SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

MATARAM

NOMOR :

Tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA MATARAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA MATARAM

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi.

b. bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan salah

satu unit pelayanan di rumah sakit harapan keluarga mataram yang harus
mendukung pelayanan rumah sakit secara keseluruhan maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
bermutu tinggi.

c. bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya surat keputusan direktur tentang
kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan.

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud dalam a, b dan

c, perlu di tetapkan dengan surat keputusan direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang RI no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit.

2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang

penyusunan upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan

lingkungan

3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang

 pedoman teknis analisis dampak kesehatan lingkungan.

4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang

persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/2011 tentang keselamatan pasien

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 2406/2011 tentang pedoman umum

penggunaan Antibiotika

7. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1335/Menkes/SK/X/2007 tentang

standar operasional pengambilan pengukuran sampel kualitas udara

8. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar

pelayanan minimal Rumah Sakit

9. Keputusan Direktur Utama PT. Mataram Sentra Medika, Nomor

009/SK/DIR/PT MSM/VI/2014 tertanggal 25 Juni 2014, tentang Struktur

Organisasi Rumah Sakit Harapan Keluarga

10. Keputusan Direktur Utama PT. Mataram Sentra Medika, Nomor

001/SK/DIR/PT MSM/VI/2016 tertanggal 30 Juni 2016, tentang
pengangkatan dr. Mochamad Fuad sebagat PLT. Direktur Rumah Sakit
Harapan Keluarga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

MATARAM Tentang KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN, DAN
PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
MATARAM.
Kedua : Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Harapan
Keluarga Mataram sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Ketiga : pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan pencegahan dan

pengendalian infeksi Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram dilaksanakan oleh
direktur Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram

Keempat : kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib mensosialisasikan

keputusan ini keseluruh karyawan dipelayanan pencegahan dan pengendalian
infeksi.

Kelima : keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mataram, tanggal

Rumah Sakit Harapan Keluarga

Dr.

Direktur
KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA MATARAM

A. KEBIJAKAN UMUM.
1. Pelayanan Rumah Sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan
cinta kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan
mereka yang lemah dan kurang mendapatkan perhatian ( option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit diseluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada
mutu layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi
pasien, keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai dengan visi, misi, falsafah
dan tujuan Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram.
3. Pelayanan rumah sakit diseluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien
(patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan continouitas
pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga,assesment pasien, pemberian
pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan
masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa
unit pelayanan tertentu.
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui
kegiatan plan-do-check-action (PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di rumah
sakit dan melibatkan berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang muka.
8. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang
mampu.
9. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan,
mengendalikan, mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-masing untuk
mencapai visi-misi unit pelayanan maupun visi-misi rumah sakit.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi
ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dengan melakukan upaya untuk
mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera,
 dan memelihatra kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam penggunaan
alat pelindung diri (APD).
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6
(enam) sasaran keselamatan pasien.
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam konsisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki izin/ lisensi/sertifikasi sesuai dengan
profesi dan ketentuan yang berlaku
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar
kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan
semua peratuiran rumah sakit yang berlaku
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapt dijadikan sebagai
sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan
pelayanan kepada masyarakat
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan
informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk
meningkatkan kesehatan pasien dan kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan
maupun individu
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib dilaksakan
melalui rapat rutin minimal satu kali dalam satu bulan
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan, dan tahunan
kepada manajemen rumah sakit
20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7 (tujuh) standar
keselamatan pasien, dan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
21. Rumah sakit harapan keluarga mataram bukan rumah sakit yang ditunjuk untuk
melaksanakan PONEK Rumah Sakit Harapan Kelurga Mataram saat ini sedang
mempersiapkan untuk melengkapi sumber daya manusia dan fasilitas PONEK.
Terkait PONEK Rumah Sakit Harapan Keluarga mangupayakan pelayanan
meliputi : penanganan awal/emergency ibu dan bayi dan pelayanan rujukan ke
rumah sakit lain yang mampu memberikan pelayanan lebih lanjut.
22. Rumah Sakit Harapan Keluarga bukan rumah sakit yang ditunjuk untuk
melakukan pelaynan pasien dengan HIV/AIDS, sehingga pelayanan yang
diselenggarakan Rumah Sakit Harapan Keluraga meliputi : pelayanan voluntary
 Conceling and testing (VCT) pelayanan rujukan HIV ke rumah sakit lain yang
ditunjuk melalui HIV/AIDS dan penerapan universal precaution.
23. Rumah sakit melakukan penanggulangan tuberculosa (TB) sesuai dengan
pedoaman strategi DOTS
24. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia di rumah sakit, maka pasien
harus dirujuk kerumah sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan
pasien/keluarga.
25. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani
26. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia
medis pasien yang dilayani
27. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data, baik internal
maupun eksternal untuk pengembangan pelyanan rumah sakit

B. KEBIJAKAN KHUSUS :
1. ORGANISASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
a. Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas terhadap penularan
infeksi di rumah sakit, maka Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram
melaksanakan pencegahan dan pengendalin infeksi (PPI)
b. Agar pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi terorganisasi dengan
baik, direktur membentuk komite pencegahan dan pengendalian infeksi
(KPPI) serta tim pencegahan dan pengendalian infeksi (TPPI). Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Harapan Keluarga
Mataram bertanggung jawab langsung kepada direktur. Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi bertanggung jawab langsung kepada komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi
c. Komite dan tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi mempunyai tugas
fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai dengan pedoman material
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas kesehatan
lainnya yang dikeluarkan oleh kementrian kesehatan Republik Indonesia tahun
2011
d. Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dikelola dan diintegrasikan
antara struktural dan fungsional di semua unit dan menjadi tanggung jawab
seluruh staf dan karyawan
 e. Agar kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi berjalan lancar, maka
Rumah Sakit Harapan Keluarga memiliki 1 IPCN (infection, prevention, and
control nurse) purna waktu yang bertugas mengawasi seluruh kegiatan
pencegahan pengendalian infeksi yang meliputi gugus tugas perawatan,
IPSRS, farmasi, gizi, administrasi, IGD, laboratorium.
f. Dalam melaksankan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (Infection prevention
and control link nurse) dan IPCLS (infection prevention and control link staf)
sebagai pelaksan harian/penghubung di unit masing-masing.

2. KEWASPADAAN STANDAR
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri, disinfeksi dan
sterilisasi, tatalaksana linen, penatalaksanaan limbah dan benda tajam,
pengendalian lingkungan, praktik menyuntik yang aman, kebersihan
pernapasan/etika batuk, praktik lumbal punksi, perawatan peralatan pasien,
penatalaksanaan linen, program kesehatan karyawan, penempatan pasien.
Kewaspadaan standar diterapkan secara menyeluruh disemua area Rumah Sakit
dengan mengukur risiko yang dihadapi pada setiap situasi dan aktivitas pelayanan
sesuai panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Harapan
Keluarga Mataram.

3. KEBERSIHAN TANGAN
a. Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis maupun non klinis
diseluruh lingkunagn Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram
b. Indikasi kebersihan tangan secara umum :
Segera : setelah tiba di tempat kerja
Sebelum :
Kontak langsung dengan pasien
Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan
invasive
Menyediakan/menyiapkan obat-obatan
Mempersiapkan makanan
Memberi makan pasien
Meninggalkan rumah sakit
 Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan
terkontaminasi untuk menghindari kontaminasi silang
Setelah :
Kontak dengan pasien
Melepas sarung tangan
Melepas alat pelindung diri
Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah, dahak, muntahan,
urin, keringat dan peralatan yang diketahui atau kemungkinan
terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, pispot, urinal baik
menggunakan atau tidak menggunakan sarung tangan.
Menggunakan toilet, menyentuh/melap hidung dengan tangan
(batuk/bersin)
Menyentuh lingkungan disekitar pasien
c. 4 jenis kebersihan tangan
Kebersihan tangan surgical
Kebersihan tangan aseptic
Kebersihan tangan alkohol handrub
Kebersihan tangan sosial
d. Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 momen kebersihan tangan (WHO):
Momen 1: sebelum kontak dengan pasien
Momen 2: sebelum tindakan asepsis
Momen 3: setelah terkena cairan tubuh pasien
Momen 4: setelah kontak dengan pasien
Momen 5: setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
e. 6 langkah kebersihan tangan
f. Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan/ bagian (klinis dan non-klinis)
di Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram yaitu:
Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun (sosial)
Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik chlorhexidine
2% (aseptic)
Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol (handrub)
Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan larutan antiseptic
chlorhexidin 4% (surgical)
g. Kebersihan tangan efektif:
Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani pasien
Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan pasien (klinisi),
semua perhiasan yang ada (misalnya: jam tangan, cincin, gelang) harus
dilepaskan selama bertugas dan saat melakukan kebersihan tangan.
Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak menggunakan kuku
palsu dan cat kuku
Jika tangan ada luka tangan ditutup dengan plester kedap air
Tutuplah keran dengan siku tangan atau putar keran dengan menggunakan
tissue/handuk sekali pakai
Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alcohol (handrub)
bila tanga tidak terlihat kotor diantara tindakan
Keringkan tangan menggunakan handuk sekali pakai
Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan atau mengenakan
sarung tangan
Jangan menambahkan sabun cair kedalam tempatnya bila masih ada
isinya.
Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum pengisian
ulang
h. Sediakan disetiap ruangan/ bagian :
Area klinis (area perawatan/ pelayanan langsung terhadap pasien):
Wastafel dengan air yang mengalir
Larutan chlorhexidin 2% (indikasi kebersihan tangan momen 2 dan 3 ):
poli rawat jalan, ICU, kamar bayi, hemodialisa, UGD (area non-
tindakan), ruang perawatan, unit penunjang medic (radiologi,
laboratorium klinik, rehabilitasi medic)
Larutan chlorhexidin 4%: UGD (area tindakan), kamar bedah, VK
Sabun biasa (handsoap): kamar pasien, ruang jaga perawat (indikasi
kebersihan tangan momen 1,4,5), toilet, dapur.
Larutan berbahan dasar alkohol (handrub): setiap tempat tidur pasien
diarea kritis (UGD, kamar bayi, ruang observasi VK, ICU, kamar
bedah ), setiap pintu masuk kamar pasien, meja trolly tindakan.
Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap pasien):
 Wastafel dengan air yang mengalir
Sabun biasa (handsoap): toilet, dapur, perkantoran, kantin, aula
Larutan chlorhexidin 2% (indikasi kebersihan tangan momen 3):
sanitasi, kamar cuci, kamar jenazah, Central Sterile Supply
Departement
Larutan berbahan dasar alkohol (handrub): pintu keluar-masuk
petugas/ pengunjung, ruang tunggu rawat jalan, farmasi, kamar
jenazah, area dimana fasilitas kebersihan tangan dengan sabun dan air
mengalir tidak tersedia/ jauh letaknya
i. Melakukan monitoring compaliance kebersihan tangan dengan cara:
Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan:
Petugas klinis setiap 2 minggu sekali (ruang keperawatan, Unit Gawat
Darurat, Intensive Care Unit, kamar operasi, rawat jalan, kamar bayi,
ruang bersalin, rehabilitasi medis, gizi)
Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan
Sebelum kontak dengan pasien (Momen 1 menurut WHO)
Petugas non-klinis sebulan sekali (kamar cuci, farmasi, dapur, IPSRS,
sanitasi, kamar jenazah): sesuai indikasi kebersihan tangan secara
umum
Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas kinis maupun non
klinis dengan sasaran 30% dari jumlah masing-masing profesi (dokter,
perawat, fisioterapi, dan gizi)
j. Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas, pasien, keluarga
dan pengunjung yang merupakan salah satu bagian dari proses penerimaan
pasien baru
k. Setiap petugas di Rumah Sakit Harapan Keluarga wajib mengikuti pelatihan
kebersihan tangan yang diadakan oleh rumah sakit secara berkesinambungan
mengenai prosedur kebersihan tangan melalui orientasi dan pendidikan
berkelanjutan
l. Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan petugas (dokter, perawat,
fisioterapi, gizi). Setiap 2 minggu sekali pada hari selasa pada setiap minggu
kedua.
m. Setiap minggu kedua hari selasa seluruh karyawan bebas aksesoris tangan .
4. KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
Merupakan tambahan kewaspadaan standar diterapkan pada pasien rawat inap
yang suspek atau telah ditentukan jenis infeksinya, berdasarkan cara transmisi
kontak, droplet atau airbone. Tata laksana administratif meliputi percepatan akses
diagnosis, pemisahan penempatan pasien, mempersingkat waktu pelayanan di
rumah sakit, penyediaan paket perlindungan petugas; tata laksana lingkungan
meliputi penataan alur pasien, penataan sistem ventilasi (natural maupun
mekanikal) tatalaksana penyedian dan penggunaan alat pelindung diri
a) Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan dan prosedur isolasi
yang melindungi pasien, pengunjung, staf terhadap penyakit menular dan
pasien yang rentan terhadap infeksi nosokomial (imuno suppressed)
b) Pasien dengan imuno suppressed hanya dilakukan stabilisasi keadaan untuk
selanjutnya dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap
c) Rumah sakit berencana untuk saat ini menyiapkan ruangan tekanan negatif,
namun saat ini kita menyiapkan ruang kohort untuk perawatan pasien airbone
disease, dengan system hepa filter dan pertukaran udara 12 kali per jam, yang
terpisah dari pasien non infeksi dan khususnya terpisah dari pasien dengan
kondisi imuno compromise.
d) Tatalaksana perawatan pasien infeksi diterapkan berdasarkan prinsip
kewaspadaan isolasi sesuai cara transmisi spesifiknya petugas menerapkan
prinsip kewaspadaan kontak atau droplet atau airbone atau kombinasinya
e) Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus dibatasi seminimal
mungkin, dan bila terpaksa harus memperhatikan prinsip kewaspadaan isolasi
f) Pembersihan ruang kohort dilakukan setelah pembersihan ruang perawatan
umum dengan menggunakan bahan desinfektan.
g) Prosedur penunjang medic (pengambilan darah, pemberian gizi) dilakukan
setelah pasien yang tidak menular
h) Setiap pengunjung atau pasien ruang kohort harus dilakukan edukasi
penggunaan Alat Pelindung Diri, kebersihan tangan, etika batuk
i) Adanya pengaturan alur penyakit menular

5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKULOSIS (PPI

TB)
Merupakan bagian tidak terpisahkan dari PPIRS, khususnya kewaspadaan infeksi
airbone, dimaksudkan untuk lebih memprioritaskan kewaspadaan terhadap resiko
transmisi penyakit TB, MDR dan XDR-TB (multiple extend drugs resistance TB).
a) Semua pasien yang berobat ke UGD dengan keluhan batuk akan diberikan
edukasi oleh petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta hygiene respirasi
dan diharuskan memakai masker bedah, jika keluhan pasien mengarah ke TB
(batuk 2 minggu atau batuk darah)
b) Semua pasien yang dating berobat ke poli rawat jalan dengan keluhan batuk
akan diberikan edukasi oleh petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta
hygiene respirasi dan diharuskan memakai masker bedah
c) Petugas rumah sakit memberikan pelayanan baik administrasi ataupun medis
segera (maksimal 30 menit) bagi pasien suspek TB dan pasien TB sehingga
mengurangin waktu pasien tersebut berada di fasilitas pelayanan kesehatan
d) Pasien TB yang perlu dirawat inap ditempatkan di ruangan terpisah dari pasien
lain (isolasi), jika idak memungkinkan bias menggunakan system kohorting
dengan lama perawatan maksimal 2 minggu.
e) Rumah sakit menggunakan sistem ventilasi alamiah dan campuran
(menggunakan ekshaust) di ruang perawatan infeksi (poli DOTS dan ruang
isolasi rawat inap serta UGD) untuk mengurangi penyebaran dan menurunkan
kadar penularan percik renik sehingga tidak menularkan orang lain
f) Pasien rawat inap MDR TB ditempatkan diruang isilasi airbone dengan
ventilasi tekanan negatif dan petugas medis menggunakn masker N-95 dalam
melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien tersebeut
g) Penampungan sputum oleh pasien harus dilakukan dalam ruangan dengan
konsep AII (airbone infection isolation) atau box khusus dengan pengaturan
system ventilasi (well ventilated sputum induction booth)
h) Pasien disarankan untuk membersihkan tangan setelah menampung sputum
dengan air mengalir dan sabun atau dengan handrubs
i) Saaat memproses specimen, petugas laboratorium mengacu pada kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi melalui udara (airbone) dan
transmisi melalui kontak.
j) Semua petugas kesehatan yang menangani pasien TB akan dilakukan
pemeriksaan kesehatan rutin secara berkala bekerjasama dengan sub sumber
daya manusia dan K3 RS
k) Apabila pasien akan ditransportasikan keluar dari ruang isolasi, pasien harus
mengenakan masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.
l) Rumah sakit menjamin dilaksanakannya upaya perlindungan diri yang adekuat
bagi petugas kesehatan dan mereka yang bertugas di tempat pelayanan.
6. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Di tata perencanaan, penyediaan, penggunaan dan evaluasinya oleh komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit bersama Keselamatan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit , instalasi Farmasi dan bagian logistik Rumah Sakit
a. Alat Pelindung Diri digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standard an
isolasi dengan selalu mengukur potensi resiko spesifik pada setiap aktifitas
pelayanan/ tindakan medis sehingga tepat, efektif dan efisien
b. Alat Pelindung Diri sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi
c. Adanya ceklist tindakan yang menggunakan Alat Pelindung Diri dan
kebersiahan tangan
d. Alat Pelindung Diri yang lain disediakan melalui unit Keselamatan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit
e. Masker untuk ruang kohort airbone disease dengan masker bedah rangkap dua
f. Tim Keselamatan Kesehatan Kerja Rumah Sakit melakukan monitoring dan
audit ketepatan penggunaan Alat Pelindung Diri sebagai bahan dalam evaluasi
dan rekomendasi peningkatan efektivitas.

