Anda di halaman 1dari 16

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GBS

A. PENGERTIAN
Guillain Bare Syndrom (SGB/GBS) Adalah syndrom klinis yang
ditunjukkan oleh awitan akut dari gejala-gejala yang mengenai saraf perifer dan
kranial. Proses penyakit mencakup demielinasi dan degenasi selaput myelin dari
saraf perifer dan kranial yang etiologinya tidak diketahui (Hudak & Gallo: 287).
Guillain Bare Syndrom adalah Gangguan degeneratif terkomplikasi yang
sifatnya dapat akut atau kronis. Etiologi belum jelas, meskipun gangguan ini
mempunyai kaitan dengan mekanisme autoimun sel dan humoral beberapa hari
sampai 3 minggu setelah infeksi saluaran pernapasan atas ringan (Lynda Juall C:
298).
Guillain Bare Syndrom adalah ganguan kelemahan neuro-muskular akut
yang memburuk secara progresif yang dapat mengarah pada kelumpuhan total,
tatapi biasanya paralisis sementara (Doenges:369)

B. ETIOLOGI
Etiologi / Penyebab Guillain Bare Syndrom tidak jelas/ tidak diketahui.
Sebagian besar pasien-pasien dengan Sindroma Guillain-Barre (SGB) ini
ditimbulkan oleh adanya infeksi (pernapasan atau gastrointestinal) 1-4 minggu
sebelum terjadi serangan neurologik. Pada beberapa keadaan dapat terjadi setelah
vaksinasi atau pembedahan. Hal ini diakibatkan oleh infeksi virus primer, reaksi
imun, dan bebeparapa proses lain atau sebuah kombinasi suatu proses. Beberapa
peneliti berkeyakinan bahwa syindrom tersebut menpunyai asal virus, tetapi tidak
ada virus yang dapat diisolasi sampai sejauh ini.

C. PATOFISIOLOGI
Pada GBS, Selaput myelin yang mengelilingi akson hilang. Selaput myelin
cukup rentan terhadap cidera karena banyak agen dan kondisi, termasuk trauma
fisik, hipoksemia, toksik kimia, insufisiensi vascular, dan reaksi imunologi.
Demielinasi adalah respon umum dari jaringan saraf terhadap banyak kondisi yang
merugikan ini. Akson bermielin mengkonduksi impuls saraf lebih cepat di banding
akson tak bermielin. Sepanjang perjalanan serabut bermielin terganggu dalam
selaput (Nodus Ranvier) tempat kontak langsung antara membran sel akson dengan

1
2

cairan eksraseluler. Membran sangat permiabel pada nodus tersebut, sehingga


konduksi menjadi baik.
Gerakan-gerakan masuk dan keluar akson dapat terjadi dengan cepat hanya
pada nodus ranvier sehingga impuls saraf sepanjang serabut bermielin dapat
melompat dari satu nodus ke nodus lain (konduksi saltatori) dengan cukup kuat.
Kehilangan selaput mielin pada GBS membuat konduksi saltatori tidak mungkin
terjadi, dan transmisi impuls saraf dibatalkan.
Temuan patofisiologis pada gangguan ini multipel dan bervariasi meliputi
imflamasi, demielinasi dari saraf perifer, kehilangan badan granular, dan degenarasi
membaran basalis sel Swhann, mengakibatkan paralisis flaksid simetrik asenden
dan kehilangan funsi saraf kranial (Murray,1993)
3

Pathway Proses autoimun

Menghancurkan miyelin yang mengelilingi akson

Konduksi salsatori tidak terjadi dan tidak ada transmisi infuls syaraf

Gangguan fungsi syaraf perifer dan kranial

Gangguan fungsi syaraf kranial: III, IV, V, VI, VIII, IX, XI


GBS Disfungsi otonom

Gangguan syaraf
Paralisis pada okular, wajah, dan otot orofaring, kesulitan berbicara, mengunyah perifer dan neuromuskular
dan menelan Kurang beraksinya sistem syaraf simpatis dan para s

Parestesia (kesemutan) dan kelemahan otot kaki yang dapat berkemmbang ke extremitas
Paralisis otot pernafasanatas, batang tubuh
mengakibatkan dan otot wajah
insufisiensi
Gangguan
pernafasan
frekuensi jantung dan ritme
Gangguan pemenuhan nutrisi ndan cairan

Tidak efektif pola nafas Penurunan curah jantung

Kelemahan fisik umum, paralisi


Penurunaototkemampuan
wajah batuk, peningkatan sekresi mukus COP menurun

Penurunan
1. Kelemahan mobilitas fisik tonus otot seluruh tubuh,, perubahan estetika wajah Gangguan perfusi jaringan
Ketidakefektifan jalan nafas
2. Bodi image
4

D. MANIFESTASI KLINIS
Flasid, simetris, paralisis asending dengan cepat berkembang. Otot
pernapasan dapat saja terkena, mengakibatkan insufisiensi pernapasan. Gangguan
otonomi seperti retensi urine dan hipotensi postural kadang terjadi. Rekleks-refleks
superfisial dan tendon dalam dapat hilang. Biasanya tidak terjadi kehilangan massa
otot karena paralisis yang flasid terjadi dengan cepat. Ada pasien yang mengalami
nyeri tekan dan nyeri pada tekanan dalam atau gerakan beberapa otot. Gejala-gajala
parastesia termasuk semutan jarum dan peniti dan kebas dapat terjadi secara
sementara, jika saraf kranial terkena, maka saraf fasial ( VII) lebih sering terserang.
Tanda dan gejala disfungsi saraf fasial termasuk ketidak mampuan dalam
tersenyum , bersiul, atau cemberut. GBS tidak mengenai LOC ( tingkat kesadaran ),
tandatanda pupil, atau fugsi serebral. Gejala-gejala biasanya memuncak dalam
satu minngu, tatapi dapat berkembnag selama beberapa minggu. Tingkat paralisis
dapat saja terhenti setiap saat. Fungsi motorik kembali dalam gaya desending.
Demielinasi terjadi dengan cepat, tetapi kecepatan remielinasi sekitar 1 sampai 2
mm perhari.

E. KOMPLIKASI
1. Gagal pernapasan
2. Penyimpangan Kardiovaskuler
3. Komplikasi Plasmafaresis

F. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dalam merawat pasien dengn GBS adalah untuk memberikan
pemeliharaan fungsi system tubuh, dengan cepat mengatasi krisis-krisis yang
mengancam jiwa, mencegah infeksi dan komplikasi imobilitas, dan memberikan
dukungan psikologis untuk pasien dan keluarga.
1.Dukungan Pernapasan
Jika vaskulatur pernapasan terkena, maka mungkin di butuhkan ventilasi
mekanik. Mungkin Perlu dilakukan trakeostomi jika pasien tidak dapat disapih
dari ventilator dalam beberapa minngu. Gagal pernapasan harus diantisipasi
sampai kemajuan gangguan merata, karena tidak jelas sejauh apa paralisis akan
terjadi.
2.Dukungan Kardiovaskuler
Jika sistem saraf otonom yang terkena, maka akan terjadi perubahan drastis
dalam tekanan darah (hipotensi dan hipertensi) serta frekwensi jantung akan
5

terjadi dan pasien harus dipantau dengan ketat. Identifikasi adanya disritmia dan
diobati dengan cepat. Gangguan saraf otonom dapat dipicu oleh valsava
manuver, batuk, sucsioning, dan perubahan posisi, sehingga aktivitas-aktivitas
ini harus dilakukan secara hati-hati.
3.Plasmafaresis
Untuk menyingkirkan antibodi yang membahayakan dari plasma. Plasma pasien
dipisahkan secara selektif dari darah lengkap, dan bahan-bahan abnormal
dibersihkan atau plasma digantikan dengan yang normal atau dengan pengantri
koloidal.
4.IVIg = Intra Venous Immunoglobulin dosis tinggi (0,4 mg/kg BB / hari selama
5-7 hari
5.CSFF = Cerebro Spinal Fluid Filtration

