Anda di halaman 1dari 6

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Tanggal lahir : 29 September 2013
Usia : 3 tahun 9 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Swadaya, RT/RW 003/014, Jatibening

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : BAB cair
Keluhan tambahan : muntah, demam

1. Riwayat perjalanan penyakit


Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan BAB cair sejak 18 jam SMRS. Pasien
sudah BAB 3 kali, BAB berwarna kuning, konsistensi cair, ampas (+), tidak terdapat darah
maupun lendir. BAB tidak menyemprot, bau busuk (+). Sebelumnya pasien mengeluh muntah-
muntah sejak 1 hari SMRS. Pasien muntah setiap kali pasien makan atau minum. Muntah hanya
berisi makanan dan cairan yang pasien makan atau minum. Muntah tidak disertai darah dan
lendir. Pasien sudah diberikan Gastrusit dan domperidone oleh ibunya, tetapi keluhan tidak
berkurang. Pasien juga sempat dibawa ke klinik oleh ibunya dan diberikan obat Gastrusit
kembali, namun keluhan belum juga berkurang. Pasien merasa haus, namun ketika pasien
diberi minum, pasien memuntahkannya. Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa pasien tampak
rewel. Pasien juga sempat demam dengan suhu 37.7C pada 4 jam SMRS.

2. Riwayat penyakit dahulu


Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

3. Riwayat penyakit keluarga


Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
4. Riwayat kehamilan
Pasien merupakan anak ke-3 dari tiga bersaudara. Selama masa kehamilan, ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya di bidan. Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal.

5. Riwayat kelahiran
Cara lahir : Spontan
Tempat lahir : Rumah bersalin
Ditolong oleh : Bidan
Masa gestasi : Cukup bulan
Berat lahir : 3950 gram
Panjang lahir : 51 cm
Lingkar kepala : ibu tidak ingat
Lahir normal, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-), kuning (-), APGAR score 9/10

6. Riwayat tumbuh kembang


Gigi pertama : 12 bulan
Psikomotor :
o Tengkurap : 4 bulan
o Duduk : 7 bulan
o Berdiri : 17 bulan
o Berjalan : 18 bulan
o Berbicara : 5 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia

7. Riwayat imunisasi
Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)
BCG 0 bulan
DPT / DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan
3 bulan, 4
POLIO 0 bulan 2 bulan
bulan
Campak 9 bulan
3 bulan, 4
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan
bulan
MMR
TIPA
Kesan : imunisasi sesuai jadwal depkes

8. Riwayat makanan
0-6 bulan : ASI diberikan sehari 2-3 jam selama 15 menit, hisapan kuat
6-12 bulan :
susu formula 3x sehari 10cc/kali
bubur saring dengan lauk daging ayam, telur, tahu dan tempe serta wortel dan
brokoli yang dihaluskan diberikan 2x sehari sebanyak 1/3 piring dewasa
pisang / papaya 2x sehari sebanyak 10 sendok
12 bulan 2 tahun :
susu formula 20cc/kali diberikan sebanyak 4x sehari
nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari sebanyak 1 porsi
2 tahun sekarang :
pagi nasi + lauk pauk (telur + ayam + tahu / tempe) 1 porsi
siang nasi + lauk pauk (ayam / ikan + sayur) 1 porsi
malam nasi + lauk pauk (telur + sayur) 1 porsi
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup, tahapan makanan sesuai usia

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang (GCS E4V5M6, anak rewel)
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 96x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi napas : 29x/menit
Suhu tubuh : 38C
Data antopometri :
Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 104 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
Menurut WHO :
BMI/U = -1 SD < x < +1 SD normal
BB/TB = -2 SD < x < +2 SD normal
BB/U = -2 SD < x < +2 SD normal
TB/U = -2 SD < x < +2 SD normal

2. Pemeriksaan sistem

KEPALA Bentuk : normocephali


Lingkar kepala : 50 cm
Rambut dan kulit kepala : warna hitam,
tumbuh merata, tidak mudah dicabut

MATA Mata cekung +/+, konjungtiva anemis -/-

TELINGA Normotia, secret -/-

HIDUNG Septum deviasi (-), secret -/-

MULUT Sianosis (-)


Bibir : mukosa bibir tidak kering
Gigi-geligi : sudah lengkap sesuai usia
Lidah : di tengah, temor (-), fasikulasi (-)
Tonsil : T1 T1
Faring : tidak hiperemis

LEHER KGB tidak teraba membesar

THORAKS : PARU Laterolateral > anteroposterior


I : pergerakan dinding dada simetris, retraksi
sela iga (-)
P : vocal fremitus simetris
P : sonor / sonor
A : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

THORAKS : JANTUNG I: ictus cordis tidak terlihat


P : ictus cordis teraba intercostae 4 linea
midclavicular sinistra
P : sulit dilakukan
A : bunyi jantung I & II regular, murmur (-),
gallop (-)

ABDOMEN I : perut tampak datar


P : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium
dan hipokondrika sinistra et dextra
P : nyeri ketok (-)
A : bising usus (+) 10x/menit

ANUS DAN REKTUM Eritema natum (-)

GENITALIA Tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK Atas : CRT <2, akral hangat, edema (-)


Bawah : CRT <2, akral hangat, edema (-)

TULANG BELAKANG Tidak ada kelainan

KULIT Turgor tidak melambat (<2)

KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba membesar

3. Pemeriksaan neurologis
Nervus kranialis :

I : normosmia VII : wajah simetris

II : visus kasar baik VIII : pendengaran baik

III, IV, VI : RCL +/+, RCTL +/+, IX & X : disfagia (-), disatria (-),

pergerakan bola mata ke segala disfoni (-)

arah XI : menoleh (+)

V : rasa raba simetris kanan-kiri XII : lidah tremor (-)


Pemeriksaan reflex :
Refleks fisiologis : biceps ++/++, triceps ++/++, KPR ++/++, APR ++/++
Refleks patologis : Babinski (-)

4. Pemeriksaan laboratorium

DARAH TEPI Hb : 11.6 g/dl


(19 Juli 2017) Leukosit : 14.100 /ul
Trombosit : 305.000 /ul
Hematokrit : 35.3%

URIN Warna : kuning muda jernih


(20 Juli 2017) Ph : 7.0
Eritrosit: 0-1 /LPB
Leukosit : 1-3 /LPB

TINJA Warna : kuning


(20 Juli 2017) Konsistensi : lembek
Lendir : +
Darah : -
E.Coli : -
E.Histolytica : -
Leukosit : 0-1 /LPB
Eritrosit : 3-5 /LPB
Lemak : +

LAIN-LAIN GDS : 82 mg/dl


(19 Juli 2017)