BEDAH KASUS DENGAN PASIEN CEDERA KEPALA BERAT (CKB) PADA NN.

Z DI
RUANG ICU RUMAH SAKIT M. YUNUS BENGKULU
A. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1. Identitas pasien
Nama : Nn. Z
Umur : 12 tahun
Agama : islam
Pekerjaan :-
Status perkawinan :-
No CM :0080103
Tanggal masuk : 06-10-2015
Diagnose medis : cedera kepala berat (CKB)
Alamat : padang jaya

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Nn. F
Umur :22 tahun
Alamat : padang jaya
Agama : islam
Hub. Dengan klien : kakak

b. Pengkajian primer
1. Airways
Jalan nafas tidak efektif , keluar darah dari hidung
Terdapat secret
Terdapat bunyi nafas tambahan
2. Breathing
Frekuensi pernafasan
Terpasang O2 nasal kanul SPo2 99%
3. Circulation
Akral dingin, kulit pucat, CRT 3 detik
c. Pengkajian sekunder
1. Keluhan utama
Pasien tidak sadarkan diri, sesak nafas, terdapat secret
2. Riwayat kesahatan sekarang
Nn. Z umur 12 tahun masuk ICU RS. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 06-10-
2017, saat dilakukan pengkajian pada tanggal 9-10-2017 didapatkan hasil pasien
tampak gelisah sesaat/hilang timbul dengan waktu 5 menit, terdapat lebam
dimata sebelah kanan, terdapat secret, terdapat perdarahan di hidung, TD:
120/70 mmHg, N: 17x/menit, RR: 25x/menit, S: 36c, SPo2 99% dengan nasal
kanul lm dan terpasang kateter.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Saat dilakukan pengkajian, keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit lain
yang diderita pasien dan pasien baru pertama kali masuk rumah sakit.

4. Riwayat kesehatan
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota yang mengalami sakit yang
menular dan tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien.
B. Aktivitas Harian

NO Aktivitas Dirumah Dirumah sakit

1 Nutrisi
a. Makanan
Frekuensi 3 x sehari 3x sehari
Menu Nasi+lauk pauk Susu
Porsi 1 porsi 1 porsi
Mual muntah Tidak Tidak
b. Minum
Jumlah +800 cc _
Jenis cairan Air putih _
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2x sehari -
Warna Kuning -
Konsistensi Padat -
b. BAK
Kebiasaan 3x sehari Terpasang kateter
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
jumlah + 500cc 400cc
3 Pola istirahat tidur
a. Kebiasaan tidur 7-8 jam +10 jam
b. Memakai bantal Ya Ya
c. Memakai selimut Ya Ya
d. Gangguan tidur Tidak ya
4 Pola hygiene tubuh
a. Mandi Mandiri dibantu
b. Gosok gigi Mandiri dibantu
c. Cuci rambut Mandiri dibantu

5 Pola aktivitas Dilakukan sendiri dibantu

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : K/u lemah
Penampilan umum : lemas
BB : 45 kg
 TB : 155 cm
Kesadaran : somnolen
GCS : E 2, V 3, M 1 =6

2. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmhg
N : 17 x/menit
RR :25 x/menit
S : 36c
SPo2 : 99%

3. Kulit
Warana kulir : sianosi, pucat
Kelembapan :lembab
Turgor kulit : elastic
Ada/tidak odema : terdapat odema dan jejas

4. Kepala
Inspeksi : terdapat lebam dan luka bekas operasi
Palpasi : terdapat nyeri tekan

5. Mata
Fungsi pengelihatan : palpebra tertutup
Ukuran pupil : miosis terdapat cahaya
Oedema palpebra : terdapat dan lebam di mata sebelah kanan

6. Telinga
Fungsi pendengaran : kurang baik
Kebersihan : baik
Daun telinga : simetris
Secret : tidak ada
Mastoid :tidak ada

7. Hidung dan sinus

Insfeksi : terpasang section, terpasang NGT
Pembengkakan :ya
Perdarahan : ya
8. Mulut dan tenggorokan
Membrane mukosa : mukosa mulut kering
Kebersihan mulut : sedang
Keadaan gigi : tidak memakai gigi palsu
Tanda radang : terdapat sariawan disekitar bibir, lidah dan gusi
Kesulitan menelan : ya
Terpasang EET dan terdapat secret

