Anda di halaman 1dari 3

PROSEDUR PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN / INFORMED CONSENT


Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSCB/UGD/RANAP/12/MEI/2016 0 1 dari 2
RS St. Carolus
Ditetapkan,
Borromeus Tanggal Terbit Direktur
Jl. HR Koroh KM 08 12 Mei 2016
Belo - Kupang

SPO dr. Herly Soedarmadji

Adalah suatu proses urutan agar tidak terjadi kesalahan pengisian formulir
pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran.
PENGERTIAN
1. Petugas dapat mengisi formulir pemberian informasi dan persetujuan
TUJUAN tindakan kedokteran.
2. Formulir dapat terisi dengan benar
Surat keputusan Direktur RS St Carolus Borromeus Kupang Nomor
KEBIJAKAN 185/RSCB/SK-DIR/MJ/I/2016 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
1. Nama diisi dengan nama lengkap pasien.
2. Tanggal lahir diisi dengan tanggal lahir pasien.
3. No RM diisi dengan nomor rekam medis pasien.
4. Bangsal diisi dengan ruangan perawatan pasien.
5. Nama, tanggal lahir, jenis kelamin, dan alamat pasien diisi sesuai
format menurut identitas pengisi formulir.
6. Menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap diisi
PROSEDUR hubungan pasien dan pengisi formulir.
7. Jika formulir diisi oleh pasien sendiri, bagian identitas pasien tidak
perlu diisi.
8. Jika formulir tidak diisi oleh pasien sendiri, bagian identitas pasien
diisi dengan lengkap sesuai format.
9. Hari, tanggal, bulan, dan tahun diisi kapan formulir diisi dan
ditandatangani.
10. Kolom tanda tangan diisi dengan lengkap.
PROSEDUR PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN / INFORMED CONSENT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

0 2 dari 2
RS St. Carolus RSCB/UGD/RANAP/12/MEI/2016
Borromeus
Jl. HR Koroh KM 08
Belo - Kupang

11. Dokter pelaksana tindakan diisi dengan nama lengkap dokter yang
akan melakukan tindakan kedokteran.
12. Pemberi informasi diisi dengan nama lengkap pemberi informasi.
13. Penerima informasi/pemberi persetujuan diisi dengan nama lengkap
pasien atau yang mewakili pasien dalam menerima penjelasan terkait
tindakan kedokteran.
14. Diagnosis diisi dengan diagnosis lengkap pasien
15. Dasar diagnosis diisi dengan gejala dan tanda penyakit yang
mendasari diagnosis pasien.
16. Tindakan kedokteran diisi dengan tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien untuk menegakkan diagnosis atau
mengobati.
17. Indikasi tindakan diisi dengan indikasi tindakan dilakukan terhadap
pasien.
18. Tata cara diisi dengan langkah-langkah tindakan kedokteran akan
dilakukan.
19. Tujuan diisi dengan tujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
20. Risiko diisi dengan kemungkinan-kemungkinan buruk yang dapat
terjadi sebelum, saat, dan sesudah dilakukan tindakan kedokteran.
21. Komplikasi diisi dengan komplikasi tindakan kedokteran,
22. Prognosis diisi dengan kemungkinan keberhasilan tindakan
kedokteran.
23. Alternatif dan Risiko diisi dengan alternatif pengobatan atau tindakan
selain yang direncanakan dokter dan kemungkinan yang terjadi bila
tindakan yang direncanakan tidak dilakukan.
24. Lain-lain diisi dengan hal-hal penting lain yang belum terdapat di
PROSEDUR PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN / INFORMED CONSENT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

0 3 dari 2
RS St. Carolus RSCB/UGD/RANAP/12/MEI/2016
Borromeus
Jl. HR Koroh KM 08
Belo - Kupang

kolom atasnya.
25. Pemberi dan penerima informed consent menandatangani pernyataan
bila sudah memberi dan diberi infomasi yang jelas.
Unit Rawat Jalan
Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT Unit Gawat Darurat
Unit Kamar Operasi