INFORMED CONSENT PELAYANAN ANC

NAMA FKTP : Puskesmas DPP/ Klinik/ Klinik TNI/ Klinik POLRI

NAMA DOKTER :.

PEMBERI PELAYANAN : Dokter/ Bidan :

ALAMAT :

TELEPON :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

Adalah bertindak sebagai diri saya/ Orang Tua/ Suami/ Keluarga dari Pasien :

NO KARTU :

UMUR :

ALAMAT :

TELEPON :

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (Pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada
satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 kali pada trimester
pertama kehamilan, 1 kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 kali pada trimester ketiga
kehamilan).
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (Pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat
lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan seperlunya

Bidan Pelaksana Yang membuat pernyataan

( .) ( .)