9. Genetalia : terpasang kateter

10. Ekstermitas
Ekstermitas atas : tidak ada odema terdapat jejas
Ekstermitas bawah : terdapat odema dan terdapat jejas

11. Vaskuler perifer

Capiller refille : CRT 3 detik
Clubbing : normal
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir) : sianosis

12. Neurologis
Kesadaran : tingkat kesadaran somnolen
GCS : E2, M3, V1 =6
Nervus :
1. Nervus I (olfaktarius): pasien tidak ada respon saat dilakukan
2. Nervus II (optikus): pasien tidak ada respon saat dilakukan nervus II
3. Nervus III (okulomotorius): pupil miosis terhadap cahaya
4. Nervus IV dan VI (truchearis dan abducens): tidak dilakukan karena pasien tidak
bisa membuka mata
5. Nervus V dan VII (trigeminus dan facialis) : tidak dilakukan karena pasien tidak
bisa membuka mata
6. Nervus VIII (akustikus/auditorius/vestibulokoklekaris): tidak dilakukan
7. Nervus XII (hipoglasus) : tidak dilakukan
8. Nervus IX dan X (glosokaringeus dan vagus): tidak dilakukan
9. Nervus XI (asesoris): tidak dilakukan
D. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 06-10-2017: penanggung jawab laboratorium: mulyadi, sp.pk
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Gula darah sewaktu 96 70-120 Mg/dl
Ureum 19 20-40 Mg/dl
Creatinin 0,6 0,5-1,2 Mg/dl
Natrium 141 135-155 Mmol/i
Kalium 3,8 3,4-5,3 Mmo/i
Clorida 98 96-106 Mmol/i
HB 11,4 Lk:13,0-18,0 gr/dl pr=12,0 Gr/dl
-16.0gr/dl
Hematokrit 34 Lk:37-47% pr=40-54%
Leukosit 22.400. 4000-10.000 Mm3
trombosit 336.00 150.000-450.000 Sel/mm3

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Gula darah sewaktu 96 70-120 Mg/dl
Ureum 26 20-40 Mg/dl
Creatinin 0,6 0,5-1,2 Mg/dl
Albumin 3,3 3,5-6,0 Gr/dl
Globulin 2,4 2,4-4,6 9/al Gr/dl
Protein total 5,7 6,5-7,8 Gr/dl
Natrium 141 135-155 Mmol/l
Kalium 3,4 3,4-5,3 Mmol/l
Clorida 95 96-106 Mmol/i
Analisa gas darah -
Hematokrit 26 Lk=37-47% pr=40-54%
HB 8,5 Lk:13,0-18,0 gr/dl pr=12,0 Gr/dl
-16.0gr/dl
Leukosit 8,800 150.000-450.000 Mm3
 Hasil pemeriksaan analisa Gas darah
Nama :nn. Z asal ruangan :ICU
Umur : 12 tahun pengiriman : dr. ferdi
Alamat : batang jaya jenis sampel : -
No. mr : 754105 09-10-2017

No sampel Jenis hasil satuan Nilai

pemeriksaan rujukan
PH 7,47 mmHg 7,35-7,45
Pco2 32 mmHg 33-44
Po2 171 mmHg 71-104
Kelebihan basa -0,6 mmol/L -2 s/d +3
(BE)
Bicarbonate 22,6 mmol/L 22-29
(HCO3)
Saturasi o2 99 % 94-99

Hasil pemeriksaan elektrolit

No sampel Jenis hasil satuan Nilai
pemeriksaan rujukan
Natrium 135 mmHg 120-180
Kalium 2,4 mmHg 3,4-5,3
Ca ++ 0,32 mmHg 1,12-1,32

Terapi obat
Nama obat Cara pemberian
Ceftriaxon 2x1
Citicolin 3x1
Monital 1x125 cc
Gentaman salfmata
Motyl pradrasolom 1x125 cc
 Analisa Data
Nama : Nn. Z No. Reg :008103
Umur : 12 tahun Ruangan : ICU
No Data senjang Etiologi Masalah
1 Do: Jaringan otak rusak Jalan nafas tidak
a. pasien terpasang o2/ nasal efektif
3 LM Perubahan qatorogulasi
b. TTV
TD :120/70 mmHg Odema
N :17 x/m
RR: 25x/m Obstruksi jalan nafas
S : 36c
c. Terdapat secret Dispnea
d. Terpasang opa
e. Spo2 99% Tidak efektif jalan nafas

DS:
a. Keluarga mengatakan
pasien sesak nafas
b. Keluarga mengatakan ada
sumbatan di hidung pasien

