Risyuana Ulfa Cholily

POMR (Problem Oriented Medical Record) 201610401011023

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 53 tahun Pekerjaan : Sopir
Alamat : Ngadisimo, Kediri Tanggal/Jam periksa : 19-09-2016

Summary of data base Clue and Cue Problem List Initial Dx Planning
Dx Tx Mon Ed
Tn.S , 53 tahun - Tn. S 53 th 1. Trauma 1.1 ODS trauma - Pemeriks - Irigasi NS - Segmen - Menjelaskan
kimia ODS kimia basa aan 2000 ml anterior kepada pasien
KU : Mata kanan panas - ODS panas segmen selama 15- - Segmen mengenai
anterior 30 menit posterior penyakit pasien
- Epifora
RPS : sampai ph - Menjelaskan
pasien mengeluh mata - photofobia normal kepada pasien
kanan kiri panas sejak 1 - Asam bahwa pada
minggu yang lalu , sering - Hiperemi mefenamat kasus.
mengeluarkan air mata konjungtiva 3x500 mg - Menjelaska
jika setelah membaca - Tobramycin pada pasien agar
- Terkena
(nrocoh), pasien 3mg (1-2 tts berobat secara
deterjen 1
mengatakan jika melihat minggu yll 4x1) rutin
cahaya silau, pasien - Dexamethas
mengatakan mata kabur - Diberi obat one 0,1 (1-2
sejak 1 minggu yang lalu, visin tidak tts 4x1)
mata mengeluarkan kunjung - Atropin 1%
kotoran sedikit, 1 minggu sembuh - Rujuk ke
yang lalu mata kanan dan dokter
- Visus
kiri pasien terkena menurun spesialis
deterjen bubuk. lalu mata
setelah terkena detergen - Pemeriksaan
pasien membasuhnya slitlamp:
dengan air, pasien
1
 mengeluhkan adanya - Konjumgtiva
nyeri, setelah terkena hiperemi
detejen mata merah - Conjunctiva
vascular
sampai 3 hari , sudah
injection +
diberikan obat tetes visin
tetapi tidak kunjung
membaik..

RPD :
- Pernah terkena
minyak rem tetapi
membaik setelah
dikasih tetes mata
- DM + tidak
terkontrol
- Hipertensi
- Alergi
RPK :
- DM
- Hipertensi
- Sakit seperti ini
Rsos : -
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos
mentis
Vital Sign :
KU : Baik
Kesadaran: Compos mentis
GCS : 456
Status gizi : Baik
BB : 75 Kg
TB : 180 cm
2
vital sign
Tekanan Darah: 130/80
mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 derajat celcius
Kepala dan leher
A-/I-/C-/D-
Pembesaran KGB (-)
JVP (-)
Head To Toe
Kepala/Leher
Kepala / Leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
Mata :
- Visus : OD 0,8 OS 0,9
- Koreksi : -
- Adisi : -
- Gerak Bola Mata : dbn
+/+
- Kesegarisan : dbn +/+
- Kelopak mata : dbn +/+
- Konjungtiva : hiperemi,
CVI +, penebalan
konjungtiva bulbi -/-
- Kornea : Keratik
presipitat -/-
- Bilik mata depan : dbn -/-
- Pupil : Isokor +/+
- Iris : reguler
- sinekia posterior -/-
- Lensa : jernih +/+
3
- Vitreus : -
- Fundus : -
- TIOD/TIOS : dbn
- Lapang pandang : dbn