SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA/BANTUAN FINANSIAL LAIN

____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa : Rezki Yeti Yusra

2. Tempat/Tgl lahir : Kurai Taji, 22 Juli 1991
3. Alamat rumah : Jln. Paseban Timur Gang 10 No 11B, RT.016/RW.03
Salemba Tengah, Jakarta Pusat
4. Nomor Pokok Mahasiswa (NIM) : 1506692996
4. Mahasiswa tahun akademik :2015/2016
5. Fakultas : Fakultas Kedokteran
6. Jurusan/Program Studi : Magister Pendidikan Kedokteran
7. Jenjang Program : S.2
8. Semester : II

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2015/2016 tidak sedang menerima
beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu dan saya juga tidak menerima bantuan finansial
dari pihak lain. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa/bantuan finansial
lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak
yang berwenang.

Jakarta, 16 Februari 2016

Yang membuat pernyataan,

Rezki Yeti Yusra