BAB I

PENDAHULUAN

Prevalensi kejadian kehamilan ganda di dunia sebenarnya belum diketahui.

Menurut WHO kehamilan ganda yang dapat bertahan hidup pada masa kehamilan

tanpa menjalani pembedahan sebanyak 40-60% dan 20-25% menjalani

pembedahan dan pengobatan. Antara tahun 1980 dan 2005, angka bayi kembar dua

meningkat dari 18,9 menjadi 32,1 tiap 1.000 kelahiran hidup. Dalam periode waktu

yang sama, jumlah lahir hidup dari persalinan kembar dua meningkat hampir 50%

dan jumlah kelahiran multi janin lebih dari dua meningkat lebih dari 400% (Martin

dkk,2009).

Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan

dengan prematuritas, pertumbuhan janin terlambat, malformasi janin dan sindroma

twin-twin transfusi. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil

kembar lebih besar dibandingkan hamil tunggal dan peningkatan jumlah kembar

disebabkan meningkatnya penggunaan obat-obat pemicu ovulasi (CDCP,2002).

Bayi kembar dua dapat membawa resiko perinatal yang lebih tinggi akibat

dari presentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi

atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau

periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi

aortocaval. Beberapa komplikasi pada kehamilan kembar dapat berkurang atau

dicegah bila kehamilan dapat didiagnosa lebih awal (ACOG,2004.)

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KEHAMILAN GANDA (GEMELLI)

2.1.1 Definisi
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan
sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum kemudian dilanjutkan
dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu
40 minggu atau 9 bulan menurut kalender Internasional (Wiknjosatro, 2007).
Kehamilan Ganda atau Kembar ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih
(Mochtar R, 2007).

Gambar 1. Kehamilan kembar (gemelli)

2.1.2 Epidemiologi
Sejak ditemukannya obat obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan
laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar cenderung
meningkat (UNC Health Care Center For Maternal and Infant Health, 2006).
Insidensi dari kehamilan kembar di United States of America (USA) meningkat
selama dekade terakhir ini. Ini dimungkinkan dengan semakin majunya tekhnologi
reproduksi seperti fertilisasi in-vitro (Zach T, 2016). Saat ini 3% dari kehamilan

2
adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya adalah gemelli. Angka kejadian
kembar monozigot di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan.
Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka
kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya.
Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara negara Afrika yaitu 10 40 per
1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7 10 per 1000 kehamilan, dan
terendah di Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan (Dera A dkk, 2007).

2.1.3 Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Hormon gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigotik. Faktor faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme
tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2
ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan
ditemukannya 2 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro
dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur telur yang diperoleh dapat dibuahi
lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga
rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu
telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya
ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi
setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan
terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk (Prawirohardjo S., 2010).
2.1.4 Faktor Risiko
Faktor faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf
atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :

3
1. Ras
Ras Afrika Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling
besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada
wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1
banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit.
Di Jepang angka kejadian angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium
minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian
penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai
kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40
tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan
kembar meningkatkan risiko hamil kembar.
4. Hereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu
jauh lebih penting daripada riwayat ayahnya. Dalam sebuah penelitian, White
dan Wyshak (1964) mendapatkan bahwa wanita yang merupakan kembar
dizigot melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1set per 58 kelahiran. Wanita
yang bukan kembar, tetapi suaminya merupakan kembar dizigot, melahirkan
bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Studi-studi genetik mulai
dapat mengungkapkan gen-gen yang meningkatkan angka pembentukan
kembar dizigot. Kontribusi varian-varian ini bagi insiden keseluruhan bayi
kembar mungkin tidak besar.

5. Faktor faktor lain

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic
gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan
ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan
menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang

4
 dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigotik. Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization
(IVF) dan teknik teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian
dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan
kembar yang tinggi.

2.1.5 Jenis Gemelli

1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau
disebut juga identik, homolog atau uniovuler. Kira kira sepertiga kehamilan
kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan (Nice,
2016). Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau bayangan cermin
dimana mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama.
Sidik jari dan telapak tangan sama atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu
bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah
motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira kira satu
pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta. Kadang kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak
dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta,
1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik,
kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat (Cunningham dkk, 2005).