G. PENGKAJIAN
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Adanya kelemahan dan paralisis secara simetris yang biasanya dimulai
dari ekstremitas bagian bawah dan selanjutnya berkembang dengan cepat
kearah atas, hilangnya kontrol motorik halus tangan
Tanda : Klemahan otot, paralisis flaksid (simetris), cara berjalan tidak mantap
2. Sirkulasi
Tanda : Perubhan tekanan darah (hipertensi/hipotensi) Disritmia,
takikardia/bradikardia, wajah kemerahan, diaforesis
3. Integritas/Ego
Gejala : Perasaan cemas dan terlalu berkonsentrasi pada masalah yang
dihadapi.
Tanda : Tampak takut dan binggung
4. Eliminasi
Gejala : Adanya perubahan pola eliminasi
Tanda : Kelemahan otot-otot abomen, hilangnya sensasi anal (anus) atau
berkemih dan refleks sfingter.
5. Makanan Dan Cairan
Gejala : Kesulitan dalam mengunyah dan menelan
Tanda : Gangguan pada refleks menelan
6. Neurosensori
Gejala : Kebas kesemutan yang dimulai dari kaki atau jari-jari kaki dan
selanjutnya terus naik, Perubahan rasa terhadap posisi tubuh, vibrasi, sensasi
nyeri, sensasi suhu, perubahan ketajaman penglihatan.
Tanda : Hilangnya/ menurunnya refleks tenon dalam, hilangnya tonus otot,
adanya masalah keseimbangan, adanya kelemahan pada otot-otot wajah, terjadi
6

ptosis kelopak mata (keterlibatan saraf kranial) Kehilangan kemampuan untuk


berbicara
7. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan pada otot; seperti terbakar , sakit, nyeri (terutama pada
bahu, pelvis, pinggang, punggung dan bokong) Hipersensitif terhadap
sentuhan.
8. Pernapasan
Gejala : Kesulitan dalam bernapas, napas pendek.
Tanda : Pernapasan perut, mengunakan otot bantu napas, apnea penurunan/
hilangnya bunyi napas, Menurunnya kapasitas vital paru, pucat/sianosis,
gangguan refleks menelan/batuk
9. Keamanan
Gejala : Infeksi virus nonspesifik (seperti; infeksi saluran pernapasan atas)
kira-kira 2 minggu sebelum munculnya tanda seangan, adanya riwayat terkena
herper zoster, sitomegalovirus.
Tanda : Suhu tubuh berfluktuasi (sangat tergantung pada suhu lingkungan).
Penurunan kekuatan/tonus otot, paralisis atau parastesia.
10. Interaksi Sosial
Tanda : Kehilangan kemampuan untuk berbicara/berkomunikasi.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN DAN INTERVENSI


Diagnosa Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif
2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
3 Nyeri
4 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
5 Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
6 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Tujuan dan Intervensi Keperawatan


1. Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
1) Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
2) Penurunan pertukaran udara per menit
3) Menggunakan otot pernafasan tambahan
4) Nasal flaring
5) Dyspnea
6) Orthopnea
7) Perubahan penyimpangan dada
7

8) Nafas pendek
9) Assumption of 3-point position
10) Pernafasan pursed-lip
11) Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
12) Peningkatan diameter anterior-posterior
13) Pernafasan rata-rata/minimal
- Bayi : < 25 atau > 60
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
- Usia > 14 : < 11 atau > 24
14) Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
15) Timing rasio
16) Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :


1) Hiperventilasi
2) Deformitas tulang
3) Kelainan bentuk dinding dada
4) Penurunan energi/kelelahan
5) Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
6) Obesitas
7) Posisi tubuh
8) Kelelahan otot pernafasan
9) Hipoventilasi sindrom
10) Nyeri
11) Kecemasan
12) Disfungsi Neuromuskuler
13) Kerusakan persepsi/kognitif
14) Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
15) Imaturitas Neurologis

NOC :
1) Respiratory status : Ventilation
2) Respiratory status : Airway patency
3) Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam, pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas dengan kriteria hasil:
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
8

2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

NIC :
Airway Management
1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8) Lakukan suction pada mayo
9) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
10) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
11) Monitor respirasi dan status O2
12) Berikan bronkodilator bila perlu
Terapi Oksigen
1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan posisi pasien
6) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6) Monitor kualitas dari nadi
7) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8) Monitor suara paru
9) Monitor pola pernapasan abnormal
9

10) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit


11) Monitor sianosis perifer
12) Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif


Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler.
Faktor yang berhubungan: gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
Batasan Karakteristik:
1) Gangguan status mental
2) Perubahan perilaku
3) Perubahan respon motorik
4) Perubahan reaksi pupil
5) Kesulitan menelan
6) Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
7) Abnormalitas bicara