7. SURVEILANS INFEKSI Rumah Sakit (IRS)

Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN (Infection Prevention Control Nurse-
perawat pengendali infeksi purna waktu) dan IPCLN (Link nurse- perawat
penghubung pengendali infeksi) untuk menggambarkan tingkat kejadian berbagai
penyakit infeksi target sesuai pedoman surveilans infeksi rumah sakit, kemenkes
dan penyakit endemis di rumah sakit. Target surveilans yaitu: infeksi saluran
kemih (ISK) terkait kateterisasi, infeksi daerah operasi (IDO) infeksi luka infuse
(ILI ) pada pasien beresiko, pneumoni terkait ventilator (VAP).
a) Melakukan surveilans PPIRS
b) Melakukan analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data infeksi
dilakukan komite PPIRS di bawah koordinator. Dokter penanggung jawab
Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI), (IPCO) untuk tujuan pengendalian,
manajemen risiko dan kewaspadaan terhadap kejadian luar biasa (KLB).
c) Pengendalianh angka IRS menggunakan target sasaran sesuai program PPI.
Sasaran angka IRS dievaluasi setiap 3 tahun.
d) Kejadian luar biasa IRS ditetapkan oleh direktur Rumah Sakit berdasarkan
pertimbangan komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit pada
 hasil evaluasi epidemiologic kecenderungan angka IRS melaluin surveilans.
Kecenderungan kejadian IRS yang terus menerus meningkat signifikan selama
3 bulan berturut-turut atau peningkatan signifikan angka kejadian pada suatu
waktu penanganan tetentu diwaspadai sebagai Kasus Luar Biasa. Pencegahan
dan pengendalian resiko penyebaran kejadian yang berpotensi menjadi Kasus
Luar Biasa dilakukan segera secara sinergi melalui kerjasama lintas
unit/satuan kerja oleh komite PPIRS.
e) Laporan infeksi Rumah Sakit disampaikan komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit kepada direktur medis dan keperawatan
setiap bulan.
f) Pemantauan penerapan bundles Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (ILI,
ISK, VAP/HAP, IDO) adalah sebagai salah satu tolak ukur keberhasilan
surveilans infeksi Rumah Sakit kultur mikrobiologi dilakukan pada setiap
kasus yang diduga infeksi rumah sakit (HAIs).

8. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA

a) Pemilihan terapi antibiotika secara rasional kepada pasien didasarkan tujuan
dan indikasi (profilaksis atau terapi) sesuai hasil pemeriksaan kultur dan
resistensi mikroba, sehingga untuk penderita penyakit infeksi perlu dilakukan
pemeriksaan mikrobiologi tersebut bekerja sama dengan KFT.
b) Ketepatan pemberian antibiotika agar aman bagi pasien meliputi :
Tepat indikasi, obat benar-benar dibutuhkan;
Tepat pemilihan obat dengan perbandingan biaya efektivitas yang baik
Tepat pasien, tidak ada kontra indikasi, efek samping minimal;
Tepat dosis, tepat cara pemberian, tepat durasi pemakaian;
Tepat informasi, kepada pasien dan keluarganya.
c) Pasien wajib diberi informasi tentang pengobatan yang diberikan dan efek
yang ditimbulkan.

9. STERILISASI ALAT/INSTRUMEN KESEHATAN PASKA PAKAI

Di Rumah Sakit dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau kimia, melalui
tahapan pencucian (termasuk perendaman dan pembilasan), pengeringan,
pengemasan, labeling, indikatorisasi, sterilisasi, penyimpanan, distribusi diikuti
dengan pemantauan dan evaluasi proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi secara
 terpusat melalui instalasi pusat pelyanan sterilisasai (CSSD) yang saat ini berada
di Kamar Bedah
a) Pemrosesan alat/instrument paska pakai dipilih berdasarkan kriteria alat.
Sterilisasi dilakukan untuk alat kritikal, sterilisasi atau desinfeksi tingkat tinggi
(DTT) dilakukan untuk alat semi kritikal, desinfeksi tingkat rendah untuk alat
non kritikal.
b) Kriteria pemilihan desinfektan didasari telah secara cermat terkait kriteria
memiliki spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi dengan
toksisitas rendah, waktu desinfeksi singkat, stabil dalam penyimpanan, tidak
merusak bahan dan efisien. Unit sesuai rekomendasi komite PPI Rumah Sakit
Harapan Keluarga Mataram melalui instalasi farmasi
c) Instalasi Pusat Pelayan Sterilisasi (CSSD) bertanggung jawab menyusun
panduan dan prosedur tetap, mengkoordinasikan serta malukan monitoring
dan evaluasi proses serta kualitas/ mutu hasil sterilisasi dengan persetujuan
komie PPI Rumah Sakit
d) Unit CSSD memonitor pelaksaan proses dekontaminasi disetiap unit
menggunakan form.

10. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN & MATERIAL SEKALI PAKAI

(single use yang di re-use)
Dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi manufactur-nya. Alat medis
sekali pakai dapat digunakan ulang (reuse of single use devices) sesuai kebijakan
Rumah Sakit.
a) AMSP dapat diproses secara benar/tepat (rasional) dan hasil sterlisasi masih
efektif dan efisien baik secara fisik/fungsi, kualitas serta aman digunakan bagi
pasien.
b) AMSP sangat dibutuhkan penggunaanya, tetapi sulit diperoleh atau sangat
mahal harganya
c) Pemrosesan AMSP yang disterilkan dan digunakan kembali harus melalui
proses pencatatan dan pengawasan mutu di bagian CSSD
d) AMSP yang non steril dilakukan pengawasan mutu dengan melihat secara
visual dan fungsi dari alat/ bahan
e) Daftar AMSP yang akan digunakan kembali ditentukan oleh RS
f) Adanya form daftar peralatan alat single use yang di re-use.
 g) Adanya form daftar monitoring alat single use yang di re-use.

11. PENGENDALIAN LINGKUNGAN Rumah Sakit

Meliputi penyehatan air, pengendalian serangga dan binatang pengganggu,
penyehatan ruang dan bangunan, pemantauan hygiene sanitasi makanan,
pemantauan penyehatan linen, desinfeksi permukaan/udara/lantai, pengelolaan
limbah cair/limbah B3/limbah padat medis/ non medis dikelola oleh instalasi
sanitasi lingkungan Rumah Sakit (ISLRS) dan Sub Bagian Rumah Tangga
bekerjasama dengan pihak ketiga, berkoordiansi dengan komite PPI Rumah Sakit,
sehingga aman bagi lingkungan.
a) Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :
Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/tanda yang jelas.
Wadah/container diberi alas kantong plastic dengan warna : kuning untuk
limbah infeksius & B3, merah untuk limbah radioaktif, hitam untuk limbah
non medis/domestika.
Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan >24 jam.
Kantong plastik tempat limbah tidak diisi terlalu penuh (cukup )
Wadah/container harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat, mudah
dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan berada ditempat yang
terlindungi binatang atau serangga.
b) Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan
tahan tusukan (safety box), tanpa memperhatikan terkontaminasi atau tidak.
Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam safety box
Pengangkutan limbah harus menggunakan troli yang tertutup.
Pengangkutan dilakukan 2 kali. Apabila harus menggunakan lift harus
dengan lift tersendiri/RAM.
Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus dilakukan di
tempat pengelolaan sampah medis dalam hal ini Rumah Sakit bekerjasama
dengan pihak ketiga.
Petugas yang menangani limbah harus menggunakan APD seperti sarung
tangan khusus, masker, sepatu boot, apron, pelindung mata dan bila perlu
helm
Prinsip metode pembersihan ruang perawatan dan lingkungan, pemilihan
bahan disinfektan, cara penyiapan dan penggunaannya dilaksanakan
 berdasarkan telaah panitia PPI Rumah Sakit untuk mencapai efektifitas
yang tinggi.

12. PENGELOLAAN LINEN

a) Jenis linen di Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram dikualifikasikan
menjadi linen bersih, linen kotor infeksius, linen kotor non infeksius
b) Untuk mencegah kontamias, pengangkutan linen menggunakan kantong linen
yang berbeda, linen kotor dengan kantong linen berwarna hitam dan linen
kotor infeksius dengan kantong linen kuning.
c) Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada petugas dilakukan dengan
desinfeksi kereta linen, pengepelan/desinfeksi lantai, implementasi praktik
kebersihan tangan, penggunaan alat pelindung diri (APD) sesuai potensi resiko
selama bekerja.

13. PENGELOLAAN MAKANAN

Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi makanan,
minuman, alat lingkungan produksi dan hygiene perorangan penjamah makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan kepada
pasien, peagawai atau pengunjung dikelola sesuai pedoman dan standar
prosedur pelayanan instalasi gizi agar terhindar dari pencemaran dan
penularan infeksi melalui makanan.
b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam keadaan
bersih, terlindungi dari debu, bahan kimia berbahaya dan hewan lain serta
suhu penyimpanan disesuaikan dengan jenis bahan makanan.
c) Penajamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai dari proses
penyiapan bahan sampai dengan penyajiannya dilakukan surveilans hygiene
pribadi berupa monitoring kultur mikrobiologi swab rectal, dikoordinasikan
dan dibawah tanggung jawab komite PPI RS.
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan berkala
selama 6 (enam) bulan sekali.

14. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI RS
 Direncanakan dan dilaksanakan secara periodic dan berkesinambungan oleh
bagian pendidikan dan pelatihan (DIKLAT) bekerjasama dengan komite PPI RS
untuk menjamin setiap petugas yang berada dan bekerja di RS (termasuk peserta
didik dan karyawan kontrak) memahami dan mampu melaksanakan program PPI
RS, khususnya kewaspadaan standra dan kewaspadaan berbasis trnasmisi.
a) Seluruh Karyawan baru di Rumah Sakit wajib mengikuti program orientasi,
termasuk materi PPIRS
b) Setiap ada mahasiswa yang akan praktek harus diberikan materi orientasi
PPIRS.
c) Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan dilakukan oleh bagian
SDM bersama komtier PPI RS sesuai ketentuan yang berlaku sebagai dasar
perencanaan program selanjutnya.
d) Mendidikk seluruh staf tentang pengelolaan infeksius.

15. PENDIDIKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DIBERIKAN UNTUK SETIAP PASIEN
a) Untuk pasien rawat inap disampaikan oleh perawat saat orientasi pasien baru
masuk, meliputi kebersihan tangan, etika batuk dan ketertiban membuang
sampah

16. PENGKAJIAN RESIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI & RENOVASI DI

Rumah Sakit
a) Sebelum melakukan konstruksi atau renovasi bangunan dilakukan analisis
terhadap kualitas udara, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur
emergensi.
b) Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di Rumah Sakit
harus mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung dan petugas
berdasarkan prinsip-prinsip pncegahan dan pengendalian infeksi.
c) Komite pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit (KPPI RS)
d) Melakukan pengkajian resiko infeksi dan tindak lanjut berkolaborasi dengan
bagian pemeliharaan dan K3 Rumah Sakit.

17. PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN

a) Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi :
 Peralatan kritis/resiko tinggi : adalah peralatan medis yang masuk kedalam
jaringan tubuh steril atau sirkulasi darah. Contoh instrument bedah, kateter
intravena, kateter jantung. Pengelolaannya dengan cara sterilisasi
Peralatan semikritis/resiko sedang : adalah peralatan yang kontak dengan
member mukosa tubuh. Pada peralatan semikritis, proses sterilisasi
disarankan namun tidak mutlat, jadi bisa dilakukan desinfeksi tingkat
tinggi.
Peralatan non kritits/resiko rendah : adalah peralatan yang kontak dengan
permukaan kulit utuh contoh : tensimeter, stetoskop, linen, alat makan,
lantai, perabot tempat tidur. Untuk jenis perlatan ini dapat digunakan
desinfeksi tingkat sedang sampai tingkat rendah.
b) Desinfeksi lingkungan rumah sakit
Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan permukaan meja, trolly
didesinfeksi dengan detergen netral.
Lingkungan yang tercemar darah atau cairan tubuh lainnya dibersihkan
dengan desinfektan tingkat menengah.
c) Penggunaan desinfektan di ruang infeksi (menular) dan area kritis
Untuk mengepel/membersihkan lantai dan wc menggunakan : creolin
Untuk area yang sering disentuh (high touch area) menggunakan
desinfektan: Lysol 1 : 100 (permukaan logam). Chlorine 0.05%
(permukaan bukan logam).
Untuk area yang jarang disentuh (non high touch area) menggunakan
sabun pH netral.
d) Penggunaan desinfektan di area banyak tumpahan darah/cairan tubuh:
Menggunakan desinfektan chlorine 0.5%
No. ISI MERK PENGGUNAAN
1 Isoprophyl, ethil Alcohol 70%, Antiseptik kulit
alkohol softaman
2 Chlorhexidine 2% Acctron Antiseptic kebersihan tangan
ruang perawatan, antiseptic
kulit pre operasi
3 Chlorhexidine 4 % Cutisoft Antiseptic kulit kebersihan
tangan daerah kritis
 4 Povidone iodine Bethadine Antiseptic kulit dan luka
7.5% solution operasi
5 chlorin Bycline Desinfektan tumpahan
darah dan cairan tubuh
lainnya.
Penggunaan di kamar
bersalin.
Untuk wabah (mis; C
difficile)
Multi drug resisten
organism (Mis MRSA)
6 Gluteraldehyde Steranios 2%, High level desinfektan
3.4% Stabimed
7 Propanolol, Primasept Antiseptic kulit kamar bedah
biphenylol 2.0 g
8 Ethanol Lysol Low level desinfeksi
9 Chlorhexidine Desmanol Antiseptic kulit
digluconate handrub
solution
10 Benzalkonium Terralin protect High level desinfetan alat semi
chloride, kritikal
phenoxyethanol

18. PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

a) Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk mencegah
kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi..
b) Vial/ampul/botol infuse untuk single use harus dapat digunakan dengan cara
yang dapat menjaga syarat aseptic.
c) Multi dose vial digunakan :
Hanya digunakan untuk satu orang pasien
Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan jarum dan spuit
yang steril
 Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien atau ruang tindakan kecuali
vial tersebut hanya diperuntukkan untuk satu orang pasien tertentu
Setelah digunakan untuk pertamakali, harus dicantumkan tanggal pertama
kali vial dibuka dan tanggal beyond use date pada etiket obat
d) Cairan infuse dalam (palstik atau kaca) tidak dapat digunakan bersama-sama
untuk beberapa pasien.
e) Insulin flexpen hanya dapat digunakan untuk satu orang pasien dan tidak dapat
digunakan untuk bersama-sama untuk beberapa pasien.
f) Setiap kali penyuntikkan insulin dengan menggunakan flexpen harus
menggunakan jarum baru.

19. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN,

KELUARGA DAN PENGUNJUNG.
a) Salah satu pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
kepedulian terhadap pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit.
b) Pasien, keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang PPIRS.
c) Pencegahan dan pengedalian infeksi rumah sakit di RS Harapan Keluarga
Mataram dikoordinasi oleh Tim PPIRS yang tergabung dalam unit rawat jalan
dan rawat inap.
d) Masing-masing dari tenaga kesehatan (dokter, perawat fisioterapi, gizi,
farmasi dll) maupun non kesehatan (pekarya, petugas kebersihan, dll) pasien,
keluarga, dan pengunjung turut ambil bagian dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi.
e) Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di Rumah Sakit Harapan
Keluarga Mataram harus mentaati peraturan yang ada di Rumah Sakit Harapan
Keluarga Mataram sesuai dengan peraturan tata tertib pasien
f) Buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan
fasilitas lainnya tahun 2011 : tentang kebersihan tangan dan penggunaan alat
pelindung diri (APD) di fasilitas kesehatan
g) Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan (dokter, perawat, fisioterapi,
pekarya, gizi, dll) bila tidak melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien dan lingkungan pasien.
h) Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah tanggung jawab
pasien, keluarga, dan pengunjung.
 i) Anak-anak umur di bawah 12 tahun dilarang mengunjungi pasien
j) Pasien, keluarga, dan pengunjung berperan penting di dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit. Setiap ruangan/unit harus menyediakan
fasilitas wastafe;, tempat sampah non infeksius (kantong hitam), sabun biasa
(handsoap), masker bagi pasien, keluarga, dan pengunjung.

20. PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA

a) Agar kejadian Kasus Luar Biasa dapat dikendalikan dan segera ditangani
Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram perlu mempunyai sistem
pengendalian dan penanganan Kejadian Luar Biasa.
b) Untuk mendeteksi secara dini adanya Kejadian Luar Biasa, dilakukan
surveilans infeksi di rumash sakit. Selain untuk deteksi dini, surveilans secara
aktif juga bertujuan untuk mencegah supaya kejadian luar biasa tidak terulang
lagi.
c) Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN. Data yang
didapat dari surveilans diolah oleh komite Pencegahan dan Pengendalian
Rumah Sakit, disertai analisis, rekomendasi dan tindak lanjut, dan digunakan
sebagai bahan laporan kepada Direktur rumah sakit, dan bahan komunikasi
dengan bagian yang terkait.
d) Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur
berdasarkan pertimbangan Komite Penceghan dan Pengendalian Rumah Sakit
Harapan Keluarga Mataram pada hasil evaluasi epidemiologi kecenderungan
peningkatan angka infeksi Rumah Sakit secara signifikan selama 3 bulan
berturut-turut. Peningkatan sigifikan angka kejadian infeksi Rumah Sakit pada
suatu waktu pengamatan tertentu diwaspadai sebagai Kejadian Luar Biasa.
e) Penanganan Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit harus dilakukan dengan
segera dan secara terpadu oleh seluruh usur yang terkalit, dikoordinasikan oleh
komite PPIRS. Selama terjadi KLB, Petugas Ruangan/Bagian terkait, Kepala
Bagian, dan IPCLN harus berkoordinasi secara intensif dengan Tim dan
Komite PPI Rumah Sakit untuk mengangani KLB tersebut.
f) Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, komite PPIRS bersama
IPCN/IPCO melakukan investigasi bersama di tempat terjadinya KLB,
meliputi :
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur serveilans
Infeksi Rumah Sakit.
Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala Ruangan serta dokter yang
bertanggung jawab menangani pasien, untuk melakukan verifikasi
diagnosis infeksi rumah sakit, penegakan diagnosis IRS dan
mengkonfirmasi sebagai kasus KLB. Selain itu juga dilakukan investigasi
terhadap kemungkinan sumber penularan, cara penularan dan
kemungkinan penyebarannya, serta aspek lain yang diperlukan untuk
penanggulanggan atau memutuskan rantai penularan.
Berkoordinasi dengan Bagian Laboratorium untuk melakukan :
Swab ruang/alat yang diduga terkontaminasi bakteri.
Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka sumberh infeksi
untuk dibiakkan dan antibiogram.
Pemasangan label di tempat penampungan bahan pemeriksaan
laboratorium pasien penyakit menular. Label bertuliskan Awas Bahan
Menular
Berkoordinasi dengan seluruh personil dib gaian terkait untuk memberikan
klarifikasi-klarifikasi perihal yang terkait dengan KLB, misanyya
pelaksanaan Prosedur Tetap secara benar.
g) Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi KLB, maka Komite
PPIRS menetapkan status siaga bencana KLB dan melaporkan kepada
pimpinan RS.
h) Untuk menanggulangi KLB Komite PPIRS berkoordinasi dengan DIrektorat
Pelayanan Medik, Panitia K3 RS, Laboratorium, Farmasi, Sanitasi, CSSD,
Gizi, Kamar Cuci dan Bagian terkaint lainnya sesuai kebutuhan.
i) Apabila diperlukan pasien kasus KLB dirujuk ke rumah sakit rujukan infeksi
yang telah ditetapkan oleh dinas kesehatan.
j) Agar KLB IRS tidak meluas, Komite PPI bersama IPCLN dan perawat
ruangan melakukan langkah-langkah pencegahan dan pembatasan dengan cara
:
Melaksanakan dan mengawasi secara ketat pelaksanaan cuci tangan yang
benar dan tepat.
Menggunakan dan mengawasi penggunaan sarung tangan dan APD lain
sesuai indikasi
 Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah dengan benar
Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi, distukan dengan pasien
sama-sama terinfeksi/kohoritng dan menentukan staf yang akan
memberikan penanganan (dipisahkan dengan staf lainnya).
Apabila diperlukan mengusulkan kepada Direktur Utama untuk
mengisolasi ruangan atau mengisolasi pasien bersangkutan yang dianggap
tercemar oleh infeksi.
Mengawasi ketat penerapan Kewaspadaan Standar.
Ruangan yang terjadi KLB harus di desinfeksi.
k) Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan tindakan yang
telah diambil terhadap data atau informasi KLB.
l) Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi sampai KLB berhasil
diatasi.
m) Status KLB wajib dilaporkan ke dinas kesehatan setempat.
n) Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa inkubasi terpanjang
tidak ditemukan kasus baru.

21. PEMERIKSAAN KULTUR DAN SWAB MIKROBIOLOGI DI

LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
a) Swab dilakukan 2 kali setahun untuk area kritis (zona resiko tinggi dan sangat
tinggi)
b) Area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi wabah/KLB.
c) Persiapan pemakaian ruangan baru paska renovasi atau konstruksi rumah
sakit.
d) Dilakukan pemeriksaan pada pasien yang menderika infeksi yang terjadi ILI,
ILO.
e) Kultur dilakukan jika ada curiga kasus ILI dan ILO.

22. PENANGANAN PASIEN IMMUNOSUPPRESED

a) Penanganan pasien immunocompromised hanya melakukan kestabilisasi
keadaan umum, bila sudah stabil rumah sakit merujuk ke fasilitas kesehatan
yang lain.
 b) RS Harapan Keluarga Mataram tidak melakukan perawatan pasien
immunocompromised. Apabila terdapat pasien immunocompromised, maka
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lainnya.

23. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI

PEMULASARAN JENAZAH
a) Pemindahan jenazah dari ruang perawatan :
Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsip-prinsip Kewaspadaan
Standar.
Aspek budaya dan agama harus diperhatikan keluarga pasien yang ingin
melihat jenazah setelah dipindahkan dari ruang perawatan juga harus
menetapkan Kewaspadaan Standar.
Penanganan semua jenazah petugas harus menggunakan APD yang sesuai.
b) Perawatan jenazah di kamar jenazah :
Petugas kamar jenazah harus melakukan Kewaspadaan Standar;
melakukan kebersihan tangan yang benar dan menggunakan APD yang
sesuai dengan resiko pajanan secret/cairan tubuh pasien.
Pengawetan jenazah dengan menggunakan cairan formaldehyde dilakukan
sesuai prosedur dan prinsip-prinsip Kewaspadaan Standar.
Pengawetan jenazah tidak boleh dilakukan pada pasien yang meninggal
akibat penyakit menular.
Pemulasaran jenazah secara hygienis (membersihkan badan, merapikan
rambut, mendandani, memotong kuku, dan mencukur) harus dilakukan
dengan menerapkan Kewaspadaan Standar.
Setelah selesai perawatan jenazah tempat dan ruang wajib dilakukan
dekontaminasi.
c) Pemeriksaan post-mortem :
RS Harapan Keluarga Mataram tidak melakukan pemeriksaan post-mortem.
Apabila terdapat jenazah yang memerlukan pemeriksaan post-mortem, maka
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lainnya.
d) Pembersihan dan desinfeksi kamar jenazah sesuai dengan ketentuan panduan
Pengelolaan Kamar Jenazah.
e) Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai dengan ketenteuan
panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.
 f) Pemulasaran jenazah berpenyakit menular harus dilakukan sesegera mungkin,
tidak melebihi batas waktu 4 jam.

24. PERSIAPAN PEMAKAIAN RUANGAN BARU PASKA

KONSTRUKSI/RENOVASI RS
a) melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi terhadap kualitas udara,
tingkat kebisingan.
b) Melakukan edukasi (pemasangan rambu-rambu atau gambar diarea renovasi)
kepada petugas, pengunjung, dan pasien..
c) Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi semua permukaan,
termasuk dinding, langit-langit, jendela dan system ventilasi beresiko tinggi.
d) Melakukan swab ruangan dan uji kualitas udara, khuusnya di area beresiko
tinggi sebelum ruangan digunakan.

25. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BAYI

a) Ruangan / Lingkungan
Lantai dipel dua kali sehari dengan menggunakan cairan sabun netral
Ruangan di bongkar satu kali dalam seminggu
AC dibersihkan setiap satu bulan sekali
Pemeriksaan air bersih dilakukan setiap 3 bulan sekali
Ruang bayi sehat harus terpisah dengan ruangan bayi sakit
Suhu dan kelembaban kamar bayi sehat : 21-24C & 45-60% sedangkan
untuk kamar bayi sakit : 22-24C & 35-60%
Kulkas obat dicek temperaturnya.
b) Peralatan
Tempat tidur, gantungan, timbangan, peralatan photo terapi, dibersihkan
setiap hari dengan kain lembab memakai detergen dan air bersih
Bak mandi : dibersihkan dengan detergen dan air bersih setiap hari
c) Persyaratan bekerja di kamar bayi
Petugas
Mencuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah tindakan/memberi
susu bayi, dari toilet, dll.
Perawat kamar bayi harus mengikuti program vaccinasi hepatitis &
varicella.
 Tidak boleh memelihara kuku atau memakai perhiasan saat bekerja.
Perawat yang merawat bayi sehat tidak boleh merawat bayi sakit.
Rambut harus diikat/dipotong pendek sehingga tidak mengenai muka
bayi saat member susu bayi.
Mengganti popok harus menggunakan sarung tangan
Ibu yang menyusui di kamar bayi
Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui bayi.
Membersihkan putting susu sebelum menyusui bayi.
Petugas yang menerima ASI yang dipompa dari Ibu/Keluarga, maka
pada botol harus tertutup, beri label, tanggal dan waktu pengambilan
ASI.
Bayi
Bayi yang sehat harus dipisahkan dari bayi yang sehat.
Pemberian vaccine Hepatitis B diberikan 24 jam setelah lahir
sedangkan bayi dengan riwayat ibu dengan Hepatitis diberikan
immunisasi pasif.
Bayi dengan berat badan normal dimandikan 1x sehari sebelum putus
tali pusat.
Perawatan tali pusat dengan menggunakan air bersih, dikeringkan dan
tidak ditutupi dengan kassa.
Bayi yang dirawat dengan blue light, matanya harus ditutup dan dibuka
saat diberi susu.
Setiap bayi mempunyai perlengkapan masing-masing dan disimpan
ditempat yang sudah disediakan.

26. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)DI KAMAR

BERSALIN
a) Pencegahan standar
Baju/gaun panjang dan sarung tangan harus digunakan pada semua
prosedur yang bersentuhan dengan darah atau cairan tubuh pasien,
termasuk juga kebersihan peralatan dan lingkungan, pemeriksaan plasenta.
Pelindung mata (goggles) dipakai pada setiap prosedur persalinan.
Semua benda tajam yang terkontaminasi oleh darah harus langsung
dibuang ke dalam sharp container yang telah tersedia.
 Semua linen yang terkena noda darah dimasukkan kedalam kantong
berwarna kuning.
Staff yang mempunyai lesi/luka terbuka pada tangan mereka harus
menutup luka tersebut dengan plester kedap air dan selalu menggunakan
sarung tangan saat mengangani persalinan.
Staff yang bekerja dikamar bersalin harus ikut dalam program vaccinasi
Hepatitis B.
Semua tissue dan sampah yang terkontaminasi dengan darah harus
dibuang kedalam kantong plastic kuning.
b) Persyaratan bekerja di kamar bersalin
Petugas kamar bersalin
Dokter ganti baju sebelum menolong persalinan.
Menggukana APD lengkap (sarung tangan, masker, goggle, apron,
topi)sebelum menolong persalinan.
Memakai alas kaki yang telah disediakan khusus untuk kamar bersalin.
Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang efektif.
Pasien
Pasien ganti baju sebelum ditolong persalinan
Keluarga yang masuk ke kamar bersalin dibatasi.
Pasien infeksi harus ditempatkan diruang tersendiri (isolasi)
Bayi
Perawat/bidan yang menerima bayi baru lahir menggunakan APD
lengkap.
Penghisap lendir bayi harus menggunakan yang sekali pakai.
Bayi lahir, tali pusat diikat dengan klem tali pusat steril dan diberi
alcohol 70%/povidone iodine 7.5% pada ujung tali pusat.
Bayi baru lahir dibersihkan, kemudian bayi dimandikan dengan air
hangat.
c) Lingkungan
Ruang bersalin
Pembersihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan setiap selesai
tindakan.
Pembersihan umum dilakukan seminggu sekali pada hari tidak ada
tindakan/persalinan.
 Semua tumpahan darah dan cairan tubuh harus dibersihka dengan
menggunakan desinfektan chlorine.
Temtapt tidur, meja pasien, lemari harus dibersihkan dengan
menggunakan deterjen netral setiap selesai digunakan.
Alat dan Linen
Instrument yang telah dipakai dicuci dengan air mengalir hanya untuk
mengilangkan noda darah (proses dekontaminasi) dan langsung
dikirim ke CSSD.
Kemasan steril tidak boleh robek, tobak boleh terbuka dan tidak kotor,
dan lihat tanggal kadaluarsa
Semua peralatan medic steril yang akan dipakasi dibatasi secukupnya
sesuai dengan keperluan saat itu.
Kain gorden harus diganti setiap 1 bulan sekali atau kalau perlu bial
terkena darah.
Linen pasien harus diganti segera setelah pasien selesai tindakan.
Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus dimasukkan ke
dalam kantong palstik warna kuning.
d) Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang ditularkan melalui
darah-Hepatitis B, C dan HIV.
Untuk meminimalkan resiko kelahiran bayi dengan kelaian darah karena
ibunya positif terkena virus yang ditularkan melalui darah, beberapa langkah
yang harus dilakukan :
Pertahankan selaput ketuban tetap utuh selama mungkin
Tali pusat diklem/ditutup sesegera mungkin untuk menghindari transfuse
janin maupun ibu yang tidak perlu.
Suntikan dan contoh darah bayi ditundah sampai darah yang berasah dari
ibu dibersihkan.
Dalam keadaan ibu positif menderita hepatitis B, maka dorongan untuk
imunisasi terhadap bayi sebaiknya aktif dilakukan.
Pada saat bayi dimandikan, harus dilakukan secara hati-hati sehingga
semua darah menempel bisa dibersihkan, semua peralatan yang digunakan
dibuang diplastik warna kuning atau dibersihkan sehingga semua yang
mengandung protein terangkat. Segera setelah prosedur ini selesai
 dilakukan, bayi bisa ditangani dengan normal, tidak perlu diambil tindakan
pengisolasian.
Lakukan imunisasi bayi baru lahir dengan ibu yang positif hepatitis B.
27. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR
BEDAH
a) Pencegahan dan pengendalian infeksi di Kamar Bedah berfokus pada pasien,
petugas, teknik pembedahan, lingkungan, dan peralatan
b) PPI di Kamar Bedah meliputi :
Kebersihan tangan
Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci tangan
menggunakan sabun antiseptic (chlorhexidine 4%) dan air mengalir, atau
handrub. Kebersihan tangan wajib diimplementasikan di kamar bedah oleh
setiap petugas kamar bedah sesuai dengan kebijakan kebersihan tangan di
RS Harapan Keluarga Mataram
Penerapan praktik kebersihan tangan oleh seluruh petugas kamar bedah
berpedoman pada lima saat kebersihan tangan wajib dilaksanakan
(standar WHO) dan enam langkah prosedur.
Kebersihan tangan surgical menggunakan chlorhexinde 4%, dengan
enam langkah prosedur dan mencuci sampai siku tangan.
Alat Pelindung Diri (APD)
Pakai sarung tangan sesuai ukuran dan jenis tindakan
Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
Pakai sarung tangan bila ada kemungkinan akan terkontaminasi darah,
cairan tubuh, secret, ekskret, bahan/benda terkontaminasi, mukosa,
kulit yang tidak utuh, atau kulit utuh yang potensial terkontaminasi.
Gantilah sarung tangan bila akan merawat pasien yang berbeda.
Masker bedah dipakai selama tindakan operasi dan diganti dengan
masker baru pada saat akan operasi berikutnya.
Kenakan apron sebelum akan memakai gaun steril
Kenakan gaun steril untuk tindakan operasi
Kenakan gaun bersih tidak steril untuk melindungi kulit dari
kontaminasi dan mencegah baju menjadi kotor, selama tindakan/
merawat pasien yang memungkinkan terjadinya percikan cairan tubuh
pasien.
Tutup kepala digunakan mulai pintu masuk kamar bedah, dan diganti
setiap kali selesai operasi.
 Gunakan alas kaki yang tertutup bagian depan, dan tidak bolong-
bolong.
c) Penanganan peralatan perawatan pasien
Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah alat-alat
dipergunakan dan dilakukan oleh petugas terlatih.
Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang digunakan pada penderita
TB yang dioperasi digunakan alat yang sekali pakai.
d) Pembersihan lingkungan
Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan pedoman RS
Tempat tidur/kursi, meja, permukaan meja operasi, permukaan meja
instrument dibersihkan setiap selesai dipakai pasien dengan menggunakan
chlorine 0.05% atau desinfektan yang lain sesuai kebijakan Rumah Sakit.
Penanganan limbah, sampah medis (infeksius) dalam kantong kuning
kemudian dibakar di incinerator, benda tajam masuk ke dalam box safety,
sampah umum/rumah tangga (non infesi) dibuang di TPA.
Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus dibersihkan sesuai
Standar Prosedur Operasional.
e) Pasien
Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi
Mandi pasien dengan asnitseptik malah dan pagi hari sebelum operasi
Cukur rambut dilakukan bila benar-benar diperlukan sebelum operasi
dengan menggunakan clipper buka razor.
Post operasi, meliputi penecgahan dan rawatan pasien sebelum, selama
pasien dan sesudah pasien operasi.
Penderita TB sewaktu dibawa masuk kamar operasi segera langsung
masuk kamar operasi tidak diperbolehkan menunggu dilingkungan kamar
operasi masker bedah harus dipakai pasien selama pasien dipindah ke
kamar operasi.
Pasien TB harus dipulihkan kesadarannya diruang kamar operasi/ruang
anastesi, tidak boleh diruangan pemulihan.
f) Petugas
Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas kamar bedah
Memberikan motivasi kepada petugas
Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin.
 Tidak berkuku panjang dan memakai kutek
Petugas yang sakit menular dilarang untuk bekerja di kamar bedah.

28. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI INTENSIVE

CARE UNIT (ICU)
a) Petunjuk Umum :
Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)
Kebersihan tangan yang sering merupakan salah satu cara yang paling
penting sebagai ukuran pengendalian infeksi di Rumah Sakit. Tangan
harus dicuci sebelum dan sesudah merawat pasien atau menangani
peralatan medis yang digunakan oleh pasien. Tangan juga harus dicuci
jika terkontaminasi dengan cairan tubuh pasien, sebelum melakukan
tindakan invansive, sebelum dan setelah melepas sarung tangan, sebeum
memulai kerja dan setelah tugas kerja selesai, setelah kontak dengan
likungan sekitar pasien.
Sarung Tangan
Untuk melindungi staff ICU, sarung tangan harus digunakan jika akan
kontak dengan cairan tubuh lainnya dan sarung tangan harus dilepas
setelah selesai melakukan perasat untuk meminimalkan terjadinya
kontaminasi silang, kemudian segera lakukan kebersihan tangan.
Konsultasi
Tim pencegahan dan pengendalian infeksi harus dapat dijadikan sebagai
narasumber dalam melakukan surveilans dan pengkajian pengendalian
infeksi di ICU. Disamping itu tim PPI juga harus menetapkan dan
melakukan monitoring terhadap prosedur strelisasi dan disinfeksi
terhadap peralatan yang digunakan di ICU, juga terhadap penanganan bila
terjadi luka tertusuk jarum.
b) Prosedur Invasive
Jika prosedur invansive digunakan sebagai piihan untuk menyelamatkan
jiwa pasien dan sangat bermanfaat dalam penanganan pasien, maka
prosedur pengendalian infeksi sebagaimana dijelaskan di atas dapat
diabaikan.
Prosedur invansive harus dilakukan dengan menerapkan teknik aseptic
harus diterapkan untuk semua prosedur invansive dan pengantian balutan
 perlu memakai sarung tangan steril. Dalam situasi emergency dimana
prosedur yang dilakukan tidak cukup baik dalam teknik aseptik, maka
seperti penggantian kateter urine, iv kateter yang mungkin dapat
terkontaminasi maka sebaiknya diganti setelah kondisi pasien stabil.
Kanulasi pembuluh darah
Bagian yang dipasang kanulasi merupakan tempat masuknya
mikroorganisme ke dalam jaringan subkutan dan sirkulasi darah yang
sangat potensial. Oleh karena itu staff yang akan melakukan pemasangan
kanulasi harus terlebih dahulu melakukan kebersihan tangan dan
memakai sarung tangan serta tindakan mendisinfeksi kulit sebelum
pemasangan kanulasi.
Kanulasi vena sentral
Pemasangan kanulasi vena sentral harus dilakukan dengan menerapkan
teknik aseptik termasuk memakai sarung tangan steril, melakukan
persiapan kulit yang ditusuk dengan antiseptik dan memasang doek steril
pada area yang telah di siapkan. Cari bagian yang mempunyai risiko yang
rendah seperti subclavikula, internal jugularis.
Penggantian kanulasi
Kanulasi intravena harus diganti secara regular (72 jam). Khusus bayi,
kanulasi umbilical kateter dipasang dengan teknik steril menggunakan jas
operasi, sarung tangan steril, masker dan doek steril. Penggantian posisi
kanulasi umbilical kateter dilakukan tidak melebihi 5 7 hari.
c) Peralatan
Tingkat sterilitas yang benar, desinfektan dan dekontaminasi harus dilakukan
pada semua peralatan yang akan digunakan. Setiap pasien harus mempunyai
peralatan sendiri-sendiri dan bisa dipakai ulang atau menggunakan alat yang
sekali pakai.
Item sekali pakai
Item yang sekali pakai seperti peralatan airway yang kontak langsung
dengan saluran pernapasan seperti ETT dan airway, canule suction
dimana dari manufakturnya telah diberi label sekali pakai, maka tidak
boleh dipakai ulang atau didaur ulang.
Item yang dapat dipakai ulang
 Item yang dapat yang dipakai ulang harus dilakukan dekontaminasi dan
disinfeksi yang benar sebelum digunakan kembali dan apabila prosedur
yang akan dilakukan melibatkan bagian tubuh yang steril, maka peralatan
tersebut harus dalam keadaan steril.
Circuit Ventilator
Untuk setiap pasien, breathing circuit, humidifier harus diganti setiap 5-7
hari atau dapat diganti jika kotor, circuit dapat dilindungi dengan posisi
filter yang benar, sedangkan bacterial filter dipakai satu pasien satu
bacterial filter.
d) Suplai
Area penyimpanan
Item yang bersih dan steril tidak boleh disimpan dalam area yang sama.
Lokasi atau ruangan terpisah harus digunakan untuk area bersih dan
kotor.
Item steril
Semua item yang telah steril harus disimpan di area yang bersih dan
kering. Jika bungkusan steril mengalami kerusakan atau bocor, maka
kemasan tersebut dinyatakan tidak steril lagi dan item di dalamnya tidak
boleh digunakan. Pengecekan item steril pada stok steril harus dilakukan
secara regular. Semua item steril harus dicek keutuhan kemasannya
sebelum digunakan (dibuka).
e) Pengelolaaan Linen
Linen kotor adalah merupakan sumber kontaminasi mikroorganisme yang
signifikan linen kotor saat penggantian linen (oleh karena itu penggantian
linen tidak boleh dilakukan dengan mengibaskan linen ke udara).
Linen disimpan di tempat yang bersih, kering dan tertutup untuk
mencegah kontaminasi kuman dari udara. Jika linen bersih tidak jadi
digunakan, maka tidak boleh disimpan di area penyimpanan stok linen
ruangan, tetapi harus dikembalikan ke laundry untuk dicuci ulang.
Tidak boleh meletakan linen kotor di lantai, di kursi atau di meja. Linen
kotor dimasukkan ke dalam kantong plastik trolly linen kotor yang telah
tersedia. Trolly linen yang digunakan untuk mengangkut linen kotor tidak
boleh digunakan untuk membawa linen bersih.
f) Obat-obatan
Obat-obatan harus disiapkan dengan menggunakan teknik tanpa sentuhan,
obat-obatan parenteral harus disiapkan secara aseptik menggunakan spuit
dan jarum steril. Cairan intravena dan cairan irigasi steril harus diberi
label tanggal, waktu dibuka dan dibuang setelah 24 jam (jika setelah
dibuka dan tidak digunakan lagi).
Antibiotika
Pemberian antibiotika pada pasien ICU yang tidak memperhatikan pola
sensitivitas kuman akan memberikan andil terjadinya KLB infeksi serius
dengan konsekuensi yang fatal. Adanya kebijakan penggunaan antibiotika
di rumah sakit akan lebih rasional dalam pemberiannya dan merupakan
keputusan yang dapat diterima secara hokum dibandingkan mereka yang
tidak mempunyai kebijakan tentang pemberian antibiotika yang benar.
Pemberian multi dose
Karena adanya potensi terjadi infeksi silang, maka penggunaan vial untuk
multi dose dan ampul untuk pasien lebih dari satu sangat tidak dianjurkan
diterapkan di Rumah Sakit Harapan Keluarga Mataram, oleh karena itu
isi vial atau ampul hanya digunakan oleh satu pasien saja dengan
alternative lainnya yaitu dengan memisahkan isi vial ke dalam beberapa
spuit steril, beri tanggal dan jam buka vial pada spuit dan disimpan dalam
lemari pendingin obat untuk selama 24 jam.
g) Faktor Pasien dan Petugas
Isolasi
Setiap pasien yang dicurigai atau dinyatakan mempunyai penyakit
menular, maka harus ditempatkan terpisah dari pasien lain (kamar
isolasi).
Hygiene
Pasien yang dirawat di ICU secara rutin harus dilakukan personal hygene
dengan baik. Dengan melakukan personal hygiene yang baik akan
mencegah terjadinya infeksi silang dan memberikan kesegaran dan
mengurangi stress bagi pasien.
Petugas
Semua staff yang bertugas di ICU harus memakai seragam yang bersih.
Staff ICU tidak diperbolehkan memakai perhiasan termasuk cincin kawin
 saat mereka tugas, hal ini karena potensial menyebarkan kuman atau
mengakibatkan kolonisasi kuman. Staff yang diketahui mengidap
penyakit menular baik melalui pembuluh darah maupun melalui udara
harus berobat dan melaporkan ke supervisor.
h) Pengendalian lalu lintas di ICU
Dalam kasus tertentu pengunjung harus dibatasi sesuai dengan
keperluannya, hal ini untuk memberikan keamanan dan kenyamanan bagi
pasien. Jika pasien dirawat di kamar isolasi ICU, maka pengunjung harus
diberi penjelasan untuk menerapkan kewaspadaan standar termasuk
penggunaan APD dan anak-anak dibawah umur tidak boleh masuk ke
dalam ICU, khusus untuk bayi pengunjung yang diperbolehkan hanya
orang tua.
Pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
mengunjungi pasien ICU.
Pengunjung tidak perlu memakai baju ganti saat pada saat mengunjungi
pasien di ICU.
i) Pengendalian Lingkungan
Penanganan sampah
Semua pembuangan sampah harus mengikuti tata cara penanganan
dan pembuangan sampah harus sesuai dengan kategori sampah (klinis
dan non klinis)
Jarum bekas dan benda tajam lainnya harus dibuang ke dalam tempat
yang telah disediakan (sharp container).
Bekas balutan yang terkontaminasi oleh darah dan cairan tubuh harus
di buang ke dalam kantong sampah warna kuning.
Suhu dan kelembaban udara
Pengecekan suhu dan kelembaban udara harus dilakukan setiap hari.
House Keeping
Pembersihan harian: lantai harus dibersihkan setiap hari dengan
menggunakan kain pel dan desinfektan, dilakukan 2x sehari atau
sewaktu-waktu.
Pembongkaran: dilakukan 1 bulan sekali atau melihat jumlah pasien.
29. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI POLI KLINIK
GIGI
a) Jalur utama penyebaran mikroorganisme pada praktek dokter gigi adalah
melalui :
Kontak langsung dengan luka infeksi atau saliva dan darah yang terinfeksi
Kontak tidak langsung dari alat-alat yang terkontaminasi
Percikan darah, saliva atau sekresi nasofaring langsung pada kulit yang
terluka maupun utuh atau mukosa
Aerosol atau penyebaran mikororganisme melalui udara.
b) Semua pasien yang dating harus dianggap carrier dari mikroorganisme
pathogen
Evaluasi pasien : mengetahui riwayat kesehatan yang lengkap
Perlindungan diri :
Hindari memegang sesuatu yang tidak dibutuhkan pada waktu merawat
pasien, hindari kontak dengan mata, hidung, mulut dan rambut serta
hindari memegang luka atau abrasi.
Tutupi luka atau lecet-lecet pada jari dengan pleser kedap air.
Melakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah merawat pasien
dengan chlorhexidine 2%.
Dokter gigi memakai baju praktek yang bersih dan berlengan pendek.
Dokter gigi dan perawat gigi harung menggunakan :
Sarung tangan : sarung tangan lateks bersih digunakan pada saat
memeriksa pasien tanpa kemungkinan terjadinya perdarahan, sarung
tangan steril digunakan pada saat melakukan tindakan bedah, sarung
tangan rumah tangga digunakan pada saat membersihkan
alat/permukaan kerja atau bila menggunaka bahan kimia.
Kacamata pelindung : melindungi mata dari spaltter dan debris yang
diakibatkan oleh high speed handpiece, pembersihan karang gigi.
Masker : mencegah terhirupnya aerosol yang dapat menginfeksi
saluran pernapasan atas maupun bawah.
c) Sterilisasi instrument :
Sebelum disterilkan alat-alat harus dibersihkan terlebih dahulu dari debris
organic, darah dan saliva.
Setelah dibersihkan, instrument harus dibungkus untuk sterilisasi
 Proses sterilisasi dilakukan di CSSD
Instrument harus tetap steril hingga saat dipakai, pembungkus instrument
hanya boleh dibuka segera sebelum digunakan, apabila dalam waktu 1
bulan tidak digunakan harus disterilkan ulang
d) Menutupi pegangan lampu, tombol-tombol pada unit gigi, baki instrument,
ujung alat three way syringe, saliva injector, ujung alat tambalan sinar,
sandaran kepala dengan plastic, alumunium foil sekali pakai untuk tiap pasien.
e) Pembuangan barang-barang bekas pakai seperti sarung tangan, masker,
penutup permukaan yang terkontaminasi darah atau cairan tubuh ke dalam
tempat sampah infeksius sedangkan benda tajam seperti jarum atau pisau
scalpel dimasukkan kedalam tempat sampah benda tajam.
f) Berkumur antiseptic sebelum tindakan ke dokter gigi, efektif mereduksi
jumlah oral mikororganisme rongga mulut.

30. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)

a) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal (antar unit) maupun
eksternal (dengan Rumah Sakit lain yang sejenis atau dengan praktik
terbaik/bukti ilmiah yang diakui)
b) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim Pencegahan Pengendalian
Infeksi setiap bulan (benchmarking internal) dan setahun sekali
(benchmarking eksternal).
c) Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking eksternal adalah rumah
sakit local/nasional yang setara maupun organisasi kesehatan internasional
yang terbukti memiliki praktek terbaik secara ilmiah.
d) Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan kepada Direksi
secara tertulis dalam bentuk laporan bulanan PPI (benchmarking internal) dan
laporan surveilans tahunan (benchmarking eksternal).
e) Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun eksternal
dikoordinasikan rapat tim pokja PPI setiap 3 bulan sekali.

31. RISK MANAGEMEN PPI

a) Setiap gugus tugas melakukan pengkajian risk PPI di masing-masing ruangan
b) Pengkajian didasarkan pada management risk.
c) Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN bersama komite PPI.
 d) Surveilans di Rumah Sakit Harapan Keluarga menggunakan formulir A,
formulir B, Formulir C (harian) dan formulir D (bulanan)
e) Cara pengisian formulir surveilans :
Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN
setiap hari
2. Setiap tindakan/hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada im PPI setelah
ditandatangani oleh koordinator ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap
bulan
Formulir C (harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu
yang bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D
(bulanan)
Formulir D (bulanan)
1. Formulir D (bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan
sebagai denominator.
f) Komite PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan program kerja PPIRS RS
Harapan Keluarga Mataram.
g) Risk PPI juga terkait kejadian KLB.

Mataram, 11 Agustus 2016

Ketua Komite PPI

RSPR
( )