Anda di halaman 1dari 48

LIST ELEMEN PENILAIAN (REGULASI, DOKUMEN, WAWANCARA DAN

AKREDITASI RSGM UNHAS

NO ELEMEN PENILAIAN REGULASI (R)


1 TKRS 1 PEMILIK
Pemilik menetapkan regulasi yang
mengatur a) sampai dengan g) yang ada
di dalam maksud dan tujuan yang dapat
berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal, atau dokumen lainnya
yang serupa

Ada penetapan struktur organisasi pemilik


termasuk representasi pemilik
sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan rumah sakit dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Nama jabatan di dalam strukur
organisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan

Ada penetapan struktur organisasi rumah


sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada penetapan Direktur Rumah Sakit
sesuai dengan peraturan
perundangundangan.

2 TKRS 1.2
3 TKRS 1.3

4 TKRS 2 DIREKTUR/DIREKSI RUMAH SAKIT


Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur
Rumah Sakit dan uraian tugas,
tanggung jawab, dan wewenang
sebagaimana tercantum pada butir 1
sampai dengan 7 di maksud dan tujuan
5 TKRS 3 KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT
Rumah sakit telah menetapkan
persyaratan jabatan, uraian tugas,
tanggung
jawab, dan wewenang Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis.
Ada penetapan jenis pelayanan yang
6 TKRS 3.1 diberikan sesuai dengan misi rumah
sakit
Ada penetapan kualifikasi kepala unit
pelayanan termasuk koordinator
pelayanan baik untuk unit pelayanan
diagnostik, terapeutik, maupun
rehabilitatif.

Ada regulasi yang mengatur pertemuan di


7 TKRS 3.2 setiap dan antartingkat di rumah
sakit

Ada regulasi komunikasi efektif


antarprofesional pemberi pelayanan (PPA)
dan antarunit/instalasi/departemen
pelayanan.
8 TKRS 3.3 MANAJEMEN SUMBER DAYA
Rumah sakit memiliki regulasi proses
perencanaan dan pelaksanaan
rekruimen, pengembangan staf, serta
kompensasi yang melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan

9 TKRS 4 MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


Direktur Rumah Sakit menetapkan
regulasi berupa pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi butir 1 sampai dengan 8 di
267
maksud dan tujuan beserta programnya
serta penetapan indikatornya.
10 TKRS 4.1
Rumah sakit mempunyai program
peningkatan mutu prioritas dengan
11 TKRS 5
memperhatikan butir 1 sampai dengan 6
yang ada di maksud dan tujuan.

12 TKRS 6 MANAJEMEN KONTRAK


Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
kontrak atau perjanjian lainnya
271
yang antara lain meliputi 1 sampai dengan
7 yang ada di maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
perjanjian kerja staf medis
yang antara lain meliputi kredensial,
rekredensial, dan penilaian kinerja.
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
monitoring mutu pelayanan yang
13 TKRS 6.1
disediakan berdasar atas kontrak atau
perjanjian lainnya
Semua kontrak mempunyai indikator
mutu yang harus dilaporkan
kepada RS sesuai dengan mekanisme
pelaporan mutu di RS.

Direktur Rumah Sakit menentukan


pelayanan yang akan diberikan oleh
14 TKRS 6.2
dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit.
15 TKRS 7 MANAJEMEN SUMBER DAYA
Rumah sakit mempunyai regulasi
pemilihan teknologi medik dan obat
sesuai dengan a) dan b) yang ada di
maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba
(trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3)
yang ada di maksud dan tujuan
serta memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan.
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
pengelolaan pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai, dan
16 TKRS 7.1 obat yang berisiko termasuk
vaksin dengan memperhatikan alur rantai
distribusi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
17 TKRS 8 ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWAB
Ada penetapan struktur organisasi rumah
sakit sampai dengan unit
pelayanan
Ada penetapan struktur organisasi komite
medis dan komite keperawatan
serta tata hubungan kerja dengan para
pimpinan di rumah sakit.
Struktur organisasi dapat mendukung
proses budaya keselamatan di rumah
sakit dan komunikasi antarprofesi
Struktur organisasi dapat mendukung
proses perencanaan pelayanan klinik
dan penyusunan regulasi pelayanan
Struktur organisasi dapat mendukung
proses pengawasan atas berbagai
isu etika profesi
Struktur organisasi dapat mendukung
proses pengawasan atas mutu
pelayanan klinis.
18 TKRS 9 UNIT PELAYANAN
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,
uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan serta termasuk bila ada
koordinator pelayanan yang tertuang di
dalam pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut
19 TKRS 10

Setiap unit pelayanan telah mempunyai


pedoman pelayanan yang
menguraikan pelayanan saat ini dan
program kerja yang menguraikan
pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan serta
keterampilan staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan
pasien.