5
 Gambar 2. Mekanisme Pembentukan Kembar Monozigotik

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan

pemisahan terjadi:
a. Pada 0-4 hari pasca pembuahan, hasil konsepsi dini dapat terbelah
(memisah) menjadi dua. Pemisahan pada tahap ini menciptakan dua korion
dan dua amnion (diamnion, dikorion). Plasenta mungkin terpisah atau
menyatu.
b. Pemisahan antara 4 dan 8 hari menyebabkan pembentukan blastokista
dengan dua embrioblas (masa sel dalam, inner cell mass) terpisah. Masing-
masing embrioblas akan membentuk amnion sendiri-sendiri didalam satu
korion yang digunakan bersama (diamnion, monokorion)

6
 c. Antara 8 dan 12 hari, terbentuk amnion dan rongga amnion diatas diskus
germinativum. Pemisahan mudigah menghasilkan dua mudigah dengan
satu amnion dan satu korion (monoamnion, monokorion)
d. Berbagai teori menjelaskan pembentukan kembar dempet. Satu
menjelaskan terjadinya pemisahan tidak sempurna satu mudigah menjadi
dua. Yang lain menjelaskan penyatuan bagian dari satu mudigah (dari
pasangan kembar monozigot) ke mudigah satunya.
Pada kembar monozigot dapat terjadi karena :
a. Hambatan pada tingkat segmentasi
b. Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
c. Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitif streak.

Gambar 3. Jenis kembar monozigot berhubungan dengan waktu terjadinya

faktor penghambat
Keterangan pada gambar 3 diatas: A. Hambatan pada tingkat segmentasi (2-4
hari); B. Hambatan pada tingkat blastula (4-7 hari); C. Hambatan setelah
amnion dibentuk tetapi sebelum primitive streak.

2. Kehamilan kembar dizigot

Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2
telur disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau

7
 berbeda, mereka berbeda seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar
dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang kadang 2
plasenta menjadi satu (Cunningham dkk, 2005; Prawirohardjo S., 2010).

Gambar 4. Plasenta Pada Kembar Dizigotik

Pada kembar dizigot, kedua telur berasal dari:

a. 1 ovarium dan dari 2 folikel de graff
b. Ovarium dan dari 1 folikel de graff
c. Ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri

Perbedaan ciri, sifat dan lain-lainnya antar kembar monozigotik dan zigotik
(satu telur dan dua telur):

3.Conjoined twins, superfekkundasi 2 superfetasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melngket
satu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada dengan dada),
abdominopagus (perlekatan antara kedua abdomen), kraniopagus (kedua kepala)
dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan
berhasil.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam
ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang
pendek.

8
2.1.6 Pertumbuhan Janin
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu
kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah
itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan
menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada
kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan
tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang
dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang
dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya
partus prematus (Prawirohardjo S., 2010; Cunningham dkk, 2005)
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat
berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu
dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada
dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan
demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta
yang lain serta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik
pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu
kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain (Prawirohardjo S., 2010)

Gambar 5. Akardius Asefalus

Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang
satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini,

9
setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang
menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan
berasal dari janin yang lain (Cunningham dkk, 2005). Pada kehamilan kembar
monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena
anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomali.
Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai
jantung serta sistem peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh pembuluh
darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu
pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus.
Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan
ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus
amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang
mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan
terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal
(Berghella dkk, 2001).

Gambar 6. Kembar Siam (Conjoined Twins)

Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion,

polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita

10
anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia. Bila segmentasi terhambat dan
baru terjadi primitive streak terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi),
maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet
(kembar siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000 persalinan.
Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu
torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%), iskiopagus (6%)
dan kraniopagus (12%). Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga
mengalami kelainan. Kadang kadang satu janin meninggal dan yang lainnya
tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau
masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap
semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus). Pada
persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga
menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang
menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna
putih, keras, fibrotik dan berbatas tegas (Prawirohardjo S., 2010; Cunningham dkk,
2005).

2.1.7 Letak dan Presentasi Janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin.
Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,
misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta
presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam
letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala
dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi
bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu (Prawirohardjo
S., 2010; Cunningham dkk, 2005).

