Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. DEFINISI
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten, reversible dimana trachea dan
bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Obstruksi jalan nafas
umumnya bersifat reversible, namun dapat menjadi kurang reversible bahkan relative non
reversible tergantung berat dan lamanya penyakit. Asma dapat menyerang pada sembarang usia.
Jenis-jenis asma yaitu asma alergik, asma non alergik atau asma idiopatik dan asma gabungan
antara keduanya.
B. ETIOLOGI

1. Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen yang dikenal (mis., serbuk sari,
binatang, amarah makanan dan jamur). Kebanyak alergen didapat di udara dan
musiman.pasien dengan asma alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang
alergik.
2. Asma idiopatik atau non alergik, tidak berhubungan dengan alergen spesifik. Fakor-
faktor, seperti common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan polutan
lingkungan dapat mencetuskan serangan.
3. Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai
karakteristik dari bentuk alergik maupun dari bentuk idiopatik nonalergik.

C. MANIFESTASI KLINIS
Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas. Gejala yang timbul biasanya
berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Gejala-gejala asma antara lain :

1. Adanya tiga gejala umum yaitu batuk, dispnea dan mengi


2. Rasa sesakndalam dada secara tiba-tiba
3. Pernafasan lambat dan laborious
4. Ekspirasi lebih susah dan lebih panjang dari inspirasi sehingga pasien merasa lebih
yaman dengan posisi duduk dan menggunakan otot aksesori pernafasan
5. terjadi sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat dan gejala-gejala retensi
karbondioksida, termasuk berkeringat, takikardi, dan pelebaran tekanan nadi.

Gejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam
hari. Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari. Batuk pada awalnya susah dan kering
tetapi segera menjadi labih kuat.
D. PATOFISIOLOGI
E. KOMPLIKASI
Komplikasi asma dapat mencakup status asmatikus, fraktur iga, pneumonia, dan
atelektasis. Obstruksi jalan nafas, terutama selama periode akut.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis asma berdasarkan :

1. Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang berpengaruh terhadap asma,


riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi serta gejala klinis.
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium : darah (terutama eosinofil, IgE total, IgE spesifik), sputum
(eosinofil, spiral Curshman, kristal Charcot-Leyden).
4. tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menentukan adanya
obstruksi jalan nafas.

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi asma adalah :

1. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.


2. Mencegah kekambuhan
3. mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya.
4. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan exercise.
5. Menghindari efek samping obat asma.
6. Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.

Terapi medikasi untuk asma antara lain :


1. Agonis Beta
agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen adrenergic juga dapat meningkatkan gerakan
silia, menurunkan mediator kimiawi anafilaksis, dan dapat menguatkan efek bronkodilatasi dari
kortikosteroid. Agen adrenergic yang paling sering digunakan adalah epinefrin, albuterol,
metaproterenol, isoprotereniol, isoetharine, dan tabutamin. Diberikan secara parenteral atau
melalui inhalasi.
2. Antikolinergik
Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam riwayatnya tidak pernah digunakan karena
efek samping sistemiknya.derivatif amoniun kuaternari, seperti atropine metilnitra, dan
ipratrotium bromide (Atroven) mempunyai efek bronkodilator yang sangat baik dan efek
samping sistemiknya minimal.
3. Metilsantin
Aminofilin, thoefilin digunakan karena mempunyai efek bronkodilatasi. Agen ini
merilekskan otot polos bronkus, meningkatkan gerakan mucus dalam jalan nafas dan
meningkatkan kontraksi difragma. Aminofilin diberikan secara intravena. Teofilin diberikan
secara per oral. Hati-hati dalam pemberian obat ini, jika terlalu cepat, dapat terjadi takikardi atau
disritmia jantung.
3. Kortiikosteroid
Diberikan secara intravena (hidrokortison), secara oral (prednisone, prednisolon) atau
melalui inhalasi (beklometason, deksametason). Medikasi ini diduga mengurangi inflamasi
bronco konstriksor.
4. Inhibitor sel mast
Natrium kromolin adalah bagian integral dari pengobatan asma. Diberikan melalui inhalasi.
Medikasi ini mencegah pelepasan mediator kimiawi anafilaktik, yang mengakibatkan
bronkodilatasi dan penurunan inflamasi jalan nafas.
Penatalaksanaan keperawatan :
1. Pengkajian
Data yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup :
a. Riwayat keperawatan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan fungsi paru saat ini serta
tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
b. Pemeriksaan fisik paru melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
c. Peninjauan kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic.
Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
oksigen.untuk fungsi paru, yang perlu dikaji adalah adanya keletihan batuk, sesak nafas, mengi,
nyeri, pemaparan lingkungan, masalah pernafasan masa lalu, penggunaan obat-obatan saat ini
dan riwayat merokok.
2. Perencanaan
Perencaan keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan potensial.
Sasaran dari rencana tersebut harus berpusat pada :
a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
b. Klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
c. Klien mengeluarkan sekresi paru
d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas.
e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan
f. Fungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan

3. Implementasi
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mempertahanlkan jalan nafas meliputi
tindakan mandiri keperawatan (perilaku peningkatan kesehatan dan upaya pencegahan,
pengaturan posisi, tehnik batuk) dan tindakan tidak mandiri (terapi oksigen, tehnik inflasi paru,
hidrasi, fisioterapi dada dan obatr-obatan). Implikasi tindakan keperawatan yang dapat diberikan
antara lain :
a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen untuk atasi dispnea, sianosis dan
hipoksemia.
b. Identifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan turgor kulit.
c. Memebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui evaporasi.
d. Menganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan menyediakan ruangan yang tenang
dan bebas dari polutan pernafasan.
e. Mendidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala yang menyuklitkan.
f. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan.
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi


2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan
produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
3. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender, bronkokonstriksi
dan iritan jalan nafas.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan upaya
pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan
tidak efektif.
6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas, depresi
tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

F. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu
pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
F. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Gangguan pertukaran
NOC : NIC :
gas yang berhubungan v
Respiratory Status : Airway Management
dengan ketidaksamaan Gas exchange Buka jalan nafas,
perfusi-ventilasi v
Respiratory Status : guanakan teknik chin
ventilation lift atau jaw thrust
Definisi : Kelebihan v Vital Sign Status bila perlu
atau kekurangan dalam Kriteria Hasil : Posisikan pasien
oksigenasi dan atau v Mendemonstrasikan untuk
pengeluaran peningkatan ventilasi memaksimalkan
karbondioksida di dalam dan oksigenasi yang ventilasi
membran kapiler alveoli adekuat Identifikasi pasien
v Memelihara perlunya pemasangan
Batasan karakteristik : kebersihan paru paru alat jalan nafas buatan
Gangguan dan bebas dari tanda Pasang mayo bila
penglihatan tanda distress perlu
Penurunan CO2 pernafasan Lakukan fisioterapi
Takikardi v Mendemonstrasikan dada jika perlu
Hiperkapnia batuk efektif dan Keluarkan sekret
Keletihan suara nafas yang dengan batuk atau
somnolen bersih, tidak ada suction
Iritabilitas sianosis dan dyspneu Auskultasi suara
Hypoxia (mampu nafas, catat adanya
kebingungan mengeluarkan suara tambahan
Dyspnoe sputum, mampu Lakukan suction
nasal faring bernafas dengan pada mayo
AGD Normal mudah, tidak ada Berika bronkodilator
sianosis pursed lips) bial perlu
warna kulit abnormal v Tanda tanda vital Barikan pelembab
(pucat, kehitaman) dalam rentang normal udara
Hipoksemia Atur intake untuk
hiperkarbia cairan
sakit kepala ketika mengoptimalkan
bangun keseimbangan.
frekuensi dan Monitor
kedalaman nafas respirasi dan status
abnormal O2 Respiratory
Monitoring
Faktor faktor yang Monitor rata rata,
berhubungan : kedalaman, irama dan
ketidakseimbangan usaha respirasi
perfusi ventilasi Catat pergerakan
perubahan membran dada,amati
kapiler-alveolar kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
2 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :
tidak efektifv Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation Buka jalan nafas,
denganbronkokonstriksi,v Respiratory status : guanakan teknik chin
peningkatan produksi Airway patency lift atau jaw thrust
lender, batuk tidakv Aspiration Control bila perlu
efektif dan infeksi Posisikan pasien
bronkopulmonal. Kriteria Hasil : untuk
vMendemonstrasikan memaksimalkan
Definisi : batuk efektif dan ventilasi
Ketidakmampuan untuk suara nafas yang Identifikasi pasien
membersihkan sekresi bersih, tidak ada perlunya pemasangan
atau obstruksi dari sianosis dan dyspneu alat jalan nafas buatan
saluran pernafasan (mampu Pasang mayo bila
untuk mempertahankan mengeluarkan perlu
kebersihan jalan nafas. sputum, mampu Lakukan fisioterapi
bernafas dengan dada jika perlu
Batasan Karakteristik : mudah, tidak ada Keluarkan sekret
- Dispneu, Penurunan pursed lips) dengan batuk atau
suara nafas vMenunjukkan jalan suction
- Orthopneu nafas yang paten Auskultasi suara
- Cyanosis (klien tidak merasa nafas, catat adanya
- Kelainan suara nafas tercekik, irama nafas, suara tambahan
(rales, wheezing) frekuensi pernafasan Lakukan suction
- Kesulitan berbicara dalam rentang normal, pada mayo
- Batuk, tidak efekotif tidak ada suara nafas Berikan
atau tidak ada abnormal) bronkodilator bila
- Mata melebar vMampu perlu
- Produksi sputum mengidentifikasikan Berikan pelembab
- Gelisah dan mencegah factor udara Kassa basah
- Perubahan frekuensi yang dapat NaCl Lembab
dan irama nafas menghambat jalan Atur intake untuk
nafas cairan
Faktor-faktor yang mengoptimalkan
berhubungan: keseimbangan.
- Lingkungan : merokok, Monitor respirasi dan
menghirup asap rokok, status O2
perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
3 Pola pernafasan tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan v
Respiratory status :
dengannafas pendek,Ventilation Airway Management
lender, bronkokonstriksi vRespiratory status :
dan iritan jalan nafas. Airway patency Buka jalan nafas,
v
Vital sign Status guanakan teknik chin
Definisi : Pertukaran Kriteria Hasil : lift atau jaw thrust
udara inspirasi dan/atauv Mendemonstrasikan bila perlu
ekspirasi tidak adekuat batuk efektif dan Posisikan pasien
suara nafas yang untuk
Batasan karakteristik : bersih, tidak ada memaksimalkan
- Penurunan tekanan sianosis dan dyspneu ventilasi
inspirasi/ekspirasi (mampu Identifikasi pasien
- Penurunan pertukaran mengeluarkan perlunya pemasangan
udara per menit sputum, mampu alat jalan nafas buatan
- Menggunakan otot bernafas dengan Pasang mayo bila
pernafasan tambahan mudah, tidak ada perlu
- Nasal flaring pursed lips) Lakukan fisioterapi
- Dyspnea v Menunjukkan jalan dada jika perlu
- Orthopnea nafas yang paten Keluarkan sekret
- Perubahan (klien tidak merasa dengan batuk atau
penyimpangan dada tercekik, irama nafas, suction
- Nafas pendek frekuensi pernafasan Auskultasi suara
- Assumption of 3-point dalam rentang normal, nafas, catat adanya
position tidak ada suara nafas suara tambahan
- Pernafasan pursed-lip abnormal) Lakukan suction
- Tahap ekspirasi v Tanda Tanda vital pada mayo
berlangsung sangat lama dalam rentang normal Berikan
- Peningkatan diameter (tekanan darah, nadi, bronkodilator bila
anterior-posterior pernafasan) perlu
- Pernafasan rata- Berikan pelembab
rata/minimal udara Kassa basah
Bayi : < 25 atau > 60 NaCl Lembab
Usia 1-4 : < 20 atau > Atur intake untuk
30 cairan
Usia 5-14 : < 14 atau > mengoptimalkan
25 keseimbangan.
Usia > 14 : < 11 atau > Monitor respirasi dan
24 status O2
- Kedalaman pernafasan Terapi Oksigen
Dewasa volume tidalnya vBersihkan mulut,
500 ml saat istirahat hidung dan secret
Bayi volume tidalnya 6- trakea
8 ml/Kg vPertahankan jalan
- Timing rasio nafas yang paten
- Penurunan kapasitas vAtur peralatan
vital oksigenasi
vMonitor aliran oksigen
Faktor yang vPertahankan posisi
berhubungan : pasien
- Hiperventilasi vOnservasi adanya
- Deformitas tulang tanda tanda
- Kelainan bentuk hipoventilasi
dinding dada vMonitor adanya
- Penurunan kecemasan pasien
energi/kelelahan terhadap oksigenasi
- Perusakan/pelemahan Vital sign
muskulo-skeletal Monitoring
- Obesitas Monitor TD, nadi,
- Posisi tubuh suhu, dan RR
- Kelelahan otot Catat adanya fluktuasi
pernafasan tekanan darah
- Hipoventilasi sindrom Monitor VS saat
- Nyeri pasien berbaring,
- Kecemasan duduk, atau berdiri
- Disfungsi Auskultasi TD pada
Neuromuskuler kedua lengan dan
- Kerusakan bandingkan
persepsi/kognitif Monitor TD, nadi,
- Perlukaan pada RR, sebelum, selama,
jaringan syaraf tulang dan setelah aktivitas
belakang Monitor kualitas dari
- Imaturitas Neurologis nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
4 Defisit perawatan diri NOC : NIC :
berhubungan dengan v Self care : Activity of Self Care assistane :
keletihan Daily Living (ADLs) ADLs
sekunderakibat Kriteria Hasil : Monitor kemempuan
peningkatan upayav Klien terbebas dari bau klien untuk perawatan
pernafasan dan badan diri yang mandiri.
insufisiensi pernafasan v Menyatakan Monitor kebutuhan
dan oksigenasi kenyamanan terhadap klien untuk alat-alat