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk


unit pelayanan yang mengatur
format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan

Rumah sakit mempunyai regulasi yang


mengatur sistem pengaduan
pelayanan di unit pelayanan
20 TKRS 11 PROGRAM MUTU UNIT PELAYANAN
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
kriteria pemilihan indikator mutu
unit seperti di 1 sampai dengan 3
penilaian di unit.

21 TKRS 11.1
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM)
setiap tahun memilih 5 (lima) panduan
praktik klinis, alur, atau protokol klinis
22 TKRS 11.2
prioritas untuk dievaluasi sesuai dengan
kriteria yang ada di maksud dan
panduan butir 1 sampai dengan 7 serta
butir 1 dan 2.
23 TKRS 12 ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi


tentang tata kelola etik rumah
sakit yang mengacu pada kode etik rumah
sakit nasional, membentuk komite
288
etik yang mengelola etika rumah sakit,
dan mengkoordinasikan subkomite
etik profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit
24 TKRS 12.1

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan


bila terjadi dilema etis dalam
25 TKRS 12.2
asuhan pasien dan dalam pelayanan
nonklinis

26 TKRS 13 BUDAYA KESELAMATAN


Direktur Rumah Sakit menetapkan
regulasi pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, sederhana, dan
mudah diakses oleh pihak
27 TKRS 13.1
yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam rumah
sakit secara tepat waktu.
LASI, DOKUMEN, WAWANCARA DAN OBSERVASI)
DITASI RSGM UNHAS

DOKUMEN (D) WAWANCARA (W) OBSERVASI (O)

Ada bukti persetujuan, Ada bukti persetujuan,


review berkala, dan review berkala, dan
publikasi/sosialisasi ke publikasi/sosialisasi ke
masyarakat masyarakat
tentang misi rumah sakit tentang misi rumah sakit
sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi

Ada persetujuan rencana Ada persetujuan rencana


strategis, rencana kerja, dan strategis, rencana kerja,
anggaran rumah dan anggaran rumah
sakit sehari-hari sesuai sakit sehari-hari sesuai
dengan regulasi dengan regulasi
Ada persetujuan atas Ada persetujuan atas
strategi dan program strategi dan program
pendidikan, penelitian staf pendidikan, penelitian staf
klinis, klinis,
dan pengawasan mutu dan pengawasan mutu
program pendidikan program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian tersebut. Elemen penilaian
ini ini
hanya untuk rumah sakit hanya untuk rumah sakit
pendidikan pendidikan

Program peningkatan mutu Program peningkatan


dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan
rumah sakit telah pasien rumah sakit telah
disetujui oleh pemilik atau disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik representasi pemilik

Pemilik atau representasi Pemilik atau representasi


pemilik telah menerima pemilik telah menerima
laporan program laporan program
peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tepat keselamatan pasien tepat
waktu sesuai dengan butir waktu sesuai dengan butir
1 sampai dengan 3 yang 1 sampai dengan 3 yang
ada di maksud dan tujuan ada di maksud dan tujuan

Representasi pemilik Representasi pemilik


menindaklanjuti laporan menindaklanjuti laporan
dari RS. dari RS.
AH SAKIT

Kualifikasi Direktur Kualifikasi Direktur


Rumah Sakit sudah sesuai Rumah Sakit sudah sesuai
dengan persyaratan dan dengan persyaratan dan
peraturan perundang- peraturan perundang-
undangan. undangan.

Direktur/Direksi Rumah Direktur/Direksi Rumah


Sakit patuh terhadap Sakit patuh terhadap
peraturan peraturan
perundangundangan. perundangundangan.
Direktur Rumah Sakit
Direktur Rumah Sakit telah
telah mengatur
mengatur operasional
operasional rumah sakit
rumah sakit setiap
setiap
hari termasuk semua
hari termasuk semua
tanggung jawab yang
tanggung jawab yang
dijelaskan dalam uraian
dijelaskan dalam uraian
tugas.
tugas.

Direktur/Direksi Rumah Direktur/Direksi Rumah


Sakit telah menyusun dan Sakit telah menyusun dan
mengusulkan rencana mengusulkan rencana
strategis serta anggaran strategis serta anggaran
biaya kepada pemilik atau biaya kepada pemilik atau
representasi pemilik representasi pemilik
sesuai dengan regulasi. sesuai dengan regulasi.

