JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN2017
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi P2 Kesling Promkes KIA Gizi P2 Kesling KIA Promkes Gizi

UKP Pendaftaran Poli UGD Poli Gigi Laborato Rawat Obat Laborato
umum rium Inap rium

Admin Perencanaan Keuangan SDM Sarpras Dokume

ntasi

Tim Audit Tim 1 (sebutkan Dst

nama)
Tim 2 (sebutkan
nama)
 CONTOH
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
TAHUN.................

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai
dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
 - Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM,
perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi P2 Kesling Promkes KIA Gizi P2 Kesling KIA Promkes Gizi

UKP Pendaftaran Poli UGD Poli Gigi Laborato Rawat Obat Ruang Pendaft Apotek Poli UGD
umum rium Inap Bersal aran Umum
in

Admin Perencanaan Keuangan SDM Sarpras Dokume

ntasi

Tim Audit Tim 1 Dst

(RESKIAWATI
, SKM)
Tim 2 (RISMA
HANRIATI,
SKM)
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
UKM : KIA Untuk menilai Kegiatan Reskiawaty, SOP Wawancara, periksa Check list, Panduan 5-8 Oktober 2-6 April Tempat
kegiatan pemeriksaan SKM Pemeriksaan Ibu dokumen wawancara 2017 2018 Pelaksanaan
pelaksanaan ibu hamil dari Hamil perencanaan, periksa Puskesmas
kegiatan kegiatan KIA rekam kegiatan
pemeriksaan
ibu hamil dari
program KIA
UKP : Apotek Untuk menilai Proses Risma Standar Wawancara dan Check list indikator dan 5-8 Oktober 2-6 April Tempat
kegiatan pelayanan di Hanriati, SKM akreditasi Bab observasi di Apotek target kinerja 2017 2018 Pelaksanaan
pelayanan di Apotek 8.2 Puskesmas
Apotik
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program UKM : KIA UKP : Apotik

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan Bab 4 dan Bab 8

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum 1. Kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya Wawancara
sesuai dengan target penyuluhan Periksa dokumen
yang direncanakan 2. Kurangnya jumlah peserta yang hadir pada saat Observasi Apotek
penyuluhan
3. SOP pelayanan obat di apotik belum tersedia
4. Tidak tersedianya tenaga farmasi
5. Tenaga pembantu farmasi belum mendapatkan SK dan
pelatihan sehubungan dengan tugas kefarmasian

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Tidak tercapainya target peserta penyuluhan yang telah ditetapkan
2. Kurangnya komunikasi penyampaian pentingnya penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan puskesmas ke perangkat
desa/kader/masyarakat
3. Kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya mengikuti kegiatan penyuluhan ini
4. Tidak tersedianya SOP pelayanan di apotek
5. Tidak tersedianya tenaga farmasi
6. Tenaga pembantu farmasi belum mendapatkan SK dan pelatihan sehubungan dengan tugas kefarmasian
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
1. Memperbaiki komunikasi pentingnya penyuluhan terhadap perangkat desa dan masyarakat
2. Melaksanakan kegiatan penyuluhan sesuai dengan waktu yang sudah ditetapkan
3. Penetapan SOP pelayanan di apotek
4. Meminta tenaga farmasi yang kompeten di bidangnya
5. Memberikan SK kepada tenaga pembantu farmasi

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
1. Membangun komunikasi yang baik dengan perangkat desa dan masyarakat
2. Sosialisasi kesadaran kepada masyarakat akan pentingnya penyuluhan kesehatan
3. Pembuatan sop di apotek
4. Menyediakan tenaga farmasi yang kompeten di bidangnya
5. Memberikan pelatihan kefarmasian kepada tenaga pembantu farmasi

Unit kerja: Auditor Audit

Puskesmas Sawa
Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :