Abstract

Background:

The work presents the assessment of the results of treatment of open tibial shaft fractures in
polytrauma patients.

abstrak
latar Belakang:
Pekerjaan menyajikan penilaian terhadap hasil pengobatan fraktur terbuka poros tibialis pada
pasien politrauma.

Materials and Methods:

The study group comprised 28 patients who underwent surgical treatment of open fractures of
the tibial shaft with locked intramedullary nailing. The mean age of the patients was 43 years
(range from 19 to 64 years). The criterion for including the patients in the study was concomitant
multiple trauma. For the assessment of open tibial fractures, Gustilo classification was used. The
most common concomitant multiple trauma included craniocerebral injuries, which were
diagnosed in 12 patients. In 14 patients, the surgery was performed within 24 h after the injury.
In 14 patients, the surgery was delayed and was performed 810 days after the trauma.

Bahan dan Metode:

Kelompok penelitian terdiri dari 28 pasien yang menjalani pengobatan bedah patah tulang
terbuka dari poros tibialis dengan intramedullary terkunci memaku. Usia rata-rata pasien adalah
43 tahun (kisaran 19-64 tahun). Kriteria untuk termasuk pasien dalam penelitian ini adalah
multiple trauma bersamaan. Untuk penilaian patah tulang tibia terbuka, klasifikasi Gustilo
digunakan. Yang paling umum trauma multiple bersamaan termasuk cedera craniocerebral, yang
didiagnosis pada 12 pasien. Pada 14 pasien, operasi dilakukan dalam waktu 24 jam setelah
cedera. Pada 14 pasien, operasi ditunda dan dilakukan 8-10 hari setelah trauma.
Results:

The assessment of the results at 12 months after the surgery included the following features: time
span between the trauma and the surgery and complications in the form of osteomyelitis and
delayed union. The efficacy of gait, muscular atrophy, edema of the operated limb and possible
disturbances of its axis were also taken under consideration. In patients operated emergently
within 24 h after the injury, infected nonunion was observed in three (10.8%) males. These
patients had grade III open fractures of the tibial shaft according to Gustilo classification. No
infectious complications were observed in patients who underwent a delayed operation.

Hasil :

Penilaian hasil pada 12 bulan setelah operasi termasuk fitur berikut: rentang waktu antara trauma
dan operasi dan komplikasi dalam bentuk osteomyelitis dan tertunda serikat. Kemanjuran kiprah,
atrofi otot, edema ekstremitas dioperasikan dan kemungkinan gangguan dari porosnya juga
diambil dalam pertimbangan. Pada pasien yang dioperasi emergently dalam 24 jam setelah
cedera, nonunion terinfeksi diamati dalam tiga (10,8%) laki-laki. Pasien-pasien ini memiliki
grade III fraktur terbuka dari poros tibialis menurut klasifikasi Gustilo. Tidak ada komplikasi
infeksi yang diamati pada pasien yang menjalani operasi tertunda.

Conclusion:

Evaluation of patients with open fractures of the tibial shaft in multiple trauma showed that
delayed intramedullary nailing performed 810 days after the trauma, resulted in good outcome
and avoided development of delayed union and infected nonunion. This approach gives time for
stabilization of general condition of the patient and identification of pathogens from wound
culture.

Keywords: Intramedullary nailing, multiple trauma, open tibial shaft fracture

INTRODUCTION

The problem of multiple trauma has been an everlasting concern of traumatologists. The
algorithms of effective management of these difficult and prognostically uncertain injuries are
still being searched for. The attempts of standardization of the terminology and classification of
multiple injuries and their remote consequences are being undertaken. According to Gopal et
al.,1,2 Robinson,3 and Court-Brown,4 open fractures require anatomical repositioning of the bone
fragments and their fixation within 24 h after the injury with early covering of soft tissue loss. Is
it really a proper management? The present work tries to evaluate it.

The aim of the present research is assessment of the results of management of open tibial shaft
fractures in multiple trauma patients with locked intramedullary nailing, and finding answers to
the following questions:

1. What is the relation between results of treatment of open tibial shaft fractures with
intramedullary nailing, the time of operation, and the type of fracture according to
Gustilo classification?
2. What are the most common complications of the management in observation, depending
on the type of fracture according to the abovementioned classification?

PENDAHULUAN

Masalah trauma multipel telah menjadi perhatian kekal traumatologists. Algoritma manajemen
yang efektif dari cedera ini sulit dan prognostically pasti masih sedang dicari. Upaya
standardisasi terminologi dan klasifikasi beberapa luka-luka dan konsekuensi terpencil mereka
sedang dilakukan. Menurut Gopal et al., 1,2 Robinson, 3 dan Pengadilan-Brown, 4 fraktur
terbuka memerlukan anatomi reposisi fragmen tulang dan fiksasi mereka dalam waktu 24 jam
setelah cedera dengan awal meliputi kehilangan jaringan lunak. Apakah itu benar-benar
manajemen yang tepat? Karya ini mencoba untuk mengevaluasinya.
Tujuan dari penelitian ini adalah penilaian dari hasil pengelolaan terbuka patah tulang tibia poros
pada pasien multiple trauma dengan intramedulla memaku terkunci, dan menemukan jawaban
atas pertanyaan-pertanyaan berikut:

Apa hubungan antara hasil pengobatan terbuka fraktur tibialis poros dengan intramedulla
memaku, waktu operasi, dan jenis fraktur menurut klasifikasi Gustilo?

Apa komplikasi yang paling umum dari manajemen dalam observasi, tergantung pada jenis
fraktur sesuai dengan klasifikasi tersebut di atas?

MATERIAL AND METHODS

The study group comprised 28 patients, of which eight (28.6%) were females and 20 (71.4%)
males with diagnosed open tibial shaft fractures with concomitant multiple trauma, treated from
year 1999 to 2006 at our institute. The mean age of patients was 43 years (range 19-64 years).
The fractures were accompanied most frequently by craniocerebral injuries in 12 (43%) patients
[Table 1]. For fracture assessment, Gustilo classification was adopted.5 The most common
causes of open tibial shaft fractures and concomitant injuries were road accidents in 17 (60.7%)
patients. Falls from height caused fractures in six (21.4%) patients. Accidents during farming
work resulted in fractures in five (17.9%) patients

BAHAN DAN METODE

Kelompok penelitian terdiri dari 28 pasien, dimana delapan (28,6%) adalah perempuan dan 20
(71,4%) laki-laki yang didiagnosa terbuka patah tulang tibia poros dengan beberapa trauma
bersamaan, dirawat dari tahun 1999-2006 di lembaga kami. Usia rata-rata pasien adalah 43 tahun
(kisaran 19-64 tahun). Fraktur yang paling sering disertai dengan cedera craniocerebral di 12
(43%) pasien [Tabel 1]. Untuk penilaian fraktur, klasifikasi Gustilo adalah adopted.5 Penyebab
paling umum dari fraktur terbuka poros tibialis dan cedera bersamaan adalah kecelakaan di jalan
di 17 (60,7%) pasien. Jatuh dari ketinggian patah tulang yang disebabkan dalam enam (21,4%)
pasien. Kecelakaan selama pekerjaan pertanian mengakibatkan patah tulang pada lima (17,9%)
pasien
Table 1

Concomitant injuries depending on the type of fracture according to Gustilo classification

Concomitat injuries Type of fracture according to Gustilo Total

II IIIA IIIB

Craniocerebral injuries 7 3 2 12

Thoracic injuries 3 1 1 5

Fractures of the pelvis 1 1 2

Abdominal injuries 1 1 2

Other fractures of long bones 3 2 2 7

Total 15 7 6 28

Concomitant injuries depending on the type of fracture according to Gustilo classification

The patients were divided into two groups, depending on the time of the operation. The first
group included 14 (50%) patients [three (10.8%) females and 11 (39.2%) males] who were
operated emergently, that is, within 24 h after the injury. The second group comprised of 14
(50%) patients [five (17.8%) females and nine (32.2%) males] who underwent delayed surgery,
that is, after 810 days from the injury.

As per Gustilo classification, the first group included seven patients with type II fracture; four
with type IIIA, and three with type IIIB, and in the second group, there were eight patients with
type II fracture; three with type IIIA and three with type IIIB fracture.
Fractures of the tibial shaft were classified according to AO classification.6 There were 15
(53.6%) fractures of the type 42A, seven (25%) of the type 42B, and six (21.4%) of the type
42C. Open fractures were classified on the basis of the Gustilo classification. According to this
classification, 15 (53.6%) fractures were of the type II, seven (25%) of the type IIIA, and six
(21.4%) of the type IIIB

Cedera bersamaan tergantung pada jenis fraktur menurut klasifikasi Gustilo

Para pasien dibagi menjadi dua kelompok, tergantung pada waktu operasi. Kelompok pertama
terdiri dari 14 (50%) pasien [tiga (10,8%) perempuan dan 11 (39,2%) laki-laki] yang
dioperasikan emergently, yaitu, dalam 24 jam setelah cedera. Kelompok kedua terdiri dari 14
(50%) pasien [lima (17,8%) perempuan dan sembilan (32,2%) laki-laki] yang menjalani operasi
tertunda, yaitu, setelah 8-10 hari dari cedera.

Sesuai dengan klasifikasi Gustilo, kelompok pertama termasuk tujuh pasien dengan fraktur tipe
II, empat dengan tipe IIIA, dan tiga dengan tipe IIIB, dan di kelompok kedua, ada delapan pasien
dengan fraktur tipe II, tiga dengan tipe IIIA dan tiga dengan jenis IIIB fraktur.

Fraktur dari poros tibialis diklasifikasikan menurut AO classification.6 Ada 15 (53,6%) fraktur
tipe 42A, tujuh (25%) dari jenis 42B, dan enam (21,4%) dari jenis 42C. Fraktur terbuka
diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi Gustilo. Menurut klasifikasi ini, 15 (53,6%) patah tulang
adalah jenis II, tujuh (25%) dari jenis IIIA, dan enam (21,4%) dari jenis IIIB
Table 2

Number of fractures according to AO classification in relation to type of fracture according to

Gustilo classification

Type of fracture according to Gustilo Type of fracture according to AO Total

42 A 42 B 42 C

II 15 15

III A 4 3 7

III B 3 3 6

Total 15 7 6 28

Jumlah patah tulang menurut klasifikasi AO dalam kaitannya dengan jenis fraktur menurut klasifikasi
Gustilo

Stabilization of the fracture with locked intramedullary nailing without intramedullary reaming
was performed within 24 h after the injury in 14 (50%) patients, including three (10.8%) females
and 11 (39.2%) males.

