Anda di halaman 1dari 2

Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Rumah Sakit dan/atau Dinas Kesehatan di

Indonesia dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)

Provinsi :
Kabupaten :
Rumah Sakit :
Jumlah Tempat Tidur :
BOR Rate Rumah Sakit :

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan lingkungan/sanitarian atau
yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di RS (minimal berpendidikan D3 atau pernah
mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan))

2. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah B3 Fasyankes? (Unit
kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta memiliki alokasi anggaran
tersendiri khusus pengelolaan limbah)

3. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan? (Dokumen
lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah disahkan dengan izin lingkungan oleh
pemerintah daerah)

4. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (Prosedur/SPO (Standar
Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan
ditandatangani oleh pimpinan RS)

II. Pengelolaan Limbah Padat


1. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah padat
selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari)
..
2. Apakah RS memilah limbah B3 dengan non-B3? (Limbah B3 dan non-B3 dipisah tempat sampah dan
kantong plastiknya (berbeda warna dan label))
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah RS sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara limbah B3
Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi? (Limbah RS diolah
sendiri oleh RS dengan incinerator)
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-insinerasi? (limbah RS
diolah sendiri oleh RS dengan sterilisasi (autoklaf, gelombang mikro), penguburan, dll))
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta? (Limbah RS diolah
oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan RS)
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak pemerintah? (Limbah RS
diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama dengan RS.)
a. Ya
b. Tidak

III. Pengelolaan Limbah Cair


1. Berapa volume limbah cair RS setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga bulan terakhir
dalam meter kubik (m3) per hari)
..
2. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan limbah cair yang disahkan oleh
Pemda dan masih berlaku)
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi baku mutu? (Pengujian
terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang berlaku)
a. Ya
b. Tidak