FORM ASESMEN PASIEN FISIOTERAPI

ASESMEN
Tanggal : Jam :
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Jenis Kelamin : Hobi :
Agama : Diagnosa Medis :
A. Anamnese Autoanamnese Heteroanamnes
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta
B. Pemeriksaan Fisik Kemampuan Fungsional
1. TD : mmHg 1.Tidur/Bed rest :
2. HR : x/mnt 2. Jalan Sendiri : ..
3. Suhu : .. C 3. Kursi Roda :
4. RR : x/mnt 4. Alat Bantu : .
5. Skor Nyeri 5. Prothese :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. Deformitas :
7. Resiko Jatuh : .
8. Dll :

ROM : MMT :

2. Pemeriksaan Khusus :

3. Data Penunjang :

C. Diagnosis Fisioterapi :
D. Program/Rencana Terapi:

E. Intervensi :
 Tanggal Intervensi Regio yang di intervensi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F. Evaluasi

Tanggal :.. Fisioterapis,

(
PI

Heteroanamnese
egio yang di intervensi

Fisioterapis,