The wound after extensive irrigation and debridement of the tissues was covered with garamycin
sponge and left open for checking after successive 24 and 48 h. Simultaneously, broad-spectrum
antibiotics, anticoagulants, and vasodilators to improve circulation were administered. The
subsequent revision of the wound assessed its clinical and bacteriological state. The wound was
covered with artificial skin codogard until granulation developed and the base for a skin graft
of medium thickness was prepared. Only in unconscious patients, the limb was immobilized with
backslabs applied to prevent the development of contractures at the ankle.
Stabilisasi fraktur dengan intramedullary terkunci memaku tanpa intramedullary reaming
dilakukan dalam waktu 24 jam setelah cedera di 14 (50%) pasien, termasuk tiga (10,8%)
perempuan dan 11 (39,2%) laki-laki.

Luka setelah irigasi yang luas dan debridemen jaringan ditutupi dengan Garamycin spons dan
dibiarkan terbuka untuk memeriksa setelah 24 dan 48 jam berturut-turut. Bersamaan, antibiotik
spektrum luas, antikoagulan, dan vasodilator untuk meningkatkan sirkulasi diberikan. Revisi
berikutnya luka dinilai negara klinis dan bakteriologis nya. Luka ditutupi dengan kulit buatan
"codogard" sampai granulasi dikembangkan dan dasar untuk cangkok kulit ketebalan media
disiapkan. Hanya pada pasien sadar, ekstremitas diamobilisasi dengan backslabs diterapkan
untuk mencegah perkembangan kontraktur di bagian pergelangan kaki.

Delayed osteosynthesis of the tibial shaft (810 days after the injury) was performed in 14 (50%)
patients, of which five (17.8%) were females and nine (32.2%) males. Only the patients in stable
general and local condition, with no clinical and laboratory features of inflammation and
negative bacteriological cultures from the wound qualified for this type of surgery. In these
patients, osteosynthesis of the tibial shaft fracture with locked intramedullary nailing was carried
out without reaming of the medullary cavity. Dynamization of the union was performed 6-12
weeks after the operation, depending on the type of fracture and progress of union. Loading of
the operated limb was begun approximately 4-6 weeks after the surgery, also depending on the
type of fracture and rate of union.

Tertunda osteosintesis dari poros tibialis (8-10 hari setelah cedera) dilakukan di 14 (50%) pasien,
yang lima (17,8%) adalah perempuan dan sembilan (32,2%) laki-laki. Hanya pasien dalam
kondisi umum dan lokal stabil, dengan tidak ada fitur klinis dan laboratorium peradangan dan
budaya bakteriologi negatif dari luka memenuhi syarat untuk jenis operasi ini. Pada pasien ini,
osteosintesis dari poros fraktur tibialis dengan intramedullary terkunci memaku dilakukan tanpa
reaming dari rongga meduler. Dinamisasi serikat dilakukan 6-12 minggu setelah operasi,
tergantung pada jenis fraktur dan kemajuan serikat. Loading ekstremitas dioperasikan dimulai
sekitar 4-6 minggu setelah operasi, juga tergantung pada jenis fraktur dan tingkat serikat pekerja.

In our study, radiological and clinical results were assessed. The radiological analysis included
features of the fracture healing, assuming the following:
delayed union as the absence of fracture healing after 12-16 weeks from osteosynthesis;
nonunion as the absence of union after 24-28 weeks from osteosynthesis.

Moreover, in the radiological examination features of possible inflammatory processes in the

form of osteomyelitis was also taken under consideration.

Dalam penelitian kami, hasil radiologi dan klinis dinilai. Analisis radiologi meliputi fitur
penyembuhan patah tulang, dengan asumsi sebagai berikut:

tertunda serikat sebagai tidak adanya penyembuhan patah tulang setelah 12-16 minggu dari
osteosintesis, nonunion sebagai tidak adanya persatuan setelah 24-28 minggu dari osteosintesis.
Selain itu, dalam radiologi fitur pemeriksaan kemungkinan proses inflamasi dalam bentuk
osteomielitis juga diambil dalam pertimbangan.

The axis of the operated limb was assessed on the radiographs performed in anteroposterior and
lateral projections. For this purpose, a line at a right angle to the middle of the plateau of the tibia
and its articular surface and to the middle of the ankle was drawn. In the lateral projection, a line
parallel to the anterior border of the tibia was drawn.

Clinical assessment included quality of gait, muscular atrophy, edema of the operated limb, and
the range of knee and ankle mobility.

Sumbu ekstremitas dioperasikan dinilai pada radiografi dilakukan dalam proyeksi

anteroposterior dan lateral. Untuk tujuan ini, sebuah garis di sudut kanan ke tengah dataran tinggi
tibia dan permukaan artikular dan ke tengah pergelangan kaki ditarik. Dalam proyeksi lateral,
garis yang sejajar dengan perbatasan anterior tibia diambil.

Penilaian klinis termasuk kualitas kiprah, atrofi otot, edema ekstremitas dioperasikan, dan
berbagai lutut dan mobilitas pergelangan kaki.
RESULTS

The obtained results were analyzed in relation to the type of fracture according to Gustilo and
Anderson classification 12 months after the surgery

HASIL

Hasil yang diperoleh dianalisis dalam kaitannya dengan jenis fraktur menurut Gustilo dan
Anderson klasifikasi 12 bulan setelah operasi
Table 3 :
Infectious complications and delayed union as regards type of fracture according to Gustilo and time of
surgery
Type of fracture according to Infected
Delayed union Total
Gustilo pseudarthrosis

Group I Group II Group I Group II

N %
% % % %

II ca 2 (7.2) 1 (3.6) 3 10.8

III A 1 (3.6) 1 (3.6) 1 (3.6) 3 10.8

III B 2 (7.2) 2 (7.2) 1 (3.6) 5 18

Total 3 (10.8) 5 (18) 3 (10.8) 11 39.6

Infectious complications and delayed union as regards type of fracture according to Gustilo and time of
surgery

Komplikasi infeksi dan delayed union sebagai jenis hal fraktur menurut Gustilo dan waktu operasi
Gustilo type II

In this type of fractures, no significant differences as regards the time of operation were found,
and no infections were noted in all study groups. Union was observed 16-28 weeks after the
surgery (mean 20 weeks).

Delayed union occurred in three (10.8%) patients, of which two were in the group I, and one in
the group II. In two patients, dynamization of the fixation effectively activated osteogenesis
leading to union, and in one patient, exchange of the fixation was necessary after intramedullary
reaming. No axial disturbances were observed in the operated tibia. Furthermore, no edemas and
no marked muscular atrophy in the operated limb were noted; range of the motion of the normal
knee and ankle was good, which ensured efficient and painless gait.

Gustilo tipe II

Dalam jenis patah tulang, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal waktu operasi
ditemukan, dan tidak ada infeksi yang dicatat pada semua kelompok studi. Uni diamati 16-28
minggu setelah operasi (rata-rata 20 minggu).

Delayed union terjadi di tiga (10,8%) pasien, yang kedua berada di kelompok I, dan satu dalam
kelompok II. Dalam dua pasien, dinamisasi fiksasi secara efektif diaktifkan osteogenesis menuju
persatuan, dan pada satu pasien, pertukaran fiksasi itu diperlukan setelah intramedulla reaming.
Tidak ada gangguan aksial yang diamati pada tibia dioperasikan. Selanjutnya, tidak ada edemas
dan tidak ada atrofi otot ditandai di tungkai dioperasikan dicatat, berbagai gerakan lutut normal
dan pergelangan kaki yang baik, yang memastikan efisien dan menyakitkan kiprah.

Gustilo type IIIA

The mean time of union was 28 weeks. Delayed union was noted in two patients, each of them
belonging to different groups. In the patient belonging to the second group, stimulation of
osteogenesis was achieved after dynamization of the fixation, that is, after 14 weeks. The patient
who underwent the operation within 24 h after the injury, stimulation of osteogenesis required
another operation with the exchange of an intramedullary nail and reaming of the medullary
cavity. In this case, union occurred 28 weeks after the second surgery.

In one patient from the first group, infected nonunion was noted in the 16th week after the
operation. In this case, debridement of the infection site, seqestrectomy of nonvital tissue, and
local intravenous antibiotic therapy was instituted without removal of the nail. After union 40
weeks later, the implant was removed, and the medullary cavity was reamed and irrigated with
saline and gentamicin, which resulted in the remission of infection.

In two patients from the first group, considerable muscular atrophy and restriction of the flexion
of the knee to 100 in the operated limb was noted. In one patient from this group who developed
an inflammation, varus bending of the long tibial axis of 20 occurred.

Gustilo tipe IIIA

Waktu yang berarti serikat adalah 28 minggu. Delayed union tercatat dalam dua pasien, masing-
masing milik kelompok yang berbeda. Pada pasien milik kelompok kedua, stimulasi
osteogenesis dicapai setelah dinamisasi dari fiksasi, yaitu setelah 14 minggu. Pasien yang
menjalani operasi dalam waktu 24 jam setelah cedera, stimulasi osteogenesis diperlukan operasi
lain dengan pertukaran sebuah kuku intramedulla dan reaming dari rongga meduler. Dalam hal
ini, serikat terjadi 28 minggu setelah operasi kedua.

Pada satu pasien dari kelompok pertama, nonunion terinfeksi tercatat pada minggu ke-16 setelah
operasi. Dalam hal ini, debridement dari situs infeksi, seqestrectomy jaringan nonvital, dan terapi
antibiotik intravena lokal dilembagakan tanpa pengangkatan kuku. Setelah serikat 40 minggu
kemudian, implan telah dihapus, dan rongga meduler telah reamed dan irigasi dengan garam dan
gentamisin, yang mengakibatkan pengampunan infeksi.
Dalam dua pasien dari kelompok pertama, atrofi otot yang cukup besar dan pembatasan fleksi
lutut sampai 100 di tungkai dioperasikan tercatat. Pada satu pasien dari kelompok ini yang
mengembangkan peradangan, varus lentur sumbu tibialis panjang 20 terjadi.

