Nomor RM :

Nama Lengkap :

Tgl Lahir / Umur :

Jenis Kelamin :
RSU. SAMARINDA MEDIKA CITRA

JL. KADRIE OENING NO. 81 (Mohon diisi atau ditempel stiker jika ada)

TELP. (0541) 7273000, FAX (0541) 7272888

FORMULIR PERSETUJUAN
PEMBERIAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH
PEMBERIAN INFORMASI

Nama Dokter pemberi penjelasan

Nama Pasien

Nomor Rekam Medis

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Pasien

Jika penerima informasi bukan pasien**, lengkapi isian pada dua kolom dibawah

Nama Penerima informasi

Hubungan dengan pasien

INFORMASI MEDIS PASIEN

Diagnosa pasien

Jenis pemberian darah yang dilakukan

Jenis darah yang diberikan

Jumlah darah yang diberikan

No JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda / Paraf

1 Indikasi pemberian darah dan Alasan dilakukkannya pemberian darah dan komponen darah
komponen darah pada pasien ini adalah

2 Manfaat pemberian darah dan

komponen darah

3 Resiko pemberian darah dan Dokter memberikan informasi pada pasien mengenai resiko
komponen darah pemberian dan dan komponen darah serta reaksi yang dapat
terjadi selama atau setelah proses pemberian darah dan
komponen darah berlangsung

4 Alternatif penggantian pemberian

darah dan komponen darah
 5 Prosedur pemberian darah dan
komponen darah

6 Perkiraan biaya prosedur

pemberian darah dan komponen
darah

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan
memberiksan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana diatas kemudian
saya beri tanda paraf

* Coret pernyataan yang tidak sesuai

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
(suami,istri,ayah/ibu kandung/adik kandung/anak kandung)

PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama umur tahun, Laki-laki/perempuan*, alamat
Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya dan manfaat pemberian darah dan komponen darah sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul
23 2. SETUJU diberikan darah dan komponen darah berupa
Terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*

Tanggal pukul
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )