PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN SUNGAI TABUK

DESA ABUMBUN JAYA
Alamat : Jalur 03 RT. 01 Desa Abumbun Jaya Kec.Sungai Tabuk,Kab.Banjar
Email: abumbunjaya01@gmail.com Kode Pos. 70653

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

NOMOR : 141/SKD/AJ-ST/VI/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Abumbun Jaya, Kecamatan
Sungai Tabuk, Kabupaten Banjar, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HASAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Batola, 26-02-1981
NIK : 6303052602810003
Agama : Islam
Alamat : Jalan Jalur 8 RT 02,Des.Abumbun JayaKec.Sungai
Tabuk, Kab.Banjar

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar Warga
Desa Abumbun Jaya dan Tidak Pernah Dipidana.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Abumbun Jaya
Pada Tanggal : 15 06 2017
Pambakal Abumbun Jaya

JAMHURI.S.AP