Gustilo type IIIB

The mean age of the patients with diagnosed open tibial bone fracture type IIIB was 42 years.
Three (10.8%) of them belonged to the first group and three (10.8%) to the second group. In this
type of fractures, no bone loss exceeding 25% of the circumference of the tibial shaft was noted.
Indirect fragments, despite their poor blood supply, were not removed during the primary
revision of the wound because of highly energetic mechanism of the trauma. All the fractures
were fixed statically. Post-traumatic wounds after debridement and irrigation were left open. In
three patients, 14 days after the operation, skin graft of medium thickness was necessary. In one
patient, the secondary suturing of the post-traumatic wound was performed; in two patients, the
wound healing was achieved through granulation.

In three patients, delayed union was noted of which two patients belonged to the first group and
one to the second group. In two patients belonging to the first group, infected nonunion was
observed in the 14th week of treatment. The etiological factor was Staphylococcus aureus and
Staphylococcus epidermidis. Because of this, the exchange of the nails was carried out together
with reaming and irrigation of the medullary cavity with saline and gentamicin, accompanied by
local intravenous antibiotic therapy according to Court Brown.7 Union was achieved in the 52nd
week of treatment. In the patients belonging to the second group, no infected nonunion was
noted and union occurred approximately after 42 weeks.

In two patients, excessive external rotation of the tibia, resulting from improper fixation of bone
fragments was found. In one patient belonging to the first group, varus twisting of the long tibial
axis of 15 occurred, resulting from the use of the intramedullary nail of too small diameter in
relation to the size of the medullary cavity and break of the locking screws.
Gustilo tipe IIIB

Usia rata-rata pasien yang didiagnosa terbuka tibia tulang fraktur tipe IIIB adalah 42 tahun. Tiga
(10,8%) dari mereka milik kelompok pertama dan tiga (10,8%) dengan kelompok kedua. Dalam
jenis patah tulang, tidak ada kehilangan tulang melebihi 25% dari lingkar poros tibialis tercatat.
Fragmen tidak langsung, meskipun pasokan darah yang buruk mereka, tidak dihapus selama
revisi utama dari luka karena mekanisme yang sangat energik dari trauma. Semua fraktur yang
tetap statis. Luka pasca-trauma setelah debridement dan irigasi dibiarkan terbuka. Dalam tiga
pasien, 14 hari setelah operasi, cangkok kulit ketebalan menengah diperlukan. Dalam satu
pasien, penjahitan sekunder dari luka pasca-trauma dilakukan, dalam dua pasien, penyembuhan
luka dicapai melalui granulasi.
Dalam tiga pasien, tertunda serikat tercatat yang kedua pasien milik kelompok pertama dan satu
untuk kelompok kedua. Dalam dua pasien milik kelompok pertama, nonunion terinfeksi diamati
pada minggu ke-14 pengobatan. The etiologi faktor adalah Staphylococcus aureus dan
Staphylococcus epidermidis. Karena itu, pertukaran kuku dilakukan bersama-sama dengan
reaming dan irigasi rongga meduler dengan garam dan gentamisin, disertai dengan terapi
antibiotik intravena lokal menurut Mahkamah Brown.7 Union dicapai pada minggu ke-52
pengobatan. Pada pasien yang termasuk kelompok kedua, tidak ada nonunion terinfeksi tercatat
dan serikat terjadi sekitar setelah 42 minggu.

Dalam dua pasien, rotasi eksternal berlebihan tibia, akibat fiksasi tidak tepat fragmen tulang
ditemukan. Pada satu pasien milik kelompok pertama, varus memutar sumbu tibialis panjang 15
terjadi, akibat penggunaan kuku intramedulla diameter terlalu kecil dalam kaitannya dengan
ukuran rongga meduler dan istirahat dari sekrup pengunci.
DISCUSSION

The advantages of stable osteosynthesis, is well known and accepted in multiple trauma patients.
It ensures not only the treatment of the injury, but it is also beneficial for nursing of the patients,
especially the unconscious ones and their physiotherapy.811 The role of factors facilitating the
process of bone healing, as well as, those disturbing the patient's general condition and,
therefore, influencing the quality and duration of the patient's recovery should be taken into
consideration. Post-traumatic shock, systemic disturbances of the hemodynamic, metabolic,
humoral and immunological origin, as well as local impairment of the tissue circulation promote
infectious complications and their remote consequences.8,9,12 Multitrauma patients are usually
hospitalized in the intensive care units, where they are exposed to multiresistant bacterial flora. 13
Moreover, their general condition depends on the past and current systemic diseases, past
operations, and the type of medicines taken. All these factors undoubtedly influence the course
of the patients' treatment, especially when they require emergent surgery.