NOC :
1) Circulation status
2) Neurologic status
3) Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
1) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
2) Tidak ada ortostatikhipertensi
3) Komunikasi jelas
4) Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
5) Pupil seimbang dan reaktif
10

6) Bebas dari aktivitas kejang


7) Tidak mengalami nyeri kepala

NIC :
1) Monitor TTV
2) Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
3) Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
4) Monitor level kebingungan dan orientasi
5) Monitor tonus otot pergerakan
6) Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
7) Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
8) Monitor status cairan
9) Pertahankan parameter hemodinamik
10) Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

3. Nyeri
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
1) Laporan secara verbal atau non verbal
2) Fakta dari observasi
3) Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
4) Gerakan melindungi
5) Tingkah laku berhati-hati
6) Muka topeng
7) Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
8) Terfokus pada diri sendiri
9) Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
enurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
10) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
11) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
11

12) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
13) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
14) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :
1) Pain Level,
2) Pain control,
3) Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam nyeri teratasi,
dengan kriteria hasil:
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5) Tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
4) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
7) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
8) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9) Kurangi faktor presipitasi nyeri
10) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
11) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
12) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
12

13) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri


14) Tingkatkan istirahat
15) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
16) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
17) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic Administration
1) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
3) Cek riwayat alergi
4) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
5) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
6) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
7) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
8) Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
9) Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10) Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh


Berhubungan dengan: Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Batasan karakteristik:
1) Nyeri abdomen
2) Muntah
3) Kejang perut
4) Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
5) Diare
6) Rontok rambut yang berlebih
7) Kurang nafsu makan
8) Bising usus berlebih
9) Konjungtiva pucat
10) Denyut nadi lemah

NOC:
13

1) Nutritional status: Adequacy of nutrient


2) Nutritional Status : food and Fluid Intake
3) Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam nutrisi kurang
teratasi dengan kriteria hasil:
1) Intake nutrien normal
2) Intake makanan dan cairan normal
3) Berat badan normal
4) Massa tubuh normal
NIC
1) Kaji adanya alergi makanan
2) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
3) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
4) Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
5) Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
6) Monitor lingkungan selama makan
7) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
8) Monitor turgor kulit
9) Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
10) Monitor mual dan muntah
11) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
12) Monitor intake nuntrisi
13) Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
14) Anjurkan banyak minum
15) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
16) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
17) Kelola pemberian anti emetik
18) Pertahankan terapi IV line
19) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
14

5. Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage,


hambatan reflek, spingter kuat
Batasan Karateristik:
1) Disuria
2) Bladder terasa penuh
3) Distensi bladder
4) Terdapat urine residu
5) Inkontinensia tipe luapan
6) Urin output sedikit/tidak ada

NOC:
1) Urinary elimination
2) Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam Retensi urin pasien
teratasi dengan kriteria hasil::
1) Kandung kemih kosong secara penuh
2) Tidak ada residu urine >100-200 cc
3) Intake cairan dalam rentang normal
4) Bebas dari ISK
5) Tidak ada spasme bladder
6) Balance cairan seimbang

NIC :
Urinary Retention Care
1) Monitor intake dan output
2) Monitor penggunaan obat antikolinergik
3) Monitor derajat distensi bladder
4) Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine
5) Sediakan privacy untuk eliminasi
6) Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.
7) Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan
15

konsistensi urine)
8) Kateterisaai jika perlu

6. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler


Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
1) Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian
2) Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
3) Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
4) Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
5) Keterbatasan ROM
6) Kesulitan berbalik (belok)
7) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
8) Penurunan waktu reaksi
9) Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
10) Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
11) Pergerakan yang lambat
12) Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan :


1) Pengobatan
2) Terapi pembatasan gerak
3) Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
4) Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
5) Kerusakan persepsi sensori
6) Tidak nyaman, nyeri
7) Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
8) Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
9) Depresi mood atau cemas
10) Kerusakan kognitif
11) Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
12) Keengganan untuk memulai gerak
13) Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning
14) Malnutrisi selektif atau umum
16

NOC :
1) Joint Movement : Active
2) Mobility Level
3) Self care : ADLs
4) Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria hasil:
1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4) Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation
1) Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2) Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
3) Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
4) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
5) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
6) Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
7) Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
8) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
9) Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan