Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

PRESENTASI
IKTERUS ET CAUSA SUSPEK SIROSIS HEPATIS

Disusun oleh :
dr.Gilang Liesmelati Kripsamaya

Pembimbing : dr.Halomoan Budi Susanto, SpPD


Pendamping : dr.Dewi Imelda

ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD PURI HUSADA
TEMBILAHAN-INDRAGIRI HILIR
IKTERUS ET CAUSA SUSPEK SIROSIS HEPATIS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Tembilahan
Masuk RS : 29 Maret 2013
No RM : 019780
Ruang : Perawatan Penyakit Dalam

II. KELUHAN UTAMA (KU)


Badan dan mata kuning

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)


Pasien merasa badannya menguning sejak 2 minggu SMRS. Selain badan,
pasien juga merasakan kedua matanya berubah warna menjadi kekuningan.
Pasien juga mengatakan air kencingnya pekat dan berwarna kecoklatan seperti
air teh. Pasien menyadari buang air besar berwarna kehitaman setelah 3 hari
pasien MRS, sebelumnya pasien tidak memperhatikannya. BAB pasien
selama 1 bulan terakhir ini diakui kurang lancar, hanya seminggu sekali.
Pasien juga mengalami demam bersamaan munculnya kuning dibadan,
demam tidak terlalu tinggi dan terus menerus, tidak menggigil, diberi obat
penurun panas, demamnya sempat turun, kemudian timbul demam lagi. Tidak
ada mual ataupun muntah berdarah. Pasien juga mengeluhkan perutnya nyeri
di sebelah ulu hati dan kanan atas kurang lebih sejak 4 bulan SMRS sampai
sekarang, tidak menjalar, kambuh2an, sudah sering diperiksakan ke mantri
dan dibawa ke tukang urut tapi tidak ada perbaikan. Perut dan kaki pasien
tidak membesar. Nafsu makan pasien juga menurun dalam beberapa hari
terakhir SMRS sehingga makan dan minum pasien sedikit. Pasien mengaku
bahwa dia seorang perokok berat, 2 bungkus bisa dihabiskannya dalam sehari.
Selain itu pasien juga mempunyai riwayat penggunaan alkohol saat jaman
mudanya, hampir setiap pagi sebelum berangkat kerja konsumsi 1 botol
alkohol selama 7tahun. Pasien tidak konsumsi jamu2an ataupun obat2an
secara rutin. Pasien tinggal di perkampungan yang padat, rumahnya dekat
sungai. Sejak muda sampai sekarang pasien mengaku baru sekali ini sakit
sampai seperti ini dan harus dirawat di rumah sakit, sebelumnya pasien tidak
pernah sakit berat, hanya flu batuk biasa. Pasien tidak habis bepergian jauh.
Tetangga maupun keluarga pasien tidak ada yang sakit serupa, maupun sakit
karena gigitan nyamuk (malaria, demam berdarah).

IV. ANAMNESIS SISTEM


Sistem Cerebrospinal : Sedikit lemas (+), demam (-), pusing (-),
penurunan kesadaran (-)
Sistem Respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)
Sistem Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-), keringat
dingin (-)
Sistem Digesti : Nyeri perut (+) ulu hati dan kanan atas, mual
(-), muntah (-), nafsu makan turun (+), BAB (-
), BAB hitam kopi 1x, BAB keras
Sistem Urogenital : BAK warna the (+), BAK nyeri (-)
Sistem Integumentum : Akral dingin (-), udem (-)
Sistem Musculoskeletal : Badan pegel-pegel (-), nyeri pinggang (+),
nyeri sendi (-), nyeri otot (-), leher pegel-
pegel (-)
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)
- Riwayat operasi (-)
- Riwayat sakit kuning (-)
- Riwayat transfuse darah (-)
- Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
- Riwayat konsumsi jamu (-)
- Riwayat maag kronis (-)

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)


- Riwayat sakit kuning (-)
- Riwayat demam berdarah (-)
- Riwayat malaria (-)
- Riwayat keganasan (-)

VII. KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN


- Pasien tinggal di perkampungan dekat sungai
- Pasien kadang mandi di sungai
- Pasien tidak habis bepergian jauh
- Pasien seorang perokok berat, 2 bungkus perhari
- Waktu masih muda konsumsi alcohol (+)

VIII. PEMERIKSAAN FISIK


Kesan Umum
KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/m, regular
Suhu : 36,8 C
Pernapasan : 20 x/m

