RAHASIA

KETERANGAN PRIBADI

FOTO UKURAN
Tanggal :.................................. Nomor :.........................................
3X4

I. KETERANGAN DIRI
Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat tempat tinggal :
Telepon/No. HP :
Alamat orang tua/wali :
Telepon/No.HP :
Pendidikan terakhir :
Tinggi badan :
Berat badan :
Pernah dirawat intensif karena sakit :
Dengan diagnosa penyakit :
Pernah melakukan pemeriksaan psikologis :
Pemeriksaan untuk keperluan :
Tempat pemeriksaan psikologis :

II. KEADAAN KELUARGA

Jelaskan keadaan keluarga, termasuk Anda sendiri
Nama Hubungan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan
dengan
diri Anda
Ayah/Wali
Ibu/Wali
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
Anak 8

Bimbingan dan Konseling Prodi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
III. KEADAAN PENDIDIKAN
A. FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Dari-sampai Nilai Raport
tahun
SD
SMP
SMA
SMA
Akademi/
Universitas

B. NON FORMAL
Jenis Kursus dan Lamanya Keterangan

*termasuk pelajaran tambahan/les

C. PENGALAMAN ORGANISASI
Jenis Organisasi Dari-sampai Jabatan
tahun

D. AKTIVITAS YANG RUTIN DILAKSANAKAN/DISENANGI

Jenis Kegiatan Keterangan

E. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Jenis Prestasi Keterangan

Bimbingan dan Konseling Prodi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
 F. MATA PELAJARAN YANG DISUKAI
Jenis mata pelajaran Nilai

IV. AUTO ANAMESA

Jawablah Pertanyaan di bawah ini

1. Pernahkah Anda tidak naik kelas? ________________________________________

2. Pada kelas berapa?____________________________________________________

3. Pada tahun berapa?____________________________________________________

4. Apa penyebabnya?_____________________________________________________

5. Mata Pelajaran apa yang memperoleh nilai tinggi? (tuliskan beserta nilainya)_______

____________________________________________________________________

6. Mata pelajaran yang memperoleh nilai rendah?(tuliskan beserta nilainya)__________

____________________________________________________________________

7. Apakah anda pernah mengikuti pelajaran tambahan/les? ______________________

8. Untuk mata pelajaran apa? ______________________________________________

9. Pada kelas berapa saja? ________________________________________________

10. Apakah Anda memiliki waktu belajar yang teratur sertiap hari di luar waktu kuliah?___

11. Waktu belajar pertama, antara jam _______ sampai ______ waktu belajar berikutnya

antara jam ______ sampai ___________

12. Terangkan cara Anda belajar ____________________________________________

13. Menurut Anda, apakah waktu belajar Anda sudah cukup? ______________ Alasan

Anda _______________________________________________________________

14. Apakah Anda memiliki tempat belajar sendiri? _______ Alasannya _______________

____________________________________________________________________

15. Apakah Anda memiliki sarana belajar yang memadai? ________ jelaskan _________

____________________________________________________________________

Bimbingan dan Konseling Prodi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
 16. Sukakah Anda belajar sendiri? ___________ Jelaskan ________________________

____________________________________________________________________

17. Sukakah Anda belajar kelompok? _________ Karena, Jelaskan _________________

____________________________________________________________________

18. Untuk belajar bersama, teman yang bagaimana yang anda inginkan? _____________

____________________________________________________________________

19. Apa yang Anda lakukan jika mengalami kesulitan dalam belajar dalam memahami

bahan pelajaran? ______________________________________________________

____________________________________________________________________

20. Menghadapi evaluasi mata kuliah (ujian tengah semester dan ujian akhir semester),

sumber bahan pelajaran yang dapat dan biasa Anda andalkan:

A. Bahan yang diperoleh dari sekolah ______________________________________

B. Bahan yang diperoleh dari sumber lain berupa ____________________________

21. Menurut Anda sendiri Anda tergolong ______________________________________

22. Prestasi yang Anda capai saat ini _________________________________________

Jelaskan ____________________________________________________________

23. Apa saja yang menghambat peningkatan prestasi Anda? ______________________

____________________________________________________________________

24. Hal apa saja yang menghambat peningkatan prestasi Anda? ___________________

____________________________________________________________________

25. Hal apa saja yang mendukung Anda berprestasi?_____________________________

____________________________________________________________________

26. Selama Anda belajar sehari-hari, orang tua Anda cukup kurang terlalu banyak

mendampingi Anda.

27. Dan Anda sendiri merasa: sangat membutuhkan bimbingan belajar dari orang tua

membutuhkan adanya orang tua untuk mendampingi

belajar saya

lebih senang belajar sendiri

Bimbingan dan Konseling Prodi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
 28. Di kampus ini Anda merasa _______________ Karena ________________________

29. Masalah apa saja yang sering Anda hadapi di Kampus? _______________________

____________________________________________________________________

30. Cara Anda mengatasi masalah tersebut? ___________________________________

____________________________________________________________________

31. Masalah apa saja yang sering Anda hadapi saat ini jika bertemu dengan orang tua

Anda? ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

32. Cara Anda mengatasi masalah tersebut : ___________________________________

____________________________________________________________________

33. Masalah apa saja yang sering Anda hadapi di Rumah? ________________________

____________________________________________________________________

34. Cara Anda mengatasi masalah tersebut : ___________________________________

35. Masalah apa saja yang sering Anda hadapi dalam pergaulan? __________________

____________________________________________________________________

36. Cara Anda mengatasi masalah tersebut :___________________________________

____________________________________________________________________

37. Jika dalam kampus akan ada organisasi mahasiswa, apakah Anda akan ikut?______

38. Alasannya ___________________________________________________________

39. Apa saja rekreasi yang paling Anda sukai? __________________________________

____________________________________________________________________

40. Apa Anda senang membaca? ________ Mengenai Apa? ______________________

____________________________________________________________________

41. Sebutkan berapa judul buku yang Anda anggap baik:

____________________________________________________________________

42. Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik? ____________________________

____________________________________________________________________

43. Dapatkah Anda bercakap-cakap dalam bahasa asing? ________________________

Bimbingan dan Konseling Prodi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
 44. Bahasa apa saja: ______________________________________________________

45. Apakah Anda menyukai musik? __________________________________________

46. Jenis musik seperti apa yang Anda sukai? __________________________________

47. Sebutkan alat musik yang bisa Anda mainkan: _______________________________

48. Apakah Anda suka akan drama? _________________________________________

49. Tuliskan jenis kesenian lain kegemaran Anda: _______________________________

50. Sukakah Anda bepergian? ______________________________________________

51. Ke mana saja Anda memilih untuk tujuan bepergian? _________________________

____________________________________________________________________

52. Mengapa Anda bepergian ke tempat tersebut? ______________________________

____________________________________________________________________

Bimbingan dan Konseling Prodi Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan