BAB IV
4.1.1
SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan
UKM
Kerangka acuan, metode,
instrumen analisis
kebutuhan
masyarakat/sasaran UKM
Catatan hasil analisis
dan identifikasi
kebutuhan dan rencana
kegiatan UKM.
Rencana kegiatan UKM
yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
SOP koordinasi dan
komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
Rencana kegiatan UKM
yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas
4.1.2
Kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan
kegiatan UKM.
Dokumen hasil
identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi
umpan balik.
SOP pembahasan umpan
balik, dokumentasi
pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan
4.1.3
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi dsb
Hasil identifikasi peluangpeluang
perbaikan
inovatif.
Bukti pembahasan melalui
forum-forum komunikasi
4.2.1
Jadwal kegiatan, rencana
program kegiatan UKM.
Data kepegawaian
pelaksana UKM
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi
Bukti pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut.
4.2.2
Bukti penyampaian
informasi kepada masyarakat
kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, LP dan LS terkait
Rencana tindak lanjut, dan
tindak lanjut hasil
4.2.3 4.2.4
Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas.
Rencana kegiatan program,
hasil evaluasi tentang
metode dan teknologi
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, dan tindak
lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar
hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap
akses.
Bukti tindak lanjut.
SOP pengaturan jika terjadi
perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen bukti
perubahan jadwal (jika
memang terjadi perubahan
jadwal).
4.2.6
SOP tentang penyusunan
jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM
dan atau masyarakat
SOP kesepakatan cara dan
waktu pelaksanaan
kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor.
SOP monitoring, hasil
monitoring.
SOP evaluasi, hasil
evaluasi.
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
4.2.5
Hasil identifikasi masalah
dan hambatan pelaksanaan
kegiatan.
Bukti pelaksanaan analisis
masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.
Surat Keputusan tentang
media komunikasi yang
digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
Surat Keputusan tentang
media komunikasi yang
digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran.
kegiatan UKM
Bukti analisis keluhan.
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti penyampaian
informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap
keluhan.
dengan masyarakat, evaluasi. Evaluasi terhadap tindak
sasaran kegiatan UKM, lanjut masalah dan
lintas program, dan lintas hambatan.
sektor

Rencana perbaikan
inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi

Bukti pelaksanaan
sosialisasi.
 4.3.1
SK Kepala
Puskesmas tentang
indikator dan target
pencapaian kinerja UKM

Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator
yang ditetapkan

Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian
kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.

Dokumentasi hasil analisis

dan tindak lanjut
BAB V
5.1.1 5.1.4 5.1.5 5.2.1 5.3.1 5.4.1
SK persyaratan kompetensi SOP dan Bukti pelaksanaan Hasil identifikasi risiko RUK Puskesmas dengan Dokumen uraian tugas Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM pembinaan. terhadap lingkungan dan kejelasan kegiatan tiap-tiap Penanggung jawab. terkait dan peran masingmasing.
Puskesmas masyarakat akibat UKM.
Kerangka acuan pelaksanaan kegiatan Dokumen uraian tugas Uraian peran lintas
SK penetapan Penanggung pembinaan, dan bukti UKM. RPK Puskesmas, dengan pelaksana program untuk tiap
jawab UKM. pembinaan. kejelasan kegiatan tiap-tiap program Puskesmas.
Hasil analisis risiko. UKM. Isi dokumen uraian tugas.
Hasil analisis kompetensi. Bukti pelaksanaan Uraian peran lintas sektor
pembinaan dan jadwal Rencana pencegahan dan RUK dan RPK. Isi dokumen uraian tugas. untuk tiap program
Rencana peningkatan pelaksanaan pembinaan minimalisasi risiko. Puskesmas.
kompetensi. Kerangka acuan tiap-tiap Bukti pelaksanaan
Kerangka acuan, tahapan, Rencana upaya pencegahan UKM sosialisasi uraian tugas. Kerangka acuan program
5.1.2 jadwal kegiatan UKM, dan bukti risiko dan minimalisasi memuat peran lintas
SK Kepala Puskesmas sosialisasi. risiko dengan bukti Jadwal kegiatan tiap-tiap Bukti pendistribusian program dan lintas sektor
tentang kewajiban pelaksanaan. UKM. uraian tugas.
mengikuti program kBuk pelaksanaan Bukti pelaksanaan
orientasi. koordinasi lintas Hasil evaluasi terhadap 5.2.2 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
program dan lintas upaya pencegahan dan Hasil kajian sosialisasi urairan tugas dan lintas sektor.
Kerangka acuan program sektor minimalisasi risiko. kebutuhan masyarakat pada lintas program.
orientasi yang ditetapkan 5.4.2
oleh Kepala Puskesmas Kerangka acuan program Bukti pelaporan dan tindak Hasil kajian 5.3.2 SK Kepala Puskesmas dan
memuat peran lintas lanjut. kebutuhan dan harapan Hasil monitoring SOP tentang mekanisme
SOP dan bukti pelaksanaan program dan lintas sektor sasaran. pelaksanaan uraian tugas. komunikasi dan koordinasi
orientasi (laporan 5.1.6 program.
pelaksanaan orientasi). kBuk hasil evaluasi SK Kepala Puskesmas Hasil analisis Hasil monitoring.
dan ndak lanjut tentang kewajiban kajian kebutuhan Bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi dan tindak pelaksanaan Penanggung jawab UKM dan harapan Bukti tindak lanjut. komunikasi lintas program
lanjut terhadap komunikasi dan Puskesmas dan pelaksana masayarakat dan dan lintas sektor.
pelaksanaan orientasi. koordinasi lintas untuk memfasilitasi peran sasaran Bukti tindak lanjut.
program dan lintas serta masyarakat. Bukti pelaksanaan
5.1.3 sektor. RPK Puskesmas 5.3.3 koordinasi
Tujuan, sasaran, Rencana, kerangka acuan, SK Kepala Puskesmas
tata nilai UKM puskesmas SOP pemberdayaan Jadwal pelaksanaan tentang kajian ulang uraian Hasil evaluasi, rencana
yang dituangkan dalam masyarakat. kegiatan apakah sesuai tugas, SOP kajian ulang tindak lanjut, dan tindak
Kerangka acuan program dengan usulan uraian tugas. lanjut terhadap
kegiatan UKM SOP pelaksanaan SMD, masyarakat/sasaran. pelaksanaan koordinasi
dokumentasi pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian lintas program dan lintas
kBuk pelaksanaan SMD, dan hasil SMD 5.2.3 ulang dan hasil tinjauan sektor.
komunikasi tujuan, Hasil monitoring ulang.
sasaran dan tata nilai SOP komunikasi dengan
kepada pelaksana, masyarakat dan sasaran SOP monitoring, jadwal Uraian tugas yang direvisi.
sasaran, lintas UKM Puskesmas dan pelaksanaan
program, dan lintas monitoring. Ketetapan hasil revisi
sektor. Bukti perencanaan dan uraian tugas.
pelaksanaan UKM SOP pembahasan hasil
Hasil evaluasi dan tindak Puskesmas yang bersumber monitoring, bukti
lanjut terhadap sosialisasi dari swadaya pembahasan, rekomendasi
tujuan, sasaran, dan tata masyarakat/swasta. hasil pembahasan.
nilai.
Hasil penyesuaian rencana

SOP perubahan rencana

kegiatan.

Dokumentasi hasil
monitoring.

Dokumentasi proses dan

hasil pembahasan.
 5.5.1 5.6.1 5.7.1
SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO monitoring SK hak dan kewajiban
SOP pengelolaan dan kesesuaian proses sasaran.
pelaksanaan UKM pelaksanaan program
Puskesmas kegiatan UKM. SOP sosialisasi hak dan
kBuk pelaksanaan kewajiban sasaran.
Panduan Pengendalian monitoring.
dokumen Kebijakan dan 5.7.2
SOP. SK aturan, tata nilai,
Hasil monitoring, rencana budaya dalam pelaksanaan
SOP Pengendalian tindak lanjut dan bukti UKM Puskesmas
dokumen eksternal dan tindak lanjut hasil
pelaksanaan pengendalian monitoring. Pemahaman
dokumen eksternal terhadap aturan, tata
Dokumentasi hasil nilai, dan budaya
SOP dan bukti monitoring dan tindak dalam
Penyimpanan dan lanjut. penyelenggaraan
pengendalian arsip UKM Puskesmas
perencanaan dan 5.6.2
penyelenggaraan UKM kBuk pelaksanaan Pelaksanaan aturan,
Puskesmas pengarahan kepada tata nilai, dan budaya
pelaksana. dalam
5.5.2 penyelenggaraan
SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan kajian. UKM Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan Bukti pelaksanaan tindak Bukti tindak lanjut.
pelaksanaan UKM lanjut.
Puskesmas. Hasil
monitoring pengelolaan Dokumentasi hasil kajian
dan pelaksanaan UKM dan pelaksanaan tindak
Puskesmas. lanjut.

SOP monitoring, jadwal Bukti pelaksanaan

dan pelaksanaan pertemuan penilaian
monitoring kinerja.

Pemahaman 5.6.3
terhadap kebijakan Hasil penilaian kinerja.
dan prosedur
monitoring. Kerangka acuan, SOP
pertemuan penilaian
Hasil monitoring kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan.
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur Bukti tindak lanjut, laporan
monitoring. ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
5.5.3
SK evaluasi kinerja UKM

SOP evaluasi kinerja.

Pemahaman
terhadap kebijakan
dan prosedur
evaluasi kinerja

SOP evaluasi kinerja, hasil

evaluasi.

Hasil evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas
BAB 6
6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6
kBuk adanya kBuk pertemuan kBuk pelaksanaan Panduan dan SK Kepala Rencana kaji banding
komitmen bersama pembahasan kinerja pertemuan monitoring kinstrumen survei, buk Puskesmas, SOP/SPO pelaksanaan UKM
untuk meningkatkan dan upaya perbaikan dan evaluasi kinerja pelaksanaan survei pendokumentasian Puskesmas.
kinerja (buk -buk
kk yang melibatkan lintas untuk memperoleh kegiatan perbaikan
proses pertemuan, Indikator penilaian program dan lintas masukan dari tokoh kinerja. Instrumen kaji
maupun dokumen lain kinerja dan hasilhasilnya sektor terkait. masyarakat, LSM, dan/ banding.
kyang membuk kan atau sasaran. Dokumentasi kegiatan
adanya kegiatan kBuk komitmen Bu -buk saran
kkk
kk perbaikan kinerja. Laporan pelaksanaan
penggalangan untuk meningkatkan ainova f dari lintas kBuk pelaksanaan kaji banding.
komitmen). kinerja secara program dan lintas pertemuan dengan kBuk sosialisasi
berkesinambungan sektor. tokoh masyarakat, kegiatan perbaikan Rencana perbaikan
SK Kepala Puskesmas LSM, sasaran kinerja ke lintas pelaksanaan program
tentang peningkatan Rencana perbaikan kBuk keterlibatan kegiatan UKM untuk program dan lintas kegiatan UKM berdasar
kinerja. kinerja berdasarkan dalam penyusunan memperoleh masukan. sektor. hasil kaji banding.
hasil monitoring rencana perbaikan
SK Kepala Puskesmas kinerja kBuk keterlibatan Laporan pelaksanaan
tentang tata nilai kBuk pelaksanaan dalam penyusunan perbaikan.
dalam pengelolaan dan perbaikan kinerja. Bu -buk
kkk
kk rencana perbaikan
pelaksanaan kegiatan. keterlibatan dalam kinerja, rencana (plan Hasil evaluasi kegiatan
pelaksanaan perbaikan cof ac on) perbaikan kaji banding
Pemahaman kinerja program kegiatan
terhadap kebijakan UKM. Hasil evaluasi
dan tata nilai perbaikan kinerja
kBuk keterlibatan sesudah kegiatan kaji
Rencana perbaikan dalam pelaksanaan banding.
kinerja, dan ndak perbaikan kinerja.
lanjut

Bu -buk inovasi
kkk
kk
program kegiatan
UKM atas masukan
pelaksana, lintas
program, lintas sektor