PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN KARANGNUNGGAL
Jln.Raya Karangnunggal No .32 Telp/Fax ( 0265 ) 580 301
=====================================================================

SURAT KEPUTUSAN CAMAT KARANGNUNGGAL

NOMOR : 440 / Kep / 367.XI / Kec / 2013
LAMPIRAN :
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM ELIMINASI FILARIASIS
DI KECAMATAN KARANGNUNGGAL TAHUN 2013 2018
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
CAMAT KARANGNUNGGAL
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberantasan / penanggulangan / eliminasi
filariasis di Kecamatan Karangnunggal Kabupaten
Tasikmalaya,dipandangperlu dilakukan program eliminasi filariasis
yang dilaksanakan secara silmultan dalam waktu lima tahun.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Camat Karangnunggal tentang Penetapan
Program Eliminasi Filariasis di Kecamatan Karangnunggal Tahun
2013-2018 ;
Mengingat : 1. Udang Undang Nomor 14 Tahun 1950, tentang Pembentukan Daerah
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat ,
sebagaimana telah diubah dengan Undang UndangNomor 4 Tahun
1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan kabupaten
Subang dengan mengubah Undang Undang Nomor 12 tahun 1950
tentang Pembentukan Daearh daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Barat;
2. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tetang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan daerah;
3. Undang Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan pemerintah daerah;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang undangan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 Tentang Pembagian
Urusan pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi,
Dan Pemerintah Kota / Kabupaten ;
7. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1582 / Menkes / SK / / XI / 2005
tentang Pedoman Pengendalian Filariasis ( Kaki Gajah ) ;
8. Peraturan Mentri Kesehatan Tentang 1501 / Menkes / SK / Per / X /
2010 tentang Jenis penyakit yang dapat menimbulkan Wabah dan
Upaya Penanggulangannya;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun tentang
Pembentukan Produk Hukuim Daerah;
 10. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 8 Tahun 2008
tentang Usrusan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya ;

Memperhatikan : a. Surat meteri Dalam Negeri Nomor 443.43 / 875 / SJ ,tanggal 24 April
2007, Perihal pedoman pelaksanaan Pengobatan Masal Filariasis Dalam
Rangka Eliminasai Filarisis di Indonesia;
b. Surat Edaran Gubernur Jawa barat Nomor 443 / 44 / Yansos, tanggal 2
Juli 2009, perihal Akselerasi Eliminasi Filariasis ( Penyakit Kaki gajah )
di Jawa Barat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Program Eliminasi Filariasis di Kecamatan Karangnunggal Tahun
2013-2018 yang dilaksanakan dalam bentuk pengobatan masal pada
setiap bulan November selama kurun waktu 2013 sampai dengan tahun
2018
KEDUA : Untuk menunjang kelancaran pelaksanaan program sebagaimana pada
Diktum KESATU dibentuk Forum Koordinasi Eliminasi Filariasis
Kecamatan Karangnunggal dengan susunan keanggotaan dan rincian
tugas tercantum dalam lampiran Kepusan ni ;
KETIGA : Segala biaya yang timbul dan diperlukan akibat ditetapkannya
Kepustusan ini bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara ( APBN ), Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ( APBD )
Provinsi Jawa Barat, Anggaran Pendapatan dan Belaja Daerah ( APBD
) Kabupaten Tasikmalaya dan / atau sumber sumber lain yang sah dan
tidak mengikat;
KEEMPAT : Hal hal yang belum cukup diatur dalam Keputusan, Sepanjang
mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur dan ditetapkan oleh
Camat Karangnunggal;
KELIMNA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : di Karangnunggal
Pada tanggal : 18 Nopember 2013
Camat Karangnunggal

Asep Momon Dahliana.,STP,MM

Pembina
NIP : 1965 0503 198603 1 013

LAMPIRAN : KEPUTUSAN CAMAT KARANGNUNGGAL

NOMOR : 440 / Kep / 367.XI / Kec / 2013
TANGGAL : 18 Nopember 2013
A. SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM KOORDINASI ELIMINASI FILARIASIS
KECAMATAN KARANGNUGGAL.
Penanggungjawab : 1. Camat Karangnunggal
2 .Kapolsek Karangnunggal,
3. DanRamil Karangnunggal
Penanggungjawab Harian : Kepala UPTD Puskesmas DTP Karagnunggal
Tim Pengarah : 1.Sekertaris Kecamatan Karangnunggal
2.Kepala UPTD Diknas Kecamatan Karangnunggal
3.Kepala Departemen Agama Kecamatan Karangnunggal
4.Kasubag Tata Usaha Puskesmas Karangnunggal
5.Ketua MUI Kecamatan Karangnunggal
7.Tim Penggerak PKK Kecamatan
9.Koordinastor Keluarga Berencana Kecamatan Karangnunggal
Tim Tekhnis :
Ketua : H.Lutfi Nurzaman.,dr.M.Kes
Wakil Ketua I : H.Jaka Hermawan.,dr
Wakil Ketua II : Hj.Leli Nurleli.,SST
Sekretaris : Ella Agus Hermina.,AMd.,AK
Anggota : 1.Kasie Transtrib Kecamatan Karangnunggal
2.Anggota Polsek Karangnunggal
3.Anggota Koramil 1215 Karangnunggal
4.Para Kepala Desa Sewilayah Kecamatan Karangnunggal
5.Anggota Linmas Desa sewilayah Kecamatan Karangnunggal

Petugas Eliminasi ( PTE ) :1.Karyawan Karyawati UPTD Puskesmas Karangnunggal

2.Para Kader Posyandu Terlatih Eliminasi Sewilayah
Kec.Karangnunggal.
B.RINCIAN TUGAS FORUM KOORDINASI ELIMINASI FILARIASIS KECAMATAN
KARANGNUNGGAL
I.Tim Pengarah :
a. Mengarahkan kegiatan Pengobatan Masal Filariasis di lingkungan kerja yang
dipimpinya
b. Mengarahkan kegiatan Forum Koordinasi
II.Tim Tekhnis :
A. Ketua / Wakil Ketua :
1. Mengkoordinasikan , Mengarahkan , Mempasilitasi , memantau dan memberikan
masukan atas kegiatan eliminasi Filariasis di Kecamatan Karangnunggal
2. Mengkoordinir kegiatan lintas sektoral untuk mendukung upaya sosialisasi
Eliminasi Filariasis kepada masyarakat melaluli kelompok masyarakat maupun
institusi.

B. Sekretaris :
Mengkoordinir Pelaksanaan Pengobatan Masal filariasis melalui kegaiatan :
1. Penyiapan obat dan sarana eliminasi filariasis
2. Distribusi obat da saraa penunjang lainnya
3. Pemberian obat kepada masyarakat
4. Monitoring pelaporan dan rujukan efek samping pengobatan masal Filariasis
5. Penanganan rujukan kasus efek samping pengobatan masal Filariasis
6. Pengamatan dan pelacakan kasus filariasis yang ditemukan
7. Koordinasi pelaksanaan eliminasi filariasis dengan Dinas Kesehatan kabupaten
Tasikmalaya

C. Anggota :
1. Memperdayakan masyarakat baik secara individu maupun kelompok untuk
berperan aktif dalam pelaksanaan eliminasi filariasis;
2. Mengerakan masyarakat untuk ikut serta dalam kegiatan pengobatan masal filariasis
melaluli institusi dan organisasi mayarakat;
3. Mempasilitasi kegiatan eliminasi Filariasis selama 5 ( lima ) tahun berturut turut
mulai trahun 2013 sampai dengan tahun 2018;
4. Mempasilitasi dan mendorong Desa dan kedusunan untuk merencanakan kegiatan
eliminasi Filariasis sampai ketingkat RT;
5. Memantau dan menciptakan situasi yang kondusip dalam Pelaksanaan pengobatan
masal Filariasis

Camat Karangnunggal

ASEP Momon Dahliana.,STP.MM

NIP : 19650503 198603 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jln.Raya Karangnunggal No .12 Telp ( 0265 ) 580 113
=====================================================================

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

DTP KARANGNUNGGAL
NOMOR : 442 / Kep / 146.V / PKM / 2014
LAMPIRAN :
TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANAAN PENGADAAN OBAT
DI TINGKAT UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

Menimbang : a. Bahwa Kebutuhan obat puskesmas sebagai salah satu kebutuhan

yang langsung berhubungan dengan pasien, dipandang perlu
diobentuk Tim Perencanaan pengadaan obat di Puskesmas .
b. bahwa berdasarkan perimbangan tersebut sebagaimana pada huruf
a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP
Karangnunggal,tentang Penetapan Susunan Tim Penyusun
Perencanaan Kebutuhan Obat tingkat Puskesmas
Mengingat :1. Undang Undang Nomor 14 Tahun 1950, tentang Pembentukan
Daerah daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat ,
sebagaimana telah diubah dengan Undang UndangNomor 4 Tahun
1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan kabupaten
Subang dengan mengubah Undang Undang Nomor 12 tahun
1950 tentang Pembentukan Daearh daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Barat;
2. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tetang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
pemerintahan daerah;
3. Undang Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan pemerintah daerah;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang undangan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 Tentang Pembagian
Urusan pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi, Dan Pemerintah Kota / Kabupaten ;
 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun tentang
Pembentukan Produk Hukuim Daerah;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 8 Tahun 2008
tentang Usrusan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membuat Perencanaan Kebutuhan Obat sesuai dengan daftar obat
obatan yang dibutuhkan oleh Puskesmas
KEDUA : Mengkoordinasikan dengan para Programer yang ada di lingkungan
kerja UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal, baik yang distap
ataupun yang bertugas di desa dalam wilayah kerja UPTD
Puskesmas DTP Karangnunggal
KETIGA : Mengusulkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya,
melalui Bagian Farmasi tentang draf obat yang dibutuhkan oleh
Puskesmas
KEEMPAT : Mendistribusikan obat yang dibutuhkan kepada para Koordinator,
serta para petugas Puskesmas Pembantu dan Bidan Desa di
Wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal, Dinas
Kesehatan kabupaten Tasikmalaya
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

DITETAPKAN DI : KARANGNUNGGAL
PADA TANGGAL : 28 Mei 2014

H. S Y A R H A N.,dr.MM
PENATA TK I
NIP : 19691201 200212 1 004
LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP
KARANGNUNGGAL
NOMOR : 442 / Kep / 146.V / PKM / 2014
TANGGAL : 28 MEI 2014
TENTANG : PENETAPAN TIM PERENCANAAN PENGADAAN OBAT

PENETAPAN TIM PERENCANAAN PENGADAAN OBAT

DI TINGKAT UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

.Penanggung jawab : Kepala UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal

.Ketua : Kasubag Tata Usaha Puskesmas DTP Karangnunggal
Sekretaris : Programer Farmasi UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal
7.Anggota : 1.H.Lutfi Nurzaman.,dr.M.Kes
2.H.Jaka Hermawan.,dr
3.Rd.Herni Mardiani.,Drg
4.Riksi Tazali.,S.Kep
5.Suyono
6. Hj.Leli Nurleli.,Am.Keb
7.Ella Agus Hermina.,AMd.AK
8. Hj.Wiwi Rohayati.,AMK
9.Yayu Sri Mulyati.,AMG
10,Sarip Rohidin

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

H. S Y A R H A N.,dr.MM
Penata TK I
NIP : 19691201 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN KARANGNUNGGAL
Jln.Raya Karangnunggal No .32 Telp/Fax ( 0265 ) 580 301
=====================================================================

SURAT KEPUTUSAN CAMAT KARANGNUNGGAL

NOMOR : 440 / Kep / .XI / Kec / 2013
LAMPIRAN :
TENTANG
PENETAPAN TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
DI KECAMATAN KARANGNUNGGAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
CAMAT KARANGNUNGGAL

Menimbang : a. bahwa Usaha Kesehatan Sekolah sebagai salah satu program yang
langsung berhubungan dengan peserta didik,dipandang perlu
diobentuk Tim Penggerak Usha Ksehatan,dan Pembinaan
Lingkungan Sekolah.
b. bahwa berdasarkan perimbangan tersebut sebagaimana pada huruf
a, perlu menetapkan Keputusan Camat Kerangnunggal,tentang
Penetapan Susunan Tim Penggerak Usaha Kesehatan Sekolah (
UKS ) tingkat Kecamatan
Mengingat :1. Undang Undang Nomor 14 Tahun 1950, tentang Pembentukan
Daerah daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat ,
sebagaimana telah diubah dengan Undang UndangNomor 4 Tahun
1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan kabupaten
Subang dengan mengubah Undang Undang Nomor 12 tahun
1950 tentang Pembentukan Daearh daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Barat;
2. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tetang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
pemerintahan daerah;
3. Undang Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan pemerintah daerah;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang undangan;
6. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003,Tentang sitem Pendidikan
Nasional ;
7 Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 Tentang Pembagian
Urusan pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi, Dan Pemerintah Kota / Kabupaten ;
 8.Surat Keputuan Bersama empat ( 4 ) Menteri Yaitu Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan,Menteri Agam,Menteri Kesehatan
dan meteri dalam Negeri tahun 2003
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun tentang
Pembentukan Produk Hukuim Daerah;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 8 Tahun 2008
tentang Usrusan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Melaksanakan Tiga Program Pokok UKS yang terdiri dari
Pendidikan Kesehatan,Pelayanan Kesehatan , dan Pembinaan
lingkungan sekolah sehat yang telah ditetapkan oleh tim Pembina
UKS
KEDUA : Menjalin Kerja sama dengan Orang Tua / Komite Sekolah, Intasnsi
lain dan Masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS.
KETIGA : Menyusun Program, Melaksanakan penilain / Evaluasi dan
menyampaikan laporan kepada Tim Pembina UKS Kecamatan.
KEEMPAT : Melaksamnakan ketatausahaan Tim Pelaksana UKS di Sekolah
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

DITETAPKAN DI : KARANGNUNGGAL
PADA TANGGAL: 21 NOPEMBER 2014
==============================
CAMAT KARANGNUNGGAL

Asep Momon Dahliana.,STP,MM

Pembina
NIP : 1965 0503 198603 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jln.Raya Karangnunggal No .12 Telp ( 0265 ) 580 113

TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )

Ketua : Camat Karangnunggal
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jln.Raya Karangnunggal No .12 Telp ( 0265 ) 580 113

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
TENTANG
PEMILIHAN CALON BIDAN KOORDINATOR PADA UPTD PUSKESMAS DTP
KARANGNUNGGAL
NOMOR 800 / 244.IX / PKM / 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL , DINAS KESEHATAN

KABUPATEN
Menimbang : dan Seterusnya
Memperhatikan : dan Seterusnya
Menetapkan :
Pertama : Calon yang akan dipilih adalah Karyawan Induk Puskesmas yang
dalam hal ini adalah Bidan / stap Bidan Poned dan KIA
Dua : Calon yang akan dipilih bukan calon yang bertugas di Desa dalam
wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal, Dinas
Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.
Tiga : Calon Bidan Koordinator dipilih oleh seluruh Karyawati dengan
Jabatan Profesi Bidan ditambah dengan Para Koordinator Program
Puskesmas
Empat : Bidan yang akan memilih sebagaimana pada Poin ke Tiga tersebut di
atas adalah jabatan Bidan dengan status bidan PNS ataupun jabatan
Bidan Pengabdi.ditambah denga Programer Puskesmas
Kelima : Pemilihan akan dilaksanakan apabila 2/3 Jabatan Bidan yang hadir

DITETAPKAN : DI KARANGNUNGGAL
PADA TANGGAL : 29 SEPTEMBER 2014
Kepala UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal

H. S Y A R H A N.,dr.MM
NIP : 19691201 200212 1004
 DAFTAR SUSUNAN PESERTA CALON BIDAN KOORDINATOR PADA UPTD
PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL, DINAS KESEHATAN KABUPATEN
TASIKMALAYA

NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN

1 Reni Yuniar Rahman.,SST 19860913 201001 2 001 III a Bidan
2 Imas Ratnafuri.,Am.Keb 19810422 200604 2 022 III a Bidan
3 Indah Purwatmi Lestari.,Am.Keb 19780204 200701 2 006 II c Bidan

DITETAPKAN : DI KARANGNUNGGAL
PADA TANGGAL : 29 SEPTEMBER 2014
Kepala UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal

H. S Y A R H A N.,dr.MM
NIP : 19691201 200212 1004