Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI LAKI USIA 55 TAHUN DENGAN ABDOMINAL PAIN

EC HCC, HEPATITIS B KRONIS, DM TIPE 2 NON OBESE, DAN
HIPONATREMIA SEDANG

Oleh:
Purnomo Andimas E. G99161077
Hepy Hardiyanti K. G99162145
Dewi Nareswari G99161032
Bernadeta Ratna Shanti G99162147

Residen Pembimbing

dr. Yani dr. Didik Prasetyo, Sp.PD. M.Kes

.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI LAKI USIA 55 TAHUN DENGAN ABDOMINAL PAIN

EC HCC, HEPATITIS B KRONIK, DM TIPE 2 NON OBESE, DAN
HIPONATREMIA SEDANG

Oleh:
Purnomo Andimas E. G99161077
Hepy Hardiyanti K. G99162145
Dewi Nareswari G99161032
Bernadeta Ratna Shanti G99162147

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Didik Prasetyo, SpPD. M.Kes

 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
No. RM : 01389090
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun (14/01/1962)
Alamat : Polokarto, Sukoharjo
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 30 Agustus 2017
Tanggal dikasuskan : 2 September 2017

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2
September 2017

Keluhan Utama
Perut terasa penuh sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan perut terasa penuh sejak 1
hari SMRS. Perut terasa penuh dirasakan di bagian kanan atas perut. Awalnya
pasien merasakan seperti ada benjolan di perut kanan atas lalu perut terasa penuh.
Pasien mengatakan perut terasa penuh dirasakan terutama saat makan banyak.
Pasien mengatakan perut dirasakan lebih nyaman apabila minum obat dan
menggunakan obat koyo yang ditempel di perut. Pasien juga mengeluhkan mual
(+). Pasien mengatakan muntah (-), penurunan berat badan (-), sesak napas bila
beraktivitas (-), batuk malam hari (-), kedua kaki bengkak (-), terbangun pada
malam hari karena sesak napas (-).
Pasien BAK sebanyak 3-4 kali per hari -1 gelas belimbing, berwarna
seperti teh, tidak disertai rasa nyeri, tidak ada BAK seperti batu atau pasir. Pasien
BAB sebanyak 1-2 kali per hari, warna kuning, tidak ada BAB hitam encer
seperti petis, nyeri saat BAB (-) darah (-).
Pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit diabetes mellitus + 5 tahun
ini. Pasien mengatakan cepat haus dan kaki sering kesemutan selama + 5 tahun
ini. Pandangan kabur (-). Pasien tidak rutin minum obat tetapi minum daun
insulin untuk mengobati gula darahnya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien
pernah merasa mata dan kulitnya berwarna kuning + 1 tahun yang lalu. Pasien
mempunyai riwayat menggunakan tato di lengan kanan atasnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB : (+) + 5 tahun yg lalu dan sudah selesai berobat
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Pasien

Riwayat Ekonomi
Pasien adalah seorang pensiunan dan saat ini sudah tidak bekerja. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS PBI.

Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : disangkal

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Perut terasa penuh
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercak-
bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-), rambut
mudah rontok(-)
Mata : Mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-/-), gatal (-),
mata kuning (+/+), mata merah (-/-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga
berdenging (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
Leher : Leher kaku (-)
Tenggorokan :Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-).
Sistem respirasi :Sesak napas (-),batuk (-), dahak (-), darah (-) , nyeri dada (-),
mengi (-)
Sistem kardio :Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-
), berdebar-debar(-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-
), denyut jantung meningkat (-), sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal: Perut terasa penuh (+), Mual (+), muntah, cepat
kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (-), diare
(-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-),BAB warna
seperti dempul(-), BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal :Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi
(-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang(-), leher cengeng (-)
Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (+),
BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-),anyang-anyangan (-),
sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal
pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-),
kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-), lemah(-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-).
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-) seperti ditusuk, lebam
kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 September 2017 (DPH-III)
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
a. Tensi : 140/90 mmHg
b. Nadi : 130x/ menit
c. Nafas : 20x/ menit
d. Suhu : 36.6o C
e. VAS : 5-6
Status gizi
a. BB : 50 kg
b. TB : 155 cm
c. IMT : 20.8 kg/m2
d. Kesan : gizi baik
Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hipopigmentasi (-), kering(-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor diameter (3 mm/3 mm),
reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),
telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-),sekret (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi
(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-), gigi mudah
goyah (-).
Leher : JVP = 5+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), sulit
menelan (-)
Thorax :Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama
dengan dada kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)
Jantung
a. Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, diameter 2 cm, teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra
c. Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi :bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Anterior
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri : sonor / sonor
d. Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler (+),suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
- Kiri :Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah halus (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
Belakang
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
 - Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri : Sonor / sonor
d. Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler(+), suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
- Kiri :Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
Abdomen
a. Inspeksi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, scar (-), striae (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal 16 x/menit
c. Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), pekak sisi (-), NKCV (-),
d. Palpasi : hepar teraba membesar, keras berbenjol benjol, tepi
irreguler, lien tidak teraba membesar, undulasi (-), pekak alih (-), nyeri tekan
pada regio epigastrium et hipochondriaca dextra et lumbal dextra (+).
Ekstremitas :
Akral dingin - - Oedem - -

- - - -

Superior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin
(-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-), clubing
finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas
(-).
Inferior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-/-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Laboratorium Darah
Tanggal: 30 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9.8 g/dl 13.5 17.5
Hct 32 % 33 45
AL 13.1 103 / L 4.5 11.0
AT 325 103 / L 150 450
AE 3.87 106/ L 4.10 5.10
INDEX ERITROSIT
MCV 81.8 /m 80.0-96.0
MCH 25.3 pg 28.0-33.0
MCHC 30.9 g/dl 33.0-36.0
RDW 13.2 % 11.6-14.6
MPV 8.2 fl 7.2-11.1
PDW 17 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.30 % 0.00-4.00
Basofil 0.30 % 0.00-2.00

Neutrofil 85.00 % 55.00-80.00

Limfosit 9.80 % 22.00-44.00

Monosit 4.60 % 0.00-7.00

Golongan Darah B
KIMIA KLINIK
GDS 378 mg/dl 60-140
Albumine 3.3 g/dl 3.2-4.6
Creatinine 0.7 mg/dl 0.8-1.3
Ureum 48 mg/dl <50
 SGOT 72 u/l <35
SGPT 48 u/l <45
ELEKTROLIT
Natrium 126 mmol/l 132-146
Kalium 4.4 mmol/l 3.7-5.4

Calsium 1.25 mmol/l 1.17-1.29

SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Reactive Nonreactive
TUMOR MARKER
AFP 362.30 IU/ml <5.81

B. Hasil EKG
Tanggal : 30 Agustus 2017

Kesimpulan : Sinus takikardi, HR 166 bpm, normoaxis

III. RESUME

1. Keluhan utama: Perut terasa penuh

2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan perut terasa penuh sejak 1 hari SMRS yang
dirasakan di bagian kanan atas perut.
Awalnya pasien merasakan seperti ada benjolan di perut kanan atas lalu
perut terasa penuh.
Pasien mengatakan perut terasa penuh dirasakan terutama saat makan
banyak.
Pasien mengatakan perut dirasakan lebih nyaman apabila minum obat dan
menggunakan obat koyo yang ditempel di perut
Pasien juga mengeluhkan mual
Pasien mengatakan BAK berwarna seperti teh
Pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit diabetes mellitus + 5 tahun
ini dan tidak rutin kontrol.
Pasien mengatakan cepat haus dan kaki sering kesemutan selama + 5 tahun
ini
Pasien mengatakan bahwa pasien pernah merasa mata dan kulitnya
berwarna kuning + 1 tahun yang lalu
Pasien mempunyai riwayat menggunakan tato di lengan kanan atas.
3. Pemeriksaan fisik:
Tampak sakit berat, compos mentis, laju nadi: 130x / menit, mata sklera
ikterik (+/+), hepar teraba membesar, keras berbenjol benjol, tepi irreguler,
nyeri tekan pada abdomen regio epigastrium et hipochondriaca dextra et
lumbal dextra (+).
4. Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium Darah: Hb 9.8 g/dl, Hct 32 %, AL 13.1 ribu L , AE 3.87
ribu L, GDS 378 mg/dl, SGOT 72 u/l, SGPT 48 u/l, Albumin 3.3 g/dl.
 Creatinine 0.7 mg/dl, Natrium darah 126 mmol/L, HbsAg : Ractive, AFP :
362.30 IU/ml.
EKG : Sinus takikardi, HR 166 bpm, normoaxis

V. DIAGNOSIS
1. Abdominal Pain ec HCC
2. Hepatitis B Kronis
3. DM Tipe 2 Non obese
4. Hiponatremia sedang
 RENCANA AWAL

No
Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana
Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) Diagnosis Edukasi Monitoring
1. Abdominal Anamnesis: Pasien datang USG Abdomen Bedrest tidak total Penjelasan KUVS/ 4
pain ec HCC dengan keluhan perut terasa Diet hepar 1700 kepada pasien jam
penuh sejak 1 hari SMRS kkal tentang
yang dirasakan di bagian Infus NaCl 0.9% kondisinya,
kanan atas perut. Awalnya 16 tpm terapi dan
pasien merasakan seperti Inj. Omeprazole 4 prognosis
ada benjolan di perut kanan mg/24 jam
atas lalu perut terasa penuh
Pemeriksaan fisik: hepar
teraba membesar, keras
berbenjol benjol, tepi
irreguler, nyeri tekan pada
abdomen regio epigastrium
et hipochondriaca dextra et
lumbal dextra (+).
 Pemeriksaan Penunjang: Hb
9.8 g/dl, SGOT 72 u/l, SGPT
48 u/l, AFP : 362.30 IU/ml
2. Hepatitis B Anamnesis: Pasien HBV DNA, Curcuma 200 Penjelasan -
Kronik mengatakan BAK berwarna HbeAg mg / 8 jam kepada pasien
seperti teh. Pasien juga tentang
mengatakan bahwa pasien kondisinya,
pernah merasa mata dan terapi dan
kulitnya berwarna kuning + prognosis
1 tahun yang lalu. Pasien
mempunyai riwayat
menggunakan tato di lengan
kanan atas.
Pemeriksaan fisik: Sklera
ikterik (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:
SGOT 72 u/l, SGPT 48 u/l,
HbsAg : Reactive
3. DM Tipe 2 Anamnesis: Riwayat DM (+) GDP - Metformin Penjelasan GDS jam
non obese + 5 tahun ini. Pasien GD2PP 500 mg / 8 kepada pasien 22.00 dan
mengatakan cepat haus dan HbA1C jam po tentang 05.00
kaki sering kesemutan Profil lipid kondisi,terapi
selama + 5 tahun ini Funduskopi dan prognosis
Pemeriksaan fisik: - Monofilamen
Pemeriksaan penunjang : test
GDS 378 mg/dl