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Tratamiento farmacolgico del

Trastorno depresivo mayor

Farmacologa de los
Antidepresivos
24 de Septiembre 2016

Dr. Rubn Barenbaum


Cul es la diferencia entre un
episodio depresivo mayor y un
trastorno depresivo mayor?
- Descartar etiologa orgnica del
episodio depresivo mayor.

- Descartar depresin inducida por


frmacos.

- Descartar trastorno bipolar


En el paciente con depresin mayor,
descartar
Antes de indicar un antidepresivo
evaluar:

1- Causa orgnica de la depresin.

2- Causa farmacolgica.

3- Descartar trastorno bipolar

4- Depresin con sntomas psicticos


Sin diagnstico correcto no hay
tratamiento adecuado.
Mecanismo de Accin

Accin temprana

Accin tarda
Una de las primeras hiptesis fue la
monoaminrgica. En la depresin hay baja
concentracin de neurotransmisor en el espacio
intersinptico (5-HT y NA)
Mecanismo de Accin

En la accin temprana, los Antidepresivos


aumentan la disponibilidad del
neurotransmisor en el espacio intersinptico.
Nuevos antidepresivos
Desvenlafaxina (metabolito
de la venlafaxina)
Agomelatina

MT1 MT2 5-HT2C

Resincronizacin de los bioritmos alterados en la


depresin, y facilitacin del sueo.
Agomelatina

NO aumento de peso

NO disfuncin sexual
Vilazodona
Aprobada por la FDA para
trastorno depresivo mayor en
Enero de 2011
Vilazodona

Mecanismo de accin

Inhib. Recaptacin 5-HT Ag. Parcial 5-HT1A


Los agonistas parciales 5-HT1A se utilizaron en DM
principalmente como potenciadores en
combinacin con los ISRS.

Buspirona
Vilazodona

- Evidencia de eficacia en TDM y TAG


- Menor disfuncin sexual en relacin a los
ISRS
- Buen perfil en relacin al peso corporal.
- No hay evidencia de reduccin del tiempo de
latencia
Vilazodona

Perfil de paciente adecuado para vilazodona:

- Indicacin de ISRS (depresin ansiosa)


- Disfuncin sexual secundaria

- Precaucin efectos Gastrointestinales


Vortioxetina
Vortioxetina
- Inhibidor de Recapatacin de 5-HT
- Agonista parcial 5-HT1A

- Antagonista 5-HT1D, 5-HT3, 5-HT7


Vortioxetina

Efectos adversos ms frecuentes:


- Nuseas
- Constipacin
- Vmitos
Vortioxetina

No se conoce que haya provocado


aumento de peso
Se necesitan ms estudios
Vortioxetina

Se postula que puede mejorar los


aspectos cognitivos asociados a la
depresin.
Vortioxetina

En pacientes que no respondieron al


tratamiento antidepresivo, tambin fue
eficaz en mejorar las funciones
cognitivas.
Vortioxetina

Vida Media: 66 horas (se necesitan por lo


menos 15 das para lograr la
concentracin plasmtica estable).
Vortioxetina

Metabolizado por el CYP2D6


Duplica sus niveles con inhibidores 2D6
Disminuye sus niveles con inductores
(CBZ).
No tiene metabolitos activos
Dosificacin Vortioxetina

- Dosis inicial = 10 mg
- Se puede ajustar a 20 o a 5 mg segn
respuesta y tolerabilidad (si no
responde se sube, si no tolera se baja).
Vortioxetina
- Eficacia comparable a los ISRS
- Es probable que tenga algn efecto
diferencial sobre las funciones
cognitivas en los pacientes con
depresin.
En el trastorno depresivo
mayor, adems de
los sntomas depresivos
En el trastorno depresivo
mayor, adems de
los sntomas depresivos, hay
evidencia de atrofia
hipocampal
El mecanismo tardo de los
antidepresivos se
relaciona con la neuroproteccin!
Psicofrmacos y Neurognesis
Qu factores impiden la
Neurognesis?

Estrs

CRF y Glucocorticoides

Glutamato
Qu factores favorecen la
Neurognesis?

BDNF

Antidepresivos
Litio y valproato
Aprendizaje
Experiencias positivas
Acciones de los Antidepresivos
a nivel Postsinptico
(Accin Tarda)
Activan la adenilato ciclasa, segundos y
terceros mensajeros. En el ncleo se
activan factores de transcripcin, se
modifica la expresin gnica y aumenta
la expresin de un factor neurotrfico: el
BDNF (Factor Neurotrfico Derivado del
Cerebro).
Clasificacin de Antidepresivos
Tricclicos
Antidepresivos Tricclicos
Aminas Terciarias Aminas Secundarias

Imipramina Desipramina

Amitriptilina Nortriptilina

Clorimipramina ?
ISRS
ISRS

Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
Vida Media

Fluoxetina

Vida Media muy larga (14 das


el metabolito).
Fluoxetina

Tarda 6-10 Semanas para


lograr la meseta.

Tarda 6-10 Semanas para


desaparecer del organismo.
ISRS

Los potentes inhibidores del Citocromo P 450


tienen ms interacciones.

Atencin!!!
Polimedicados Tercera Edad
Inhibicin del Citocromo P450

De los ISRS, los ms potentes


inhibidores del Citocromo P450
son

Fluoxetina y
Paroxetina
Inhibicin del Citocromo P450
De los ISRS, los menos potentes
inhibidores del Citocromo P450
son

Citalopram y
Escitalopram
Mujer, 38 aos

Dx cncer de mama.

Ciruga-quimioterapia- tamoxifeno
Mujer, 38 aos

Paciente con ansiedad, depresin y


con sofocos por la menopausia
qumica provocada por el
tamoxifeno.
Mujer, 38 aos

La paroxetina tiene evidencia de eficacia


en el tratamiento de la depresin, de la
ansiedad y de los sofocos.
Mujer, 38 aos

El psiquiatra indic paroxetina 40 mg/da

Tuvo buena respuesta al


antidepresivo.
Qu parmetros hay que considerar
si utilizamos antidepresivos en una
paciente que recibe tamoxifeno?
Mujer 38 aos,

La paciente tuvo recidiva de cncer


de mama

Cul es la hiptesis diagnstica?


4 OH-tamoxifeno
(metabolito)

es 100 veces ms potente

que el tamoxifeno,como
antiestrognico.

J Clin Psychiatry 2009;70(12):1688-1697


Si utilizamos un potente inhibidor
del citocromo CYP2D6 como la
paroxetina o la fluoxetina, el
tamoxifeno no se transforma en su
metabolito y no habr actiividad
antiestrognica.
J Clin Psychiatry 2009;70(12):1688-1697
Qu puede ocurrir si utilizamos
bupropin?
Inhibicin del Citocromo P450

El bupropin tambin es un potente


inhibidor del CYP2D6.
Vieta Clnica
Paciente varn, 37 aos, consulta
por episodio depresivo mayor.
Antecedentes de muerte sbita en
familiar joven.
El psiquiatra lo medic con un antidepresivo y el
paciente present una arritmia ventricular. Cul de
los siguientes ATDs es el que pudo haber
provocado la arritmia?
a) Venlafaxina dosis superior a 150 mg/da

b) Sertralina, dosis superior a 150 mg/da

c) Citalopram, dosis superior a 40 mg/da

d) Paroxetina dosis superior a 40 mg/da

e) Fluoxetina, dosis superior a 60 mg/da.


El citalopram, en dosis superiores a 40 mg/da, puede
prolongar el intervalo QTc. Cuando el intervalo QTc supera los
450 mseg, hay riesgo de arritmia ventricular polimorfa o torsin
de puntas.
El paciente depresivo

Tiene mayor Morbimortalidad

Cardiovascular

Kotliar C. Depresiones 2006; 363-375


En Enfermedad Coronaria y en
Depresin

Aumento de actividad protrombtica.

Bruce y Musselman 2005


Kop y Gottdiener 2005
En el paciente depresivo

Factores Plaquetarios

Hipercoagulacin

Kotliar C. Depresiones 2006; 363-375


ISRS

Efecto antiagregante plaquetario

Kotliar C. Depresiones 2006; 363-375


La utilizacin de ISRS representa
una ventaja adicional en pacientes
con depresin en comorbilidad con
enfermedad coronaria y/o
cerebrovascular.
ISRS
NO hay razn para no tratar a un paciente
con depresin y enfermedad cardiovascular,
dado que ofrece beneficios,

1 sobre los sntomas psiquitricos


2 en los potenciales riesgos
cardiovasculares
Eleccin del Antidepresivo
Principios de Preskorn para la
farmacoterapia antidepresiva.

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Tolerabilidad
Eficacia
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Simplicidad
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Tratamiento del
Trastorno Depresivo Mayor
Tres fases de tratamiento

- Agudo

- Continuacin

- Mantenimiento
El Tratamiento es a largo plazo

Respuesta: es la reduccin de la
sintomatologa en un 50%.
El Tratamiento es a largo plazo

Luego de la Respuesta: Remisin: reduccin


de la sintomatologa aproximadamente en
un 100%
El Tratamiento es a largo plazo

No suspender el Antidepresivo luego de la


Remisin.
El Tratamiento es a largo plazo

Continuar con el mismo antidepresivo con el


que se logr la respuesta y con la misma
dosis.
El Tratamiento es a largo plazo

Luego de la Remisin, el antidepresivo se


mantiene durante 9 a 12 meses. Se
evaluar si se realiza tratamiento de
mantenimiento.