DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

04
RUMAH SAKIT TK III SLAMET RIYADI SURAKARTA

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien :____________________________________________________
Nama Perusahaan :____________________________________________________
Nomor Peserta :____________________________________________________
Nomor RM :____________________________________________________

Menerangkan bahwa :
Nama Pasien :____________________________________________________
Nomor Peserta :____________________________________________________
Nomor RM :____________________________________________________
Dirawat di ruang :____________________________________________________
HAK KAMAR PERAWATAN Yang Dijamin INACBGs : Rp._____________________________
HAK KAMAR PERAWATAN Yang diambil INACBGs : Rp._____________________________
Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Anak / Sendiri

Setelah kami mendapatkan informasi dan penjelasan dari pihak Rumah Sakit mengenai
Hak persyaratan sebagai peserta JKN dan penjelasan petugas rumah sakit yang merawat terkait
penyakit yang diderita dan sepenuhnya, kami mengerti serta memahami informasi dan penjelasan
yang dimaksud maka dengan ini kami menyatakan bersedia untuk membayar selisih biaya
perawatan dan pengobatan penyakit selama dirawat di RS Tk III Slamet Riyadi Surakarta,
apabila sudah menghendaki kelas diatas Haknya maka tidak diperkenankan untuk turun kelas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan diatas.

Surakarta,..................................., 20.....
Petugas Rumah Sakit, Yang Membuat Pernyataan

(............................................) (..........................................)
Nama Jelas&Tanda Tangan Nama Jelas&Tanda Tangan