11
 Gambar 7. Letak dan Presentasi Janin Kembar

2.1.8 Diagnosis
a. Gejala dan tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada
kehamilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antara lain:
tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit
punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan
bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan
kembar.

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-

tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
- Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
- Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan
oleh edema atau obesitas
- Polihidramnion
- Ballotement lebih dari satu fetus
- Banyak bagian kecil yang teraba

12
 - Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
- Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling tidak 8 denyut per menit.
- Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

b. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik
hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus
terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe
didapatkan pada trimester kedua.

Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional

hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehamilan
kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol
meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan
peningkatan serum alfa-fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak
dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan
kehamilan tunggal atau kembar (Cunningham dkk, 2005).

c. USG
Pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat
diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing masing
kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak
tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang
kedua. Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta
terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign
dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu. Pada
kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis
sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal membran < 2mm
(Cunningham dkk, 2005).

13
 d. Diagnosis Pasti
Diagnostis pasti kehamilan gemelli dapat ditegakkan apabila ditemukan,
antara lain:
1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong dan satu atau dua punggung
2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3. Sonogram pada trimester pertama
4. Roentgen foto abdomen

2.1.9 Diagnosis Banding

1. Polihidramnion
Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kadang
kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya
oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah
pada polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak.
2. Mola hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamilan (mioma uteri, tumor ovarium)

2.1.10 Komplikasi
1. Ibu
- Anemia
- Hipertensi
- Partus prematurus
- Atonia uteri
- Perdarahan pasca persalinan
2. Janin
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada
kehamilan kembar adalah:
- Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan
kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit

14
 (NICU). Sekitar 50% kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan
37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan
bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari
kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat badan lahir rendah
(Cunningham dkk, 2005; Umstad MP, 2016; Berghella dkk, 2001)

- Hyalin Membran Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua
kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal
yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD
didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan
kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang
menderita HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD
dibandingkan bayi pertama (Cunningham dkk, 2005)

- Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk
mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal dengan
berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri
dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy
6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada
kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada
kehamilan kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir atau depresi napas
perinatal paling tinggi (Cunningham dkk, 2005; Umstad MP, 2016)

- Infeksi Streptococcus group

Infeksi onset cepat Streptococcus group pada bayi lahir rendah adalah
5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal
dengan berat badan yang sama (Cunningham dkk, 2005).

- Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada janin

kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)

15
 Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung,
kadang-kadang amat komplek. Anastomosis pada plasenta
monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke
vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah
satu janin yang menderita. Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri
plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan
perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian
mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri
yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir
ke pembuluh pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian
bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan
perkembangan tubuh bagian atas (Umstad MP, 2016).

- Vanishing Twin Syndrome

Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara
semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai
aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada
kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish), dan
kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21 63%
konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua.
Kelainan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan
neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup
(Cunningham dkk, 2005).

- Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena
kembaran lainnya (resepien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi
anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resepien menjadi
polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang
bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat
perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus

16
 fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik resepien. Hal ini
kemungkinan di akibatkan oleh transfusi darah yang kaya
tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang
bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata
(Berghella dkk, 2001).

- Kembar Siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan kantung
amnion rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram
mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet.

- Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu
atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang
terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

2.1.11 Tatalaksana
1. Tatalaksana dalam kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan
terhadap pre-eklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia.
Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan
kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai
kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah
kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda tanda pre-eklampsia
dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.
Istirahat dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran
darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.
Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus
sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus

17
 prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat wanita
dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30 minggu untuk
menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak
diketahui dengan pasti. Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada
kehamilan kembar karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan
volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak
3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk
memberikan asam folat sebagai tambahan. Pemakaian korset sering
meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan mengandung
banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih
sedikit (Prawirohardjo S, 2010).

2. Tatalaksana dalam persalinan

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,
dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,
janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat
dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian
dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika
pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per
abdominam (Cunningham dkk, 2005).

3. Induksi Persalinan
Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat.
Keadaan seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan
atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh
karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan
merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan
memenuhi syarat-syarat induksi.