kemampuan untuk bantu untuk
Definisi : melakukan ADLs kebersihan diri,
Gangguan kemampuan v Dapat melakukan berpakaian, berhias,
untuk melakukan ADL ADLS dengan toileting dan makan.
pada diri bantuan Sediakan bantuan
sampai klien mampu
Batasan karakteristik : secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk melakukan self-care.
mandi, ketidakmampuan Dorong klien untuk
untuk berpakaian, melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk sehari-hari yang
makan, normal sesuai
ketidakmampuan untuk kemampuan yang
toileting dimiliki.
Dorong untuk
Faktor yang melakukan secara
berhubungan : mandiri, tapi beri
kelemahan, kerusakan bantuan ketika klien
kognitif atau perceptual, tidak mampu
kerusakan melakukannya.
neuromuskular/ otot- Ajarkan klien/
otot saraf keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :Energy
berhubungan dengan v Energy conservation Management
keletihan, hipoksemia, v Self Care : ADLs vObservasi adanya
dan pola pernafasan Kriteria Hasil : pembatasan klien
tidak efektif. v Berpartisipasi dalam dalam melakukan
aktivitas fisik tanpa aktivitas
Definisi : disertai peningkatan vDorong anak untuk
Ketidakcukupan energu tekanan darah, nadi mengungkapkan
secara fisiologis dan RR perasaan terhadap
maupun psikologis v Mampu melakukan keterbatasan
untuk meneruskan atau aktivitas sehari hari vKaji adanya factor
menyelesaikan aktifitas (ADLs) secara yang menyebabkan
yang diminta atau mandiri kelelahan
aktifitas sehari hari. vMonitor nutrisi dan
sumber energi
Batasan karakteristik : tangadekuat
a. melaporkan secara vMonitor pasien akan
verbal adanya kelelahan adanya kelelahan fisik
atau kelemahan. dan emosi secara
b. Respon abnormal dari berlebihan
tekanan darah atau nadi vMonitor respon
terhadap aktifitas kardivaskuler
c. Perubahan EKG yang terhadap aktivitas
menunjukkan aritmia vMonitor pola tidur dan
atau iskemia lamanya tidur/istirahat
d. Adanya dyspneu atau pasien
ketidaknyamanan saat
beraktivitas. Activity Therapy
vKolaborasikan dengan
Faktor factor yang Tenaga Rehabilitasi
berhubungan : Medik
Tirah Baring atau dalammerencanakan
imobilisasi progran terapi yang
Kelemahan tepat.
menyeluruh vBantu klien untuk
Ketidakseimbangan mengidentifikasi
antara suplei oksigen aktivitas yang mampu
dengan kebutuhan dilakukan
Gaya hidup yang vBantu untuk memilih
dipertahankan. aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
vBantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
vBantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
vBantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
vBantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
vBantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
vSediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
vBantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
vMonitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual
6 Koping individu tidak Koping Peningkatan koping
efektif berhubungan Indicator : hargai pemahaman
dengan kurang Menunjukan pasien tentang proses
sosialisasi, ansietas,fleksibilitas peran penyakit dan konsep
depresi tingkat aktivitas keluarga diri
rendah dan menunjukan hargai dan
ketidakmampuan untuk fleksibilitas peran diskusikan alternative
bekerja. para anggotanya respon terhadap
pertentangan situasi
Batasan karakteristik : masalah hargai sikap klien
Gangguan tidur nilai keluarga dapat terhadap perubahan
Penyalahgunaan mengatur masalah- peran dan hubungan
bahan kimia masalah dukung penggunaan
Penurunan memanaj masalah sumber spiritual jika
penggunaan dukungan melibatkan anggota diminta
social keluarga dalam gunakan pendekatan
Konsentrasi yang membuat keputusan yang tenang dan
buruk mengekspresikan berikan jaminan
Kelelahan perasaan dan sediakan informasi
Mengeluhkan kebebasan emosional actual tentang
ketidakmampuan koping menunjukan strategi diagnosis, penangan
Perilaku merusak untuk memanaj dan prognosis
terhadap diri/orang lain masalah sediakan pilihan
Ketidakmampuan menggunakan yang realistis tentang
memenuhi harapan strategi penurunan aspek perawatan saat
peran stress ini
peduli terhadap dukung penggunaan
Factor yang kebutuhan anggota mekanisme defensive
berhubungan : keluarga yang tepat
Perbedaan gender menentukan dukung keterlibatan