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Mesosefal
Rambut : Warna hitam
2. Pemeriksaan mata
Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjunctiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (+/+)
3. Pemeriksaan telinga : Nyeri tekan (-/-), gangguan
pendengaran (-)
4. Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-
/-), discharge (-/-)
5. Pemeriksaan mulut tenggorokan : Bibir sianosis (-),
mukosa mulut ikterik (+), tonsil membesar (-), hiperemis (-), gusi
berdarah (-), lidah kotor (-)
6. Pemeriksaan Leher
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar limfonodi : Tidak membesar, nyeri (-)
JVP : normal
7. Pemeriksaan Dada : Normochest, simetris, ketinggalan
gerak (-), tampak ikterus (+)
8. Paru
Pemeriksaan paru bagian depan
Inspeksi : Tidak tampak luka atau bekas operasi, spider navy (-),
Retraksi dada (-), ictus cordis tak tampak
Palpasi : Vokal fremitus simetris, gerakan paru simetris, ictus cordis
kuat angkat.
Perkusi : Sonor, batas paru hepar normal
Auskultasi : Vesikuler (+/+)
Pemeriksaan paru bagian belakang
Inspeksi : Tidak ada massa abnormal, luka dan bekas operasi.
Palpasi : Vokal fremitus simetris, gerakan paru simetris.
Perkusi : Pengembangan paru 2 jari.
Auskultasi : Vesikuler (+/+)
9. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5, kuat angkat
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 - S2 reguler, Bising (-)
10. Abdomen
Inspeksi : Tak tampak massa abnormal, perut membesar (-), vena
kolateral (-), medusa caput (-), tampak ikterus (+)
Auskultasi : Peristaltik 12x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran epigastrik dan hipokondri kanan,
murphy sign (-), ludwig sign (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi : Tympani, asites (-)
11. Kulit : ikterik (+), bekas koreng (+), petekhie (-)
12. Genitalia : Tidak diperiksa
13. Ekstremitas : Palmar eritem (-), edema (-/-), kelemahan anggota
gerak (-/-) , telapak tangan dan kaki ikterik (+)
IX. DAFTAR MASALAH
1. Jaundice
2. Melena / PSMBA
3. BAK teh
4. Nyeri perut epigastrium dan hipokondri kanan
5. Anemia

X. DIAGNOSIS BANDING
DD Jaundice :
- Hepatitis Kronis
- Kolestasis
- Sirosis Hepatis
- Kolangitis
DD PSMBA :
- Varises Esophagus
- Ulkus Gaster
- Ulkus Duodenum
DD Anemia :
- Anemia Hemolitik
- Anemia Penyakit Kronik
- Anemia Defisiensi Fe
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DILAKUKAN dan FOLLOW
UP PASIEN
Pemeriksaan Penunjang 29 Maret 2013
Parameter Hasil

Hemoglobin 4,8

Leukosit 9100
Hematokrit 15
Golongan darah AB

Trombosit 289.000
Bilirubin total 5,9
SGOT 43

SGPT 58

Follow Up 30 Maret 2013


S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh (+), BAB (-)
O:
TD : 130/80
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
A : anemia, obs. Jaundice
P : inf aminofusin hepar : RL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj vit K/8jam, inj asam tranexamat/8jam, curcuma 3x1tab.
USG.
Pemeriksaan Penunjang 30 Maret 2013
Parameter Hasil

Hb 5,4

Parameter Hasil

Ureum 37,3

Kreatinin 1,1

Gula darah 126


sewaktu
Bilirubin total 5,9

Bilirubin direk 3,7

Bilirubin indirek 2,2

SGOT 40

SGPT 48

Follow Up 31 Maret 2013


S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh (+), BAB (-)
O:
TD : 110/70
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
A : anemia, obs. Jaundice
P : inf aminofusin hepar : RL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj vit K/8jam, inj asam tranexamat/8jam, curcuma 3x1tab.

Follow Up 1 April 2013


S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh (+), BAB keras &
hitam (+)
O:
TD : 110/70
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
A : anemia ec melena susp SH, obs. Jaundice susp. SH
P : inf aminofusin hepar : RL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj vit K/24jam (IM), inj asam tranexamat/8jam, curcuma
3x1tab. Cek urine (pagi), USG.