PEMBAHASAN

Keuntungan dari osteosintesis stabil, dikenal dan diterima pada pasien multiple trauma. Ini
memastikan tidak hanya pengobatan cedera, tetapi juga bermanfaat bagi keperawatan dari
pasien, terutama yang sadar dan mereka physiotherapy.8-11 Peran faktor memfasilitasi proses
penyembuhan tulang, serta, yang mengganggu keadaan umum pasien dan, karena itu,
mempengaruhi kualitas dan durasi pemulihan pasien harus dipertimbangkan. Guncangan pasca-
trauma, gangguan sistemik dari hemodinamik, metabolik, dan imunologi humoral asal, serta
gangguan lokal dari jaringan sirkulasi mempromosikan komplikasi infeksi dan remote
consequences.8, 9,12 pasien Multitrauma mereka biasanya dirawat di unit perawatan intensif , di
mana mereka terkena bakteri multiresisten flora.13 Selain itu, kondisi umum mereka tergantung
pada penyakit masa lalu dan saat sistemik, operasi masa lalu, dan jenis obat-obatan yang diambil.
Semua faktor ini pasti mempengaruhi pengobatan pasien, terutama ketika mereka memerlukan
operasi muncul.
Adamczak,14 among others, is of the opinion that impairment of the blood flow in bone
fragments, which is directly related to the mechanism of fracture, has a fundamental role in the
development of post-traumatic osteomyelitis.

Adamczak, 14 antara lain adalah pendapat bahwa penurunan aliran darah pada fragmen tulang,
yang secara langsung berkaitan dengan mekanisme fraktur, memiliki peran mendasar dalam
pengembangan pasca-trauma osteomielitis.

Fractures caused by a direct mechanism are usually multilevel, multifragmentary, and in many
cases, the open fractures of the II and III grade, leading to various types of complications,
including infections.7,1315 Therefore, appropriate primary treatment of the soft tissues and
stabilization of the bone fragments can prevent complications.3,9 Nowadays, intramedullary
stabilization is a commonly accepted standard surgical management of both closed and open
fractures of the type I, II, IIIA, and IIIB according to GustiloAnderson classification.1,2,10,1621
Locked intramedullary nails are most commonly used because of small traumatization of the
tissues, good stabilization of the bone fragments and possibility of their fixation without
impairment of blood supply. According to Robinson,3 additionally, this type of management
allows easier and more effective secondary procedures on the soft tissues, decreases the
percentage of delayed union, and significantly reduces the risk of infections. According to Court
Brown et al.,4 treatment of open tibial shaft fractures with locked intramedullary stabilization
resulted in considerable improvement of infectious complications and delayed union. The
necessity of the use of bone grafts in type IIIA fractures decreased to zero, and in type IIIB
fractures decreased from 71% to 15% when compared with the results of treatment of the same
type of fractures with the external stabilization. This was further confirmed by our observations
of this type of treatment with no requirement of free bone grafts.

Fraktur yang disebabkan oleh mekanisme langsung biasanya bertingkat, multifragmentary, dan
dalam banyak kasus, patah tulang terbuka II dan kelas III, yang mengarah ke berbagai jenis
komplikasi, termasuk infections.7,13-15 Oleh karena itu, pengobatan primer sesuai lembut
jaringan dan stabilisasi fragmen tulang dapat mencegah complications.3, 9 Saat ini,
intramedullary stabilisasi adalah manajemen bedah standar yang diterima secara umum patah
tulang baik tertutup dan terbuka dari tipe I, II, IIIA, IIIB dan menurut Gustilo-Anderson
classification.1 ,2,10,16-21 Dikunci kuku intramedulla yang paling sering digunakan karena
trauma kecil dari jaringan, stabilisasi baik dari fragmen tulang dan kemungkinan fiksasi mereka
tanpa gangguan suplai darah. Menurut Robinson, 3 tambahan, jenis ini manajemen
memungkinkan prosedur sekunder lebih mudah dan lebih efektif pada jaringan lunak,
mengurangi persentase delayed union, dan secara signifikan mengurangi risiko infeksi. Menurut
Mahkamah Brown et al., 4 pengobatan patah tulang terbuka poros tibialis dengan terkunci
intramedullary stabilisasi menghasilkan peningkatan yang cukup komplikasi menular dan
delayed union. Perlunya penggunaan cangkokan tulang pada fraktur tipe IIIA menurun ke nol,
dan patah tulang IIIB Jenis menurun dari 71% menjadi 15% bila dibandingkan dengan hasil
pengobatan dari jenis yang sama dari patah tulang dengan stabilisasi eksternal. Ini kemudian
diperkuat oleh pengamatan kami dari jenis pengobatan dengan kebutuhan cangkok tulang gratis.

There are some discrepancies in the opinion of many authors16,22,23 concerning the time of the
operation, especially in case of open fractures. In patients with multiple trauma, emergent
stabilization of the fracture is beneficial for the patient's nursing and rehabilitation
procedures.18,22 In our study, in some patients with open tibial shaft fractures, the surgery was
delayed until healing of the wound and stabilization of the patient's general condition was
achieved.

Observation of the results of the delayed surgery showed it gives definitely better radiological
and clinical results than in the case of the emergent surgery. Undoubtedly, control of the injuries
to the internal organs, causing internal hemorrhage or intracerebral bleeding followed by
increased intracerebral blood pressure is more urgent than fixation of the fracture. Furthermore,
stabilization of the patient's general condition, ensuring normal functioning of the vital organs is
an indispensable element of life saving procedures, which allow effective delayed operations.

Ada beberapa perbedaan dalam pendapat banyak authors16, 22,23 mengenai waktu operasi,
terutama dalam kasus patah tulang terbuka. Pada pasien dengan multiple trauma, stabilisasi
muncul fraktur ini bermanfaat bagi keperawatan pasien dan rehabilitasi procedures.18, 22 Dalam
penelitian kami, pada beberapa pasien dengan patah tulang tibia poros terbuka, operasi ditunda
sampai penyembuhan luka dan stabilisasi keadaan umum pasien dicapai.

Pengamatan hasil operasi tertunda menunjukkan memberikan pasti radiologi yang lebih baik dan
hasil klinis daripada dalam kasus operasi muncul. Tidak diragukan lagi, kontrol dari luka pada
organ internal, menyebabkan perdarahan internal atau perdarahan intraserebral diikuti dengan
peningkatan tekanan darah intraserebral lebih mendesak daripada fiksasi fraktur. Selanjutnya,
stabilisasi kondisi umum pasien, memastikan fungsi normal dari organ vital merupakan elemen
tak terpisahkan dari prosedur life saving, yang memungkinkan operasi tertunda efektif.

The delayed operation enables surgical and bacteriological inspection of the wound, its
secondary revision, as well as supervision of the quality of the adjacent soft tissues, which
creates optimal conditions for safe fixation of the bone fragments.10 Therefore, in our opinion,
the decision on emergent fixation of open tibial shaft fracture should be made on the basis of the
patient's general condition with properly functioning vital organs. It favors, in our opinion,
initiation of soft tissue healing, avoids impairment of blood supply to the indirect bone
fragments, the removal of which during the primary treatment of the wound is not always
recommended.

The correct primary static stabilization of the fracture with intramedullary nailing enables further
reconstruction of the indirect fragments, which initially have insufficient blood supply. This type
of management did not increase the number of infections and union disturbances. The bone
sequestration was noted only in one patient. However, duration of union was prolonged in open
type IIIB fractures according to GustiloAnderson classification, as well as in fractures type 42C
according to AO classification. Similar findings were presented by Keating and Court-Brown

Operasi tertunda memungkinkan pemeriksaan bedah dan bakteriologis luka, revisi sekunder,
serta pengawasan kualitas jaringan lunak yang berdekatan, yang menciptakan kondisi yang
optimal untuk fiksasi aman dari fragments.10 tulang Oleh karena itu, menurut kami, keputusan
pada fiksasi muncul dari fraktur terbuka poros tibialis harus dibuat atas dasar kondisi umum
pasien dengan benar berfungsi organ vital. Ini nikmat, dalam pendapat kami, inisiasi
penyembuhan jaringan lunak, menghindari gangguan suplai darah ke fragmen tulang tidak
langsung, penghapusan yang selama ini pengobatan utama luka tidak selalu dianjurkan.

Yang benar stabilisasi statis primer dari fraktur dengan intramedulla memaku memungkinkan
rekonstruksi lebih lanjut dari fragmen tidak langsung, yang awalnya memiliki suplai darah tidak
mencukupi. Jenis manajemen tidak meningkatkan jumlah infeksi dan gangguan serikat.
Penyerapan tulang tercatat hanya dalam satu pasien. Namun, durasi serikat yang berkepanjangan
dalam fraktur terbuka IIIB jenis menurut Gustilo-Anderson klasifikasi, serta patah tulang tipe
42C menurut klasifikasi AO. Temuan serupa yang disajikan oleh Keating dan Pengadilan-Brown

Infectious complications in the patients who underwent emergent surgery developed several
months after the surgery with proper primary healing of the soft tissues and bones. In our view,
prophylactically instituted both general and local antibiotic therapy could cause chronic
inflammatory process without the acute phase. Fibak18 in 1994 pointed to an increased number of
infected nonunions after intramedullary stabilization of open fractures treated within 24 h after
the injury. This led to delay in operation in cases of open fractures from 10 to 15 days. Gopal et
al.1 state that multifragmentary compound fractures of the tibial type IIIB and IIIC according to
GustiloAnderson classification should be treated surgically in the firm and aggressive way. It
should be done by teams comprising orthopedists and plastic surgeons with the use of an
intramedullary nail or external fixator and immediate covering of the skin loss with pedicled free
or rotational muscle flaps. In the opinion of these authors, the use of external stabilization makes
plastic surgery difficult and increases the rate of delayed union or nonunion. For this reason, as
they state, fractures of this type should be treated only in specialist centers.

