

5. Jika keluarga tetap keberatan untuk menunggu, diberi alternative untuk ganti
dokter

6. Dokumentasikan pemberian informasi dan edukasi terhadap keluarga pasien

tersebut di RM 15

Inastalasi terkait 1. Instalasi Gawat Darurat