Pemeriksaan Penunjang 2 April 2013


Parameter Urin Hasil

Warna Kuning tua

Kejernihan Jernih

BJ 1.020

Ph 6,5

Protein -
Bilirubin -

Eritrosit 0-1

Leukosit 1-4

Epitel 2-5

Kristal Ca oksalat (+)

Tanda hipertensi portal dg pelebaran vena porta


Hepatomegali
Splenomegali
Hidronefrosis dextra
Sludge vesika felea
Follow Up 2 April 2013
S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (++), BAK teh (+), BAB (-)
O:
TD : 140/90
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
A : SH
P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam, inj ketorolac K/P, propanolol
10mg 1x1, curcuma 3x1tab, cek HbSAg.

Pemeriksaan Penunjang 3 April 2013

Parameter Hasil

HbSAg -

Follow Up 3 April 2013


S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh (+), BAB (-)
O:
TD : 110/80
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
A : SH
P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam, inj ketorolac K/P, propanolol
10mg 1x1, curcuma 3x1tab

Follow Up 4 April 2013


S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh (+), BAB cair warna
hitam (+) >10 kali
O:
TD : 110/70
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
A : SH
P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam, inj ketorolac/8jam, propanolol
10mg 1x1, diaform, curcuma 3x1tab, transfusi 1 kolf

Pemeriksaan Penunjang 5 April 2013

Parameter Hasil

Hemoglobin 5,4

Follow Up 5 April 2013


S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh (+), BAB cair warna
hitam (+) >10 kali
O:
TD : 120/80
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
A : SH
P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam, propanolol 10mg 1x1, diaform,
curcuma 3x1tab

Follow Up 6 April 2013


S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh (+), BAB cair warna
hitam (+) 1 kali
O:
TD : 120/60
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
A : SH
P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam, propanolol 10mg 1x1, diatab (bila
mencret), curcuma 3x1tab
XII. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja pada pasien ini adalah Sirosis hepatis stadium
decompensasi + PSMBA ec varises oesophagus.
Sirosis hepatis ditegakkan berdasarkan hasil dari pemeriksaan USG
yang dilakukan pada tanggal 2 April 2013, dimana pada hasil USG tersebut
tampak gambaran adanya pelebaran vena porta yang menunjukkan tanda
hipertensi portal, dimana pada pasien sirosis hepatis karena adanya
peningkatan resistensi pada heparnya sehingga terjadi hipertensi porta, yang
lama kelamaan terjadi pelebaran vena porta. Stadium sirosis hepatis nya
adalah decompensasi karena tubuh sudah tidak bisa mengkompensasi
perubahan yang terjadi sehingga timbul gejala-gejala sirosis, seperti ikterik
dan melena.
PSMBA ec varises esophagus ditegakkan karena dugaan komplikasi
dari hipertensi portal sehingga terjadi varises esophagus, dimana rupture
varises ini akan menyebabkan perdarahan pada saluran makanan bagian atas,
yang ditandai dengan muntah darah ataupun berak darah / melena.
Pada pasien ini juga terdapat anemia dengan Hb terakhir 5,4 gr%
kemungkinan hal ini terjadi karena adanya proses perdarahan saluran
makanan bagian atas, pada pasien ini ditandai dengan adanya BAB hitam
seperti kopi.

XIII. TERAPI
- Inf Nacl : Aminofusin hepar 20tpm, cairan infuse ini bertujuan untuk
pemenuhan kebutuhan cairan pasien dengan tidak membebani kerja hati.
- Inj cefotaxim / 12jam, merupakan antibiotic yang paling aman pada pasien
dengan gangguan pada heparnya.
- Inj asam traneksamat / 8jam, membantu perbaikan perdarahan yang
terjadi.
- Inj vit K / 24jam IM, untuk membantu proses pembekuan darah, sehingga
diperoleh efek minimalisir terjadinya perdarahan
- Inj ranitidin / 12jam, untuk mengurangi keluhan mual, muntah, perasaan
tidak enak di bagian perut pada pasien.
- Inj ketorolac k/p, diberikan saat pasien merasa kesakitan.
- Propanolol 2x1, membantu untuk menangani hipertensi portal.
- Curcuma tab 3x1, suplemen vitamin yang digunakan untuk membantu
kebutuhan nutrisi pasien.

XIV. USULAN PEMERIKSAAN


- Endoskopi : untuk mencari tahu penyebab PSMBA.
- Biopsy hati : untuk melihat struktur hati, selain itu biopsy hati merupakan
gold standar untuk sirosis hepatis sehingga perlu dilakukan.