Komplikasi infeksi pada pasien yang menjalani operasi muncul mengembangkan beberapa bulan
setelah operasi dengan penyembuhan primer yang tepat dari jaringan lunak dan tulang. Dalam
pandangan kami, profilaksis melembagakan kedua terapi antibiotik umum dan lokal dapat
menyebabkan proses inflamasi kronis tanpa fase akut. Fibak18 pada tahun 1994 menunjuk
peningkatan jumlah nonunions terinfeksi setelah stabilisasi intramedulla fraktur terbuka diobati
dalam waktu 24 jam setelah cedera. Hal ini menyebabkan penundaan pengoperasian pada kasus
fraktur terbuka dari 10 sampai 15 hari. Gopal et al.1 menyatakan bahwa patah tulang senyawa
multifragmentary dari tibialis tipe IIIB dan IIIC menurut klasifikasi Gustilo-Anderson harus
diperlakukan pembedahan di perusahaan dan cara agresif. Ini harus dilakukan oleh tim yang
terdiri dari ahli ortopedi dan dokter bedah plastik dengan penggunaan kuku intramedulla atau
eksternal fixator dan penutup langsung dari hilangnya kulit dengan pedicled flaps otot gratis atau
rotasi. Menurut pendapat penulis ini, penggunaan stabilisasi eksternal membuat operasi plastik
sulit dan meningkatkan laju tertunda serikat buruh atau nonunion. Untuk alasan ini, mereka
menyatakan, patah tulang jenis ini harus diperlakukan hanya di pusat-pusat spesialis.
Similar opinion is presented by Naique,24 who evaluated the patients taken directly to specialist
trauma centers and local hospitals and found that the majority of union complications, failure in
the use of pedicle muscle flaps, and infectious complications occurred in patients treated in local
hospitals.

Robinson et al.,3 say that only adequate blood supply of the bone fragments ensured by covering
of the lost soft tissues can prevent the development of infection. According to these authors, the
type of fracture is as important as the accompanying bone loss, which prolongs osteogenesis, and
in the majority of patients, requires additional surgical procedures, usually bone grafting. In our
study, there was no bone loss requiring grafts, and the remaining indirect bone fragments healed
well.

Malik et al.,25 while examining the factors influencing the occurrence of bone infections and
complications of union in various types of fractures, found that open fractures are significantly
more prone to infections and union disturbances than the closed ones. They also point to the
effect of invasiveness of particular types of fixation and stabilization on the frequency of
complications.

Hal senada disampaikan oleh Naique, 24 yang mengevaluasi pasien dibawa langsung ke spesialis
trauma center dan rumah sakit lokal dan menemukan bahwa mayoritas komplikasi serikat,
kegagalan dalam penggunaan flaps otot gagang bunga, dan komplikasi infeksi terjadi pada
pasien yang dirawat di rumah sakit setempat.

Robinson et al., 3 mengatakan bahwa hanya suplai darah yang cukup fragmen tulang dipastikan
dengan menutupi jaringan lunak hilang dapat mencegah perkembangan infeksi. Menurut para
penulis ini, jenis fraktur adalah sama pentingnya dengan hilangnya tulang yang menyertainya,
yang memperpanjang osteogenesis, dan pada sebagian besar pasien, memerlukan prosedur
pembedahan tambahan, biasanya tulang okulasi. Dalam penelitian kami, tidak ada kehilangan
tulang yang membutuhkan cangkok, dan fragmen tulang yang tersisa tidak langsung sembuh
dengan baik.
Malik et al., 25 sambil memeriksa faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi tulang dan
komplikasi serikat dalam berbagai jenis patah tulang, menemukan bahwa patah tulang terbuka
secara signifikan lebih rentan terhadap infeksi dan gangguan serikat daripada yang tertutup.
Mereka juga menunjukkan efek invasi jenis tertentu fiksasi dan stabilisasi pada frekuensi
komplikasi.

CONCLUSIONS

Delayed fixation of the open fractures of the tibial shaft in multitrauma patients gave
significantly better radiological and clinical results when compared with emergent fixation.

The most common complications of the surgical treatment of open fractures of the tibial shaft in
multitrauma patients with locked intramedullary nail were union disturbances and infections.

Footnotes

Source of Support: Nil

Conflict of Interest: None.

REFERENCES

17. Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of
femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:33640. [PubMed]
20. Kempf L. Les fractures comminutives de jambe. Rev Chir Otrhop. 1972;2:235.

Articles from Indian Journal of Orthopaedics are provided here courtesy of Medknow
Publications

KESIMPULAN
Fiksasi tertunda dari patah tulang terbuka dari poros tibialis pada pasien multitrauma memberi
signifikan lebih baik radiologi dan hasil klinis bila dibandingkan dengan fiksasi muncul.
Komplikasi yang paling umum dari pengobatan bedah patah tulang terbuka dari poros tibialis
pada pasien dengan multitrauma terkunci intramedulla kuku adalah gangguan serikat dan infeksi.

Catatan kaki

Sumber Dukungan: Nihil

Benturan Kepentingan: Tidak ada.

REFERENSI
17. Tulang LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Awal terhadap stabilisasi tertunda patah
tulang femur. J Tulang Bersama Surg Am. 1989; 71:336-40. [PubMed]
20. Kempf L. Les fraktur comminutives de jambe. Rev Chir Otrhop. 1972; 2:23-5.
Artikel dari Indian Journal of Orthopaedics yang disediakan di sini courtesy of Medknow
Publikasi.