Anda di halaman 1dari 9

21

BAB 3
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Suryani

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kuala Batee

Status Pernikahan : Menikah

Suku Bangsa : Aceh

Agama : Islam

No RM : 84-91-01

Tanggal Berobat : 26 September 2017

Asal Rujukan : RSUD Teungku Peukan Aceh Barat Daya

Autoanamnesis (Tanggal 28 September 2017)

Keluhan Utama : Bercak kemerahan pada seluruh tubuh, wajahdan

bibir yang dialami sejak 1 minggu yang lalu.

Keluhan Tambahan : Lemas dirasakan sejak 4 hari yg lalu, nyeri

pada mata, nyeri pada bibir hingga tidak bisa

makan, mata terasa perih dan suka berair, nyeri

tenggorokan (+)

21
22

3.2. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan utama munculnya ruam kemerahan pada

seluruh tubuh, wajah dan bibir. Keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.

Selain itu pasien juga merasakan seluuh tubuhnya panas, badannya lemas dan

nyeri pada mata. Kejadian bermula ketika pasien mengkonsumsi salah satu obat

untuk nyeri kepala Paramex, seketika setelah pasien mengkonsumsi obat

tersebut badan pasien terasa panas dan gatal-gatal. Oleh karena itu pasien

mendatangi praktek dokter umum didesanya dan diberikan beberapa jenis obat

(pasien lupa nama obatnya), namun setelah mengkonsumsi obat tersebut pasien

juga tidak merasakan keluhannya berkurang. Badannya semakin panas, gatal dan

kulitnya pun mulai merah kehitaman dan terkelupas. Akhirnya pasien dibawa ke

RSUD Teungku Peukan Aceh Barat Daya. Setelah ditangani oleh spesialis

penyakit dalam selama 3 hari, keluhan juga tidak berkurang, dan pada akhirnya

pasien dirujuk ke RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Sesampai di RSUD Cut

Nyak Dhien Meulaboh keadaan pasien semakin memprihatinkan, ruam kemerahan

dijumpai hampir diseluruh tubuh, wajah dan bibir. Kulit pada kelopak mata bagian

luar terkelupas dan nyeri. Lidah terasa panas dan nyeri sehingga pasien kesulitan

untuk makan.

3.3. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Pasien pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumya.

b. Riwayat penyakit Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit

Jantung (-)
23

3.4 Riwayat Penggunaan Obat :

Sebelum keluhan muncul pasien mengkonsumsi obat paramex dan

pasien mengatakan sebelumnya pernah berobat juga ke dokter umum (pasien lupa

nama obatnya).

3.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama dikeluarga disangkal

3.6 Pemeriksan Fisik (Tanggal 28September 2017)

a. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

b. Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/i

Pernafasan : 22x/i

Suhu : 36,5C

c. Kepala

Bentuk : Normochepali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-).

Pupil isokor kiri kanan

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut : mukosa bibir kering (+), ruam merah kehitaman

dan terdapat luka pada area lidah

Telinga : Normal, tanda radang (-)


24

Leher : tampak makula eritema dan erosi didaerah leher

(+), Pembesaran kelenjar getah bening (-)

d. Thoraks :

Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas kedua dada Simetris,

lesi kulit (+)

Palpasi : Vokal fremitus (+/+) simetris

Perkusi : Sonor dikedua paru

e. Auskultasi :

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : SN vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

f. Abdomen

Inspeksi : tampak lesi kulit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

g. Ekstremitas Superior : akral hangat, oedem (-), sianosis (-), lesi

kulit (+)

h. Ekstermitas Inferior : akral hangat, oedem (-), sianosis (-), lesi

kulit (+)

i. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan secara

Langsung
25

3.7 Status Dermatologis

1. Regio Wajah dan Leher

Gambar 1.Regio wajah dan leher

Tampak adanya makula hiperpigmentasi dengan erosi yang tersebar

hampir di seluruh area wajah dan leher. Dijumpai krusta pada palperbra

superior. Pada bibir terdapat krusta kehitaman dengan dasar kulit eritema

2. Regio ektremitas superior

Gambar 2.Regio ektremitas atas kiri kanan

Tampak adanya plak eritema tertutup skuama tebal.


26

3. Regio ekstremitas bawah

Gambar 3.Regio ektremitas bawah

Tampak adanya plak eritema tertutup skuama tebal dan beberapa sudah

terkelupas dengan dasar eritema.

3.8. Pemeriksaan Penunjang Lainnya

a. Pemeriksaan Laboratorium:

Hasil Laboratorium Tanggal 26 September 2017

Jenis
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 10,9 g/dL 14-Dec
Leukosit 16000 /mL 4000-10.000
Hematokrit 33,9 % 37-47
Eritrosit 4,54 juta/mL 3.8-5.2
150.000-
Trombosit 117 /mL 450.000
Glukosa Kimia klinik
sewaktu 113 mg/dl 70-110
Ureum 10 mg/dl 15-22
Kreatinin 0,6 mg/dl 0,7-1,5
SGOT 47 u/I 0-37
SGPT 45 u/I 0-41
27

3.9. Diagnosis Banding

1. Sindrome Steven-Johnson (SSJ)

2. TEN (Toxic Epidermal Necrolysis)

3. fixed drug eruption

3.10. Diagnosa Klinik

Sindrome Stevens-Johnson

3.11 Tatalaksana Farmakoterapi

1. IVFD RL 20 gtt/i

2. Diet M2

3. Inj. Methilprednisolon 62,5 mg/hari

4. Inj. Ranitidn 1 amp/12 jam

5. Interhistin tablet 2x1

6. Pyoderma zalf 1x1 (leher)

7. Borax Gliserin 2x1 (bibir)

Follow Up

Tanggal Lokasi Keterangan Dokumentasi


S : gatal-gatal, kulit kehitaman dan terasa
panas setelah mengkonsumsi obat
O : TD : 110/70 mmHg
HR : 89 x/i
RR : 23x/i
T : 37 0 C
A : Erupsi obat
26/09/2017 IGD P : IVFD RL 20gtt/i
Inj. Methylprednisolon 1amp/Hari
Inj. Ranitidine 1amp/12 jam
Sukralfat syr 3x1
Interhistin 2x1
Kompres Nacl di bibir
borax gliserin 2x1 (bibir)
Rawat Ruang kulit, konsul dr.Cut Putri
Yohanna,Sp.KK
28

S : gatal-gatal, bercak merah diseluruh


badan, wajah, bibir, kaki, leher, nyeri di
bibir dan didalam mulut (+)
O : TD : 120/70 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 20x/i
0
T : 36,5 C
27/09/2017 A : Sindroma Steven Johnson
P : IVFD RL 20gtt/i
Diet M2
Inj. Methilprednisolon 62,5 mg/hari
Inj. Ranitidn 1 amp/12 jam
Interhistin tablet 2x1
Pyoderma zalf 1x1 (leher)
Borax Gliserin 2x1 (bibir)
S : gatal, mata perih , sulit makan karena
mulut terasa perih, bercak merah
kehitaman sudah mulai kering (+), lemas
O : TD : 110/70 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 18x/i
T : 36,5 0 C
28/09/2017 A : Sindroma Steven Johnson
P : IVFD RL 20gtt/i
Diet M2
Inj. Methilprednisolon 62,5 mg/hari
Inj. Ranitidn 1 amp/12 jam
Interhistin tablet 2x1
Pyoderma zalf 1x1 (leher)
Borax Gliserin 2x1 (bibir)
S : gatal, mata perih ,bercak merah
kehitaman sudah mulai kering (+)
O : TD : 110/70 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 18x/i
0
T : 36,5 C
29/09/2017 A : Sindroma Steven Johnson
P : IVFD RL 20gtt/i
Diet M2
Inj. Methilprednisolon 62,5 mg/hari
Inj. Ranitidn 1 amp/12 jam
Interhistin tablet 2x1
Pyoderma zalf 1x1 (leher)
Borax Gliserin 2x1 (bibir)
29

S : gatal sudah berkurang, mata perih


,bercak merah kehitaman sudah mulai
kering (+)
O : TD : 110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 0 C
A : Sindroma Steven Johnson
30/09/2017 P : IVFD RL 20gtt/i
Diet M2
Inj. Methilprednisolon 62,5 mg/hari
Inj. Ranitidn 1 amp/12 jam
Interhistin tablet 2x1
Pyoderma zalf 1x1 (leher)
Borax Gliserin 2x1 (bibir)
Kompres Nacl 0,9% 2x1 sebelum
mengoleskan zalf
S : gatal sudah berkurang, bercak merah
kehitaman sudah mulai kering (+)
O : TD : 110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 0 C
A : Sindroma Steven Johnson
1/10/2017 P : IVFD RL 20gtt/i
Diet M2
Inj. Methilprednisolon 62,5 mg/hari
Inj. Ranitidn 1 amp/12 jam
Interhistin tablet 2x1
Pyoderma zalf 1x1 (leher)
Borax Gliserin 2x1 (bibir)
Kompres Nacl 0,9% 2x1 sebelum
mengoleskan zalf