dalam strategi koping prioritas keluarga dengan cara
Tingkat percaya diri menentukan jadwal yang tepat
tidak adekuat untuk rutinitas danm Bantu pasien untuk
Ketidak pastian aktivitas keluarga] mengidentifikasi
Support social tidak menjadwalkan strategi positif untuk
efektif untuk respite care mengatasi
Derajat pengobatan mempunyai keterbatasan dan
tingkat tinggi perencanaan pada mengelola gaya hidup
Krisis kondisi kegawatan dan perubahan peran
situasional/maturasional memelihara Bentu klien
kestabilan financial mengidentifikasi
mencari bantuan kemungkinan yang
ketika dibutuhkan dapt terjadi
menggunakan Bantu klien
support social beradaptasi dan
mengantisipasi
keterangan penilaian perubahan klien
NOC
1= tidak dilakukan
sama sekali
2= jarang dilakukan
3= kadang dilakukan
4= sering dilakukan
5= selalu dilakukan
7 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari v Nutritional Status : Nutrition
kebutuhan tubuh b/d food and Fluid Intake Management
dyspneu v Nutritional Status : Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake makanan
tidak cukup untuk v Weight control Kolaborasi dengan
keperluan metabolisme Kriteria Hasil : ahli gizi untuk
tubuh. v Adanya peningkatan menentukan jumlah
berat badan sesuai kalori dan nutrisi yang
Batasan karakteristik : dengan tujuan dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % atauv Berat badan ideal Anjurkan pasien
lebih di bawah ideal sesuai dengan tinggi untuk meningkatkan
- Dilaporkan adanya badan intake Fe
intake makanan yang v Mampu Anjurkan pasien
kurang dari RDA mengidentifikasi untuk meningkatkan
(Recomended Daily kebutuhan nutrisi protein dan vitamin C
Allowance) v Tidk ada tanda tanda Berikan substansi
- Membran mukosa dan malnutrisi gula
konjungtiva pucat v Menunjukkan Yakinkan diet yang
- Kelemahan otot yang peningkatan fungsi dimakan mengandung
digunakan untuk pengecapan dari tinggi serat untuk
menelan/mengunyah menelan mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada v Tidak terjadi Berikan makanan
rongga mulut penurunan berat yang terpilih ( sudah
- Mudah merasa badan yang berarti dikonsultasikan
kenyang, sesaat setelah dengan ahli gizi)
mengunyah makanan Ajarkan pasien
- Dilaporkan atau fakta bagaimana membuat
adanya kekurangan catatan makanan
makanan harian.
- Dilaporkan adanya Monitor jumlah
perubahan sensasi rasa nutrisi dan kandungan
- Perasaan kalori
ketidakmampuan untuk Berikan informasi
mengunyah makanan tentang kebutuhan
- Miskonsepsi nutrisi
- Kehilangan BB dengan Kaji kemampuan
makanan cukup pasien untuk
- Keengganan untuk mendapatkan nutrisi
makan yang dibutuhkan
- Kram pada abdomen Nutrition
- Tonus otot jelek Monitoring
- Nyeri abdominal BB pasien dalam
dengan atau tanpa batas normal
patologi Monitor adanya
- Kurang berminat penurunan berat
terhadap makanan badan
- Pembuluh darah Monitor tipe dan
kapiler mulai rapuh jumlah aktivitas yang
- Diare dan atau biasa dilakukan
steatorrhea Monitor interaksi
- Kehilangan rambut anak atau orangtua
yang cukup banyak selama makan
(rontok) Monitor lingkungan
- Suara usus hiperaktif selama makan
- Kurangnya informasi, Jadwalkan
misinformasi pengobatan dan
tindakan tidak selama
Faktor-faktor yang jam makan
berhubungan : Monitor kulit kering
Ketidakmampuan dan perubahan
pemasukan atau pigmentasi
mencerna makanan atau Monitor turgor kulit
mengabsorpsi zat-zat Monitor kekeringan,
gizi berhubungan rambut kusam, dan
dengan faktor biologis, mudah patah
psikologis atau Monitor mual dan
ekonomi. muntah
Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/Masalah KolaborasiRencana keperawatanT u j u a n
d a n K r i t e r i a
H a s i l I n t e r v e n s i Bersihan Jalan Nafas
tidak efektif
berhubungan dengan:
-
Infeksi, disfungsineuromuskular, hiperplasiadinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma
-
Obstruksi jalan nafas :spasme jalan nafas, sekresitertahan, banyaknyamukus, adanya jalan
nafasbuatan, sekresi bronkus,adanya eksudat di alveolus,adanya benda asing di jalannafas.DS:
-
DispneuDO:
-
Penurunan suara nafas
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales,wheezing)
-
Kesulitan berbicara
-
Batuk, tidak efekotif atautidak ada
-
Produksi sputum
-
Gelisah
-
Perubahan frekuensi danirama nafas
NOC:

Respiratory status :Ventilation

Respiratory status :Airway patency

Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..pasienmenunjukkan


keefektifan jalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan b a t u k e f e k t i f d a n suara nafas yang bersih,t i d a k a d a


sianosis dand y s p n e u ( m a m p u mengeluarkan
sputum,b e r n a f a s d e n g a n mudah, tidak ada pursedlips)

Menunjukkan jalannafas yang paten (klient i d a k m e r a s a t e r c e k i k , i r a m a n a f a s ,


frekuensip e r n a f a s a n d a l a m r e n t a n g n o r m a l , t i d a k a d a
s u a r a n a f a s abnormal)

Mampumengidentifikasikan danm e n c e g a h f a k t o r ya n g penyebab.

Saturasi O2 dalambatas normal

Foto thorak dalambatas normal


P a s t i k a n k e b u t u h a n o r a l / t r a c h e a l suctioning.

Berikan O2 l/mnt, metode

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napasdalam

Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

K e l u a r k a n s e k r e t d e n g a n b a t u k a t a u suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suaratambahan

Berikan bronkodilator :
-

-
.
-

Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara Kassa basah NaClLembab

Berikan antibiotik :..

Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Pertahankan hidrasi yang adekuat untukmengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentangp e n g g u n a a n p e r a l a t a n : O 2 ,


S u c t i o n , Inhalasi.
Diagnosa Keperawatan/Masalah KolaborasiRencana keperawatanT u j u a n
d a n K r i t e r i a
H a s i l I n t e r v e n s i Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
-
Hiperventilasi
-
Penurunan energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahanmuskulo-skeletal
-
Kelelahan otot pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
-
Nyeri
-
Kecemasan
-
Disfungsi Neuromuskuler
-
Obesitas
-
Injuri tulang belakangDS:
-
Dyspnea
-
Nafas pendekDO:
-
Penurunan tekananinspirasi/ekspirasi
NOC:

Respiratory status :Ventilation

R e s p i r a t o r y s t a t u s : Airway patency

Vital sign StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..pasien


menunjukkankeefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteriahasil:

Mendemonstrasikanb a t u k e f e k t i f d a n s u a r a nafas yang bersih, tidaka d a


s i a n o s i s d a n d y s p n e u ( m a m p u mengeluarkan
sputum,
NIC:

Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

K e l u a r k a n s e k r e t d e n g a n b a t u k a t a u suction

A u s k u l t a s i s u a r a n a f a s , c a t a t a d a n y a suara tambahan

Berikan bronkodilator :-...

B e r i k a n p e l e m b a b u d a r a K a s s a b a s a h NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

B e r s i h k a n m u l u t , h i d u n g d a n s e c r e t trakea
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011
,