2 DO: Perubahan sirkulasi GCS Resiko injuri

a. Pasien tampak gelisah
b. KU: lemah Peningkatan TIK
c. Kesadaran: somnolen
d. GCS: E2, M3, V1= 6 ginus medialis lobus
DS: temporalis tergeser
Keluarga mengatakan pasien sering
gelisah messanfallon tertekan

Gangguan kesadaran

Resiko injuri
 Diagnose keperawatan

Nama : Nn. Z No. Reg :008103

Umur : 12 tahun Ruangan : ICU

NO Diagnose keperawatan Tgl masalah Paraf nama Tgl masalah Paraf nama
muncul teratasi
1 Jalan nafas tidak efektif 9-10-2017
b.d kerusakan
neurovaskuler,
kerusakan persepsi
2 Resiko injuri b.d 9-10-2017
penurunan kesadaran
 Format implementasi

Nama : Nn. Z No. Reg :008103

Umur : 12 tahun Ruangan : ICU

NO Tgl/jam Tindakan keperawatan Evaluasi paraf

1 9-10- 1. mengevaluasi KU pasien S:
2017 2. memberikan posisi keadaan pasien
9.00 wib nyaman pada pasien dan masih lemah
mempertahankan jalan O:
nafas pasien a. Pasien masih
3. mengobservasi warna terpasang o2
kulit adanya sianosi nasal lm,
4. memantau O2/ nasal SPO2 99%
pada pasien b. Masih
5. memantau ada apa terdapat
tidaknya sekret secret
A:
tujuan belum
tercapai

P:
Lanjutkan intervensi

2 9-10- 1. Memantau keamanan S:

2017 lingkungan pasien Resiko jatuh pasien
9.20 wib 2. Memasang penghalang rendah
10. ditempat tidur O:
3. Memantau kegelisaan a. Keadaan
pasien pasien masih
4. Memantau kesadaran gelisah
pasien b. Kesadaran
pasien
somnolen
A:
Tujuan tercapai
sebagian
 P:
Lanjutkan intervensi

Format implementasi

Nama : Nn. Z No. Reg :008103

Umur : 12 tahun Ruangan : ICU

NO Tgl/jam Tindakan keperawatan Evaluasi paraf

1 10-10- 1. mengevaluasi KU pasien S:
2017 2. memberikan posisi nyaman pada keadaan pasien
9.0 ib pasien dan mempertahankan masih lemah
jalan nafas pasien O:
3. mengobservasi warna kulit c. Pasien masih
adanya sianosis terpasang o2
4. memantau O2/ nasal pada nasal lm,
pasien SPO2 99%
5. memantau ada apa tidaknya d. Masih
sekret terdapat
secret
A:
tujuan belum
tercapai

P:
Lanjutkan intervensi

2 10-10- 1. Memantau keamanan S:

2017 lingkungan pasien Resiko jatuh pasien
9.20 wib 2. Memasang penghalang ditempat rendah
11. tidur O:
3. Memantau kegelisaan pasien c. Keadaan
4. Memantau kesadaran pasien pasien masih
gelisah
d. Kesadaran
pasien
somnolen
A:
Tujuan tercapai
sebagian
 P:
Lanjutkan intervensi

Format implementasi

Nama : Nn. Z No. Reg :008103

Umur : 12 tahun Ruangan : ICU

NO Tgl/jam Tindakan keperawatan Evaluasi paraf

1 11-10- 1. mengevaluasi KU pasien S:
2017 2. memberikan posisi nyaman pada keadaan pasien
21.0 ib pasien dan mempertahankan masih lemah
jalan nafas pasien O:
3. mengobservasi warna kulit e. Pasien masih
adanya sianosi terpasang o2
4. memantau O2/ nasal pada nasal lm,
pasien SPO2 99%
5. memantau ada apa tidaknya f. Tidak
sekret terdapat
sekret
A:
tujuan tercapai
sebagian

P:
Hentikan intervensi
intervensi

2 9-10- 1. Memantau keamanan lingkungan S:

2017 pasien Resiko jatuh pasien
9.20 ib 2. Memasang penghalang ditempat rendah
12. tidur O:
3. Memantau kegelisaan pasien e. Keadaan
4. Memantau kesadaran pasien pasien masih
gelisah
f. Kesadaran
pasien
somnolen
A:
Tujuan tercapai
sebagian
P:
Hentikan intervensi