LAPORAN KASUS

Identitas
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 77th
Alamat : Alang-Alang Caroban Jogoroto
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
BB : 57 kg

TB :158 cm

BMI : 22,83 Normal

ANAMNESIS:

KU: Badan lemas

RPS:

Pasien mengeluhkan badan terasa lemas 3 hari ini. Pasien mual (+), muntah (+) 1x 3 hari yang

lalu, muntah isi cairan. BAB hitam 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan

menurun dan pusing (+) sejak 3 hari. Nyeri perut (-), panas (-). Pasien sebelumnya MRS 5x

dengan keluhan yang sama.

RPD:

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat DM (-)
 - Riwayat melena dan anemia (+)

RPK : -

RPSos: Minum alkohol (-), minum obat (-), jamu (-).

Status Umum :

- KU: lemah

- GCS: 456

- TD: 100/60 mmHg

- N: 80 x/mnt

- t: 36,5C

- RR: 20 x/mnt

Kepala leher:

AICD: +/-/-/-

Thorax :

Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-)

Palpasi: fremitus dbN, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -
Cor :S1 S2 tunggal, , gallop (-), murmur(-)

Abdomen :

Inspeksi : flat

Palpasi :

- Soefl
 Nyeri tekan epigastrium (-).

- Hepar : nyeri tekan (-), tepi teraba tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal.

- Spleen : tidak teraba

- Kandung empedu : murphy sign (-)

- Ginjal : tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU + N, metallic sound (-)

Ekstremitas:

akral HKM, CRT < 2 s, Oedem - / -

Assessment :

1.1 Melena

1.2 Anemia Gravis

1.3 CKD

1.4 Uremic

1.5 Trombositopeni

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium:

Tanggal 10/9/2017
Hb 4,2
Leukosit 5.600
Trombosit 51.000
Eritrosit 1.300.000
Cl 105
Na 135
K 4,13
GDS 100
OT/PT 15/20
SK 8,06
Ureum 139,1
Planning terapi :

- MRS

- Venflon

- Inj. Ranitidin 2x1

- Inj. Ondansetron 3x1

- Pro renal 3x1

- Transfusi PRC 1 kolf/hari

- Konsul Sp.PD