4. Proses Persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang.
Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka

18
pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan
untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang,
selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk
menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan
tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk
dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan
lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur,
terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan
obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.
Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak
berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin
dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak
kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria pada
kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang,
prolaps funikuli, dan plasenta previa.

Gambar 8. Interlocking pada persalinan gamelli

19
 Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas.
Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang
belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan
janin yang lain lahir lebih dulu. Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah
interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam
presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher
dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah
dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi
fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin intravena. Kala IV
diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat
diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.

5. Interval Kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai
15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari
5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat
menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30
menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena
berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta
sebelum bayi II dilahirkan.
6. Indikasi Sectio Ceasarea
Hanya pada keadaan seperti janin pertama letak lintang, janin kedua
jauh lebih besar dari yang pertama dan dalam posisi sungsang, terjadinya
prolapse tali pusat, plasenta previa, terjadinya interlocking pada letak janin
69, anak pertama letak sunggsang dan anak kedua letak kepala, atau
disfungsi uterus hipotonik, atau pada hipertensi kronis dan gawat janin.

20
2.1.12 Prognosis
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada
kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan
eklampsia, operasi obstetrik dan perdarahan postpartum. Kematian perinatal
anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas
merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-eklampsia
dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi
perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih
sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih
banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak
pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar
daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan
tali pusat antara janin pertama dan kedua (Prawirohardjo S, 2010).

21
 BAB IV

KESIMPULAN

1. Kehamilan ganda (gemelli) ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

2. Kehamilan kembar terdiri atas kembar dizigotik (2/3 dari kehamilan

kembar) dan kembar monozigot (1/3 kehamilan kembar).

3. Untuk mengetahui diagnosis secar pasti harus dilakukan anamnesa yang

cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu USG.

4. Komplikasi yang terjadi pada kehamilan kembar pada ibu antara lain

anemia, hipertensi, partus prematurus, atonia uteri dan perdaraha post

partum.

5. Komplikasi pada janin pada kehamilan kembar yaitu Hyaline Membrane

Disease (HMD), asfksia atau depresi nafas perinatal, cerebral palsy,

kelainan kongenital/akardia/TRAP (twin reverse aterial perfusion),

Vanishing Twin Syndrome (VTS), Twin-twin Transfusion Syndrome

(TTTS), kembar siam, Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

6. Diperlukan pemeriksaan Ante Natal Care lebih sering pada kehamilan

kembar dibangdingkan kehamilan tunggal, untuk mendeteksi dan penangan

segera terhadap komplikasi yang terjadi

7. Persalinan pada kehamilan kembar dapat dilahirkan secara pervaginam

tergantung letak dan persentasi janin maupun secara perabdominam (Sectio

Ceasar), tergantung atas indikasi berupa janin pertama letak lintang,

prolapse tali funiculi, plasenta previa dan posisi janin interlocking.

22
 DAFTAR PUSTAKA

American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special problems

of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, Desember2004.
Berghella V, Kaufman M: Natural history of twin to twin transfusion
syndrome.eproud Med 46:480,2001.
Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif technology
United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity Weekly
Report,2002.
Cunningham, Mc Donal, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 22st USA.
Prentice Hall International, I 2005, p 510-30.
Dera A, Breborowicz GH, Keith L. Twin Pregnancy-Physiology, Complications,
and The Mode of Delivery. Archives pf Perinatal Medicine 13(3).2007.
p7-16
Martin JA, dkk.2009. Briths: Final Data for 2006. National Vital Statistics Reports,
Vol 57, No 7. Hyattsville, MD, National Center for Healt Statistic.
Mochtar, Rustam. 2012. Sinopsis Obstetri. Jakarta:EGC
Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi IV, Cetakan ketiga.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2010.
Twin Pregnancies. UNC Health Care Center For Maternal And Infant Health.2006
Umstad MP, Gronow MJ. Multiple pregnancy: a modern
epidemic?Availablefrom:http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_1
60603/ums10064_fm-2.html.
Winkjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

Zach T. Multiple Brths. Available from:www.emedicine.com/ped/topic2599.htm.

23