Direktur/Direksi Rumah
Direktur/Direksi Rumah
Sakit telah memastikan
Sakit telah memastikan
kepatuhan staf rumah
kepatuhan staf rumah sakit
sakit
terhadap regulasi rumah
terhadap regulasi rumah
sakit yang sudah
sakit yang sudah
ditetapkan.
ditetapkan.

Direktur/Direksi Rumah Direktur/Direksi Rumah


Sakit menindaklanjuti Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan semua hasil laporan
pemeriksaan internal dari pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan pemerintah atau badan
ekternal lainnya yang ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan melakukan pemeriksaan
rumah sakit rumah sakit

I RUMAH SAKIT

Kualifikasi kepala
Kualifikasi kepala
bidang/divisi sudah sesuai
bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan
dengan persyaratan jabatan
jabatan
serta tugas pokoknya
serta tugas pokoknya
Ada bukti koordinasi Ada bukti koordinasi
antarkepala bidang/divisi antarkepala bidang/divisi
dalam menjalankan misi dalam menjalankan misi
rumah sakit rumah sakit

Ada bukti peran serta


Ada bukti peran serta
secara kolaboratif para
secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi
kepala bidang/divisi dalam
dalam
menyusun berbagai
menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan
regulasi yang diperlukan
untuk menjalankan misi
untuk menjalankan misi

Ada bukti pelaksanaan


Ada bukti pelaksanaan
pengawasan oleh para
pengawasan oleh para
kepala bidang/divisi untuk
kepala bidang/divisi untuk
menjamin kepatuhan staf
menjamin kepatuhan staf
terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan
regulasi rumah sakit
regulasi rumah sakit sesuai
sesuai
dengan misi rumah sakit.
dengan misi rumah sakit.

Kepala bidang/divisi
Kepala bidang/divisi
Rumah Sakit bersama
Rumah Sakit bersama
dengan kepala unit
dengan kepala unit
pelayanan
pelayanan
telah menyusun cakupan
telah menyusun cakupan
dan jenis pelayanan yang
dan jenis pelayanan yang
disediakan di tiap-tiap
disediakan di tiap-tiap unit
unit
sesuai dengan kebutuhan
sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dilayani di
pasien yang dilayani di
rumah sakit.
rumah sakit.
Rumah sakit memberikan Rumah sakit memberikan
informasi tentang informasi tentang
pelayanan yang disediakan pelayanan yang
kepada disediakan kepada
tokoh masyarakat, tokoh masyarakat,
pemangku kepentingan, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan fasilitas pelayanan
kesehatan di kesehatan di
sekitar rumah sakit, dan sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan dapat menerima masukan
untuk peningkatan untuk peningkatan
pelayanannya. pelayanannya.

Direktur Rumah Sakit


Direktur Rumah Sakit
memberikan data dan
memberikan data dan
informasi sesuai dengan
informasi sesuai dengan a)
a) dan
dan
b) pada maksud dan
b) pada maksud dan tujuan
tujuan

Ada bukti
Ada bukti terselenggaranya
terselenggaranya
pertemuan di setiap
pertemuan di setiap
danantar tingkat di rumah
danantar tingkat di rumah
sakit.
sakit.

Ada bukti komunikasi Ada bukti komunikasi


efektif antarprofesional efektif antarprofesional
pemberi pelayanan (PPA) pemberi pelayanan (PPA)
dan dan
antarunit/instalasi/departem antarunit/instalasi/departe
en pelayanan sudah men pelayanan sudah
dilaksanakan dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan


pemberian informasi yang pemberian informasi yang
tepat waktu, akurat, dan tepat waktu, akurat, dan
relevan di lingkungan relevan di lingkungan
rumah sakit rumah sakit
Direktur/direksi dan para Direktur/direksi dan para
kepala bidang/divisi kepala bidang/divisi
Rumah Sakit sudah Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi menyampaikan informasi
tentang capaian program tentang capaian program
sesuai visi, misi, dan sesuai visi, misi, dan
rencana strategik kepada rencana strategik kepada
staf rumah sakit staf rumah sakit

YA

Ada bukti proses Ada bukti proses


perencanaan dan perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, pelaksanaan rekrutmen,
telah telah
melibatkan kepala melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala bidang/divisi dan kepala
unit pelayanan. unit pelayanan.

Ada bukti rumah sakit telah Ada bukti rumah sakit


melaksanakan proses telah melaksanakan proses
kompensasi untuk kompensasi untuk
retensi staf. retensi staf.
Ada bukti rumah sakit telah Ada bukti rumah sakit
melaksanakan proses telah melaksanakan proses
kompensasi untuk kompensasi untuk
retensi staf. retensi staf.

Ada bukti pengembangan Ada bukti pengembangan


diri setiap staf dan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan pendidikan melibatkan
kepala kepala
bidang/bagian/diklat dan bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai Rumah Sakit sesuai
dengan profesi yang dengan profesi yang
dibutuhkan dibutuhkan

AN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


Ada bukti Direktur Rumah Ada bukti Direktur
Sakit dan para kepala Rumah Sakit dan para
bidang/divisi telah kepala bidang/divisi telah
berpartisipasi dalam upaya berpartisipasi dalam
merencanakan, upaya merencanakan,
mengembangkan, serta mengembangkan, serta
melaksanakan program melaksanakan program
peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di keselamatan pasien di
rumah sakit. rumah sakit.

Ada bukti keterlibatan


Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi
para kepala bidang/divisi dalam memilih indikator
dalam memilih indikator mutu di tingkat rumah
mutu di tingkat rumah sakit, merencanakan
sakit, merencanakan perbaikan serta
perbaikan serta mempertahankan
mempertahankan perbaikan perbaikan mutu dan
mutu dan keselamatan keselamatan
pasien, juga menyediakan pasien, juga menyediakan
staf terlatih untuk program staf terlatih untuk
peningkatan mutu dan program peningkatan
keselamatan pasien. mutu dan
keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit
Direktur Rumah Sakit
telah menyediakan
Direktur Rumah Sakit telah telah menyediakan
teknologi informasi
menyediakan teknologi teknologi informasi (IT)
(IT) untuk
informasi (IT) untuk untuk
sistem manajemen
sistem manajemen data sistem manajemen data
data indikator mutu
indikator mutu dan sumber indikator mutu dan
dan sumber daya yang
daya yang cukup untuk sumber daya yang cukup
cukup untuk
pelaksanaan program untuk
pelaksanaan program
peningkatan mutu serta pelaksanaan program
peningkatan mutu
keselamatan pasien setiap peningkatan mutu serta
serta keselamatan
harinya. keselamatan pasien setiap
pasien setiap
harinya.
harinya.

Direktur Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit


Direktur Rumah Sakit telah
telah melaksanakan telah melaksanakan
melaksanakan pemantauan
pemantauan dan pemantauan dan
dan koordinasi
koordinasi koordinasi
program peningkatan mutu
program peningkatan program peningkatan
dan keselamatan pasien
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan
pada perbaikan
pasien pada perbaikan pasien pada perbaikan
struktur dan proses serta
struktur dan proses serta struktur dan proses
hasil
hasil serta hasil

Direktur Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit


melaporkan pelaksanaan melaporkan pelaksanaan
program peningkatan program peningkatan
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan
pasien kepada pemilik atau pasien kepada pemilik
representasi pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang ada sampai dengan 3) yang
di maksud dan ada di maksud dan
tujuan. tujuan.

Informasi tentang
Informasi tentang program
program peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien
secara berkala
secara berkala
dikomunikasikan kepada
dikomunikasikan kepada
staf, antara lain mencakup
staf, antara lain mencakup
perkembangan dalam
perkembangan dalam
pencapaian sasaran
pencapaian sasaran
keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
Ada bukti peran Direktur
Ada bukti peran Direktur
Rumah Sakit dan para
Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi
Kepala Bidang/Divisi
dalam
dalam
proses penyusunan
proses penyusunan
program peningkatan
program peningkatan mutu,
mutu, prioritas,
prioritas, monitoring
monitoring
269
269
p
p

Ada bukti riset klinik dan


Ada bukti riset klinik dan
program pendidikan
program pendidikan profesi
profesi kesehatan sebagai
kesehatan sebagai
salah satu program
salah satu program
peningkatan mutu
peningkatan mutu prioritas
prioritas di rumah sakit
di rumah sakit pendidikan.
pendidikan.

Ada pengukuran Ada pengukuran


pelaksanaan sasaran pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien keselamatan pasien
tercantum tercantum
pada program peningkatan pada program peningkatan
mutu prioritas. mutu prioritas.

Ada bukti kajian dampak


perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan dan
juga pada tingkatan
departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan
sumber
daya yang digunakan
Rumah sakit mempunyai Rumah sakit mempunyai
dokumen kontrak untuk dokumen kontrak untuk
semua kontrak yang semua kontrak yang
sudah dilaksanakan. sudah dilaksanakan.

Setiap dokter yang Setiap dokter yang


memberikan pelayanan di memberikan pelayanan di
rumah sakit sudah rumah sakit sudah
menandatangani perjanjian menandatangani
sesuai dengan regulasi perjanjian sesuai dengan
rumah sakit. regulasi rumah sakit.

Ada bukti Kepala


Ada bukti Kepala
bidang/divisi pelayanan
bidang/divisi pelayanan
klinis dan Kepala unit
klinis dan Kepala unit
pelayanan
pelayanan
telah berpartisipasi dan
telah berpartisipasi dan
bertanggung jawab
bertanggung jawab
terhadap peninjauan,
terhadap peninjauan,
pemilihan, dan
pemilihan, dan pemantauan
pemantauan kontrak
kontrak pelayanan klinis
pelayanan klinis termasuk
termasuk kontrak
kontrak
peralatan medis dan telah
peralatan medis dan telah
dilaksanakan.
dilaksanakan.

Ada bukti Kepala Ada bukti Kepala


bidang/divisi manajemen bidang/divisi manajemen
dan Kepala unit kerja dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan berpartisasi dan
bertanggung jawab bertanggung jawab
terhadap peninjauan, terhadap peninjauan,
pemilihan, pemilihan,
dan pemantauan kontrak dan pemantauan kontrak
manajemen. manajemen.

Ada bukti apabila


Ada bukti apabila kontrak Ada bukti apabila kontrak
kontrak
dinegosiasikan ulang atau dinegosiasikan ulang atau
dinegosiasikan ulang
dihentikan maka dihentikan maka
atau dihentikan maka
rumah sakit tetap menjaga rumah sakit tetap menjaga
rumah sakit tetap
kontinuitas dari pelayanan kontinuitas dari pelayanan
menjaga kontinuitas
pasien pasien
dari pelayanan pasien
Komite/Tim mutu telah Komite/Tim mutu telah
melakukan analisis data melakukan analisis data
dan feedback data dan dan feedback data dan
laporan laporan

Kepala bidang/kepala
Kepala bidang/kepala divisi divisi klinis dan
klinis dan manajemen ikut manajemen ikut
berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu program peningkatan
dengan menindaklanjuti mutu dengan
hasil analisis informasi menindaklanjuti hasil
mutu pelayanan yang yang analisis informasi
dilaksanakan melalui mutu pelayanan yang
kontrak/pihak ketiga. yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga.

Kepala bidang/kepala
Kepala bidang/kepala divisi divisi klinis dan
klinis dan manajemen ikut manajemen ikut
berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu program peningkatan
dengan menindaklanjuti mutu dengan
hasil analisis informasi menindaklanjuti hasil
mutu pelayanan yang yang analisis informasi
dilaksanakan melalui mutu pelayanan yang
kontrak/pihak ketiga. yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga.
Dokter praktik mandiri dari Dokter praktik mandiri
luar rumah sakit yang dari luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan diagnostik, konsultasi,
layanan perawatan dari luar dan layanan perawatan
rumah sakit, dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak seperti kedokteran jarak
jauh (telemedicine), jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan (teleradiology), dan
interpretasi untuk interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
lain seperti lain seperti
elektrokardiogram (EKG), elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa telah lain yang serupa telah
dilakukan proses dilakukan proses
kredensial dan pemberian kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh kewenangan klinik oleh
rumah sakit sesuai rumah sakit sesuai
dengan peraturan dengan peraturan
perundang-undangan. perundang-undangan.

Mutu pelayanan yang


Mutu pelayanan yang
diberikan oleh dokter
diberikan oleh dokter
praktik mandiri tersebut
praktik mandiri tersebut
pada
pada
EP 2 telah dipantau
EP 2 telah dipantau sebagai
sebagai bagian dari
bagian dari program
program peningkatan
peningkatan mutu rumah
mutu rumah
sakit.
sakit.

YA
Tim penapisan teknologi
Tim penapisan teknologi
bidang kesehatan telah
bidang kesehatan telah
menggunakan data dan
menggunakan data dan
informasi dalam
informasi dalam pemilihan
pemilihan teknologi
teknologi medik serta obat
medik serta obat sesuai
sesuai dengan
dengan
regulasi rumah sakit yang
regulasi rumah sakit yang
ada di EP 1
ada di EP 1
Tim penapisan teknologi
Tim penapisan teknologi
bidang kesehatan telah
bidang kesehatan telah
menggunakan
menggunakan
rekomendasi dari staf
rekomendasi dari staf klinis
klinis dan atau pemerintah
dan atau pemerintah dan
dan organisasi profesi
organisasi profesi
nasional atau internasional
nasional atau internasional
dalam pemilihan
dalam pemilihan teknologi
teknologi medik dan obat
medik dan obat di
di
rumah sakit.
rumah sakit.

Direktur Rumah Sakit telah Direktur Rumah Sakit


melaksanakan regulasi telah melaksanakan
terkait dengan regulasi terkait dengan
penggunaan teknologi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba masih dalam taraf uji coba
Kepala bidang/divisi telah
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu
melakukan evaluasi mutu dan keselamatan
dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
pasien terhadap hasil dari pengadaan dan
pengadaan dan penggunaan penggunaan teknologi
teknologi medik medik
serta obat menggunakan serta obat menggunakan
indikator mutu dan laporan indikator mutu dan
insiden keselamatan laporan insiden
pasien. keselamatan
pasien.

Rumah sakit telah


Rumah sakit telah
melakukan identifikasi
melakukan identifikasi
risiko penting dari rantai
risiko penting dari rantai
distribusi
distribusi
alat kesehatan, bahan
alat kesehatan, bahan medis
medis habis pakai, dan
habis pakai, dan obat yang
obat yang berisiko
berisiko termasuk
termasuk
vaksin serta melaksanakan
vaksin serta melaksanakan
tindak lanjut untuk
tindak lanjut untuk
menghindari risiko.
menghindari risiko.

Rumah sakit telah


Rumah sakit telah
melakukan evaluasi
melakukan evaluasi tentang
tentang integritas setiap
integritas setiap pemasok di
pemasok di
rantai distribusi
rantai distribusi
Direktur Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit
menelusuri rantai distribusi menelusuri rantai
pengadaan alat distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis kesehatan, bahan medis
habis pakai, dan obat yang habis pakai, dan obat yang
berisiko termasuk berisiko termasuk
vaksin untuk mencegah vaksin untuk mencegah
penggelapan dan penggelapan dan
pemalsuan. pemalsuan.

DAN TANGGUNG JAWAB


Setiap kepala unit Setiap kepala unit
pelayanan dan koordinator pelayanan dan koordinator
pelayanan (bila ada) telah pelayanan (bila ada) telah
sesuai dengan persyaratan sesuai dengan persyaratan
jabatan yang ditetapkan jabatan yang ditetapkan

Setiap kepala unit


Setiap kepala unit pelayanan telah
pelayanan telah melakukan melakukan identifikasi
identifikasi dan dan mengusulkan
mengusulkan kebutuhan ruangan,
kebutuhan ruangan, teknologi medis,
teknologi medis, peralatan, peralatan, ketenagakerjaan
ketenagakerjaan sesuai sesuai
dengan standar kepada dengan standar kepada
Direktur Rumah Sakit, dan Direktur Rumah Sakit,
telah mempunyai proses dan telah mempunyai
yang dapat diterapkan proses
untuk menanggapi yang dapat diterapkan
kekurangan (catatan: bila di untuk menanggapi
unit kekurangan (catatan: bila
pelayanan ada koordinator di unit
pelayanan maka usulan pelayanan ada koordinator
kepada Direktur Rumah pelayanan maka usulan
Sakit diajukan melalui kepada Direktur Rumah
koordinator pelayanan) Sakit diajukan melalui
koordinator pelayanan)

Setiap kepala unit Setiap kepala unit


pelayanan telah menyusun pelayanan telah menyusun
pola ketenagaan yang pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit ditugaskan di unit
pelayanan pelayanan
tersebut sesuai dengan tersebut sesuai dengan
peraturan perundang- peraturan perundang-
undangan. undangan.
Setiap kepala unit Setiap kepala unit
pelayanan telah pelayanan telah
menyelenggarakan menyelenggarakan
orientasi bagi semua orientasi bagi semua
staf baru mengenai tugas staf baru mengenai tugas
dan tanggung jawab serta dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di wewenang mereka di
unit pelayanan tempat unit pelayanan tempat
mereka bekerja. mereka bekerja.

Dalam orientasi itu Dalam orientasi itu


diberikan materi tentang diberikan materi tentang
Peningkatan Mutu dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. Pengendalian Infeksi.

Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan


Kepala unit pelayanan telah
telah menggunakan telah menggunakan
menggunakan format dan
format dan isi yang format dan isi yang
isi yang seragam
seragam seragam
untuk dokumen
untuk dokumen untuk dokumen
perencanaan
perencanaan perencanaan

Pengetahuan dan
Pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis di
ketrampilan staf klinis di
unit pelayanan telah
unit pelayanan telah sesuai
sesuai
dengan regulasi.
dengan regulasi.
Pelayanan yang
Pelayanan yang disediakan
disediakan di unit
di unit pelayanan telah
pelayanan telah sesuai
sesuai dengan regulasi
dengan regulasi
Pengaduan pelayanan di Pengaduan pelayanan di
unit pelayanan telah sesuai unit pelayanan telah
dengan regulasi. sesuai dengan regulasi.
Ada koordinasi dan Ada koordinasi dan
integrasi pelayanan dalam integrasi pelayanan dalam
tiap unit pelayanan tiap unit pelayanan
LAYANAN

Kepala unit mengusulkan


Kepala unit mengusulkan
indikator mutu untuk
indikator mutu untuk setiap
setiap unit pelayanan
unit pelayanan sesuai
sesuai
dengan 1 sampai dengan 3
dengan 1 sampai dengan 3
yang ada di maksud dan
yang ada di maksud dan
tujuan
tujuan

Kepala unit telah


Kepala unit telah
melakukan pengumpulan
melakukan pengumpulan
data dan membuat laporan
data dan membuat laporan
terintegrasi secara
terintegrasi secara berkala.
berkala.

Kepala unit pelayanan


Kepala unit pelayanan
menyediakan data yang
menyediakan data yang
digunakan untuk
digunakan untuk
melakukan
melakukan
evaluasi terhadap praktik
evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan
profesional berkelanjutan
dari dokter yang
dari dokter yang
memberikan layanan di
memberikan layanan di
Unit tersebut sesuai
Unit tersebut sesuai dengan
dengan regulasi rumah
regulasi rumah sakit
sakit
Kepala unit pelayanan
Kepala unit pelayanan
menyediakan data yang
menyediakan data yang
digunakan untuk
digunakan untuk
melakukan
melakukan
evaluasi terhadap kinerja
evaluasi terhadap kinerja
staf perawat sesuai
staf perawat sesuai dengan
dengan regulasi rumah
regulasi rumah sakit
sakit

Kepala unit pelayanan


Kepala unit pelayanan
menyediakan data yang
menyediakan data yang
digunakan untuk
digunakan untuk
melakukan
melakukan
evaluasi staf klinis
evaluasi staf klinis pemberi
pemberi asuhan lainnya
asuhan lainnya sesuai
sesuai dengan regulasi
dengan regulasi rumah
rumah
sakit
sakit

Ada bukti bahwa setiap Ada bukti bahwa setiap


tahun, panduan praktik tahun, panduan praktik
klinis, alur klinis, atau klinis, alur klinis, atau
protokol dipilih sesuai protokol dipilih sesuai
dengan regulasi. dengan regulasi.

Ada bukti bahwa panduan


Ada bukti bahwa panduan
praktik klinis, alur klinis,
praktik klinis, alur klinis,
dan atau protokol
dan atau protokol
tersebut telah
tersebut telah dilaksanakan
dilaksanakan sesuai
sesuai dengan regulasi.
dengan regulasi.
Ada bukti bahwa Komite
Ada bukti bahwa Komite
Medik telah melakukan
Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi
monitoring dan evaluasi
penerapan panduan
penerapan panduan praktik
praktik klinik, alur, dan
klinik, alur, dan atau
atau protokol klinis
protokol klinis sehingga
sehingga
berhasil menekan
berhasil menekan
keberagaman proses dan
keberagaman proses dan
hasil.
hasil.

ETIKA KLINIS

Direktur rumah sakit Direktur rumah sakit


memastikan asuhan pasien memastikan asuhan pasien
tidak melanggar tidak melanggar
normanorma normanorma
bisnis, norma keuangan, bisnis, norma keuangan,
etik, dan hukum. etik, dan hukum.

Direktur rumah sakit Direktur rumah sakit


memastikan praktek memastikan praktek
nondiskriminatif dalam nondiskriminatif dalam
hubungan hubungan
kerja dan ketentuan atas kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum mengingat norma hukum
serta budaya serta budaya

Direktur rumah sakit


Direktur rumah sakit
memastikan kepatuhan
memastikan kepatuhan staf
staf terhadap etika
terhadap etika pegawai
pegawai
rumah sakit.
rumah sakit.
Rumah sakit Rumah sakit Rumah sakit
mengungkapkan mengungkapkan mengungkapkan
kepemilikannya serta kepemilikannya serta kepemilikannya serta
mencegah konflik mencegah konflik mencegah konflik
kepentingan bila kepentingan bila kepentingan bila
melakukan rujukan. melakukan rujukan. melakukan rujukan.

Rumah sakit secara


Rumah sakit secara jujur Rumah sakit secara jujur
jujur menjelaskan
menjelaskan pelayanan menjelaskan pelayanan
pelayanan yang
yang disediakan kepada yang disediakan kepada
disediakan kepada
pasien pasien
pasien

Rumah sakit membuat


tagihan yang akurat untuk
layanannya serta
memastikan bahwa insentif
finansial dan pengaturan
pembayaran tidak
memengaruhi asuhan
pasien.

Regulasi tentang Regulasi tentang


manajemen etis yang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi pada dilema dikonfrontasi pada dilema
etis dalam asuhan pasien etis dalam asuhan pasien
telah dilaksanakan. telah dilaksanakan.

Regulasi untuk manajemen Regulasi untuk


etis yang mendukung hal- manajemen etis yang
hal yang mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam dilema etis dalam
pelayanan nonklinis telah pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan dilaksanakan

Pelaporan bila terjadi Pelaporan bila terjadi


dilema etis dalam asuhan dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pasien dan dalam
pelayanan nonklinis telah pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan dilaksanakan
Direktur Rumah Sakit
mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang
dilandalasi akuntabilitas.

Direktur Rumah Sakit


Direktur Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mengidentifikasi, mengidentifikasi, mendokumentasikan,
mendokumentasikan, dan mendokumentasikan, dan dan
melaksanakan perbaikan melaksanakan perbaikan melaksanakan
perilaku yang tidak dapat perilaku yang tidak dapat perbaikan perilaku
diterima. diterima. yang tidak dapat
diterima.

Direktur rumah sakit


Direktur rumah sakit Direktur rumah sakit menyelenggarakan
menyelenggarakan menyelenggarakan pendidikan dan
pendidikan dan pendidikan dan menyediakan
menyediakan menyediakan informasi (seperti
informasi (seperti bahan informasi (seperti bahan bahan pustaka dan
pustaka dan laporan) yang pustaka dan laporan) yang laporan) yang terkait
terkait dengan budaya terkait dengan budaya dengan budaya
keselamatan rumah sakit keselamatan rumah sakit keselamatan rumah
bagi semua individu yang bagi semua individu yang sakit bagi semua
bekerja dalam rumah bekerja dalam rumah individu yang bekerja
sakit. sakit. dalam rumah
sakit.

Direktur Rumah Sakit


menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
keselamatan dalam rumah
sakit dapat diidentifikasi
dan dikendalikan

Direktur Rumah Sakit


Direktur Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit
menyediakan sumber
menyediakan sumber daya menyediakan sumber daya
daya untuk
untuk mendukung dan untuk mendukung dan
mendukung dan
mendorong budaya mendorong budaya
mendorong budaya
keselamatan di dalam keselamatan di dalam
keselamatan di dalam
rumah sakit. rumah sakit.
rumah sakit.
Sistem yang rahasia,
Sistem yang rahasia,
sederhana, dan mudah
sederhana, dan mudah
diakses oleh pihak
diakses oleh pihak
yang mempunyai
yang mempunyai
kewenangan untuk
kewenangan untuk
melaporkan masalah
melaporkan masalah yang
yang terkait
terkait
dengan budaya
dengan budaya
keselamatan dalam
keselamatan dalam rumah
rumah sakit telah
sakit telah disediakan
disediakan

Semua laporan terkait Semua laporan terkait


dengan budaya dengan budaya
keselamatan rumah sakit keselamatan rumah sakit
telah telah
diinvestigasi secara tepat diinvestigasi secara tepat
waktu. waktu.

Ada bukti bahwa Ada bukti bahwa


iidentifikasi masalah pada iidentifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan sistem yang menyebabkan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang melakukan perilaku yang
berbahaya telah berbahaya telah
dilaksanakan dilaksanakan
Direktur Rumah Sakit
Direktur Rumah Sakit telah
telah menggunakan
menggunakan
pengukuran/indikator
pengukuran/indikator mutu
mutu
untuk mengevaluasi dan
untuk mengevaluasi dan
memantau budaya
memantau budaya
keselamatan dalam
keselamatan dalam
rumah sakit serta
rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan
melaksanakan perbaikan
yang telah teridentifikasi
yang telah teridentifikasi
dari pengukuran dan
dari pengukuran dan
evaluasi tersebut.
evaluasi tersebut.

Direktur Rumah Sakit


Direktur Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
menerapkan sebuah proses menerapkan sebuah proses untuk
untuk mencegah proses untuk mencegah mencegah
kerugian/dampak terhadap kerugian/dampak terhadap kerugian/dampak
individu yang melaporkan individu yang melaporkan terhadap individu
masalah terkait masalah terkait yang melaporkan
dengan budaya dengan budaya masalah terkait
keselamatan tersebut. keselamatan tersebut. dengan budaya
